6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (52)

1, 2009	Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

замедление транзита каловых масс по толстой				Принято выделять 3 стадии запоров по степе-
кишке (снижение пропульсивной активности –				ни компенсации.
кологенные запоры) и нарушение пассажа кало-				1. Компенсированная стадия:
вых масс по ректосигмоидному отделу (прокто-				• запоры по 2–3 дня,
генные запоры) → задержка и уплотнение стула				• сохранены позывы на дефекацию,
→ болезненность дефекаций → рефлекторная				• отсутствуют боли в животе и вздутие живота,
задержка стула → снижение рецепторной чувстви-				• запоры корригируются диетой;
тельности, расширение дистальных отделов тол-				2. Субкомпенсированная стадия:
стой кишки (или тотальное расширение кишки),				• запоры по 3–7 дней,
дисбиоз толстой кишки → каломазание. В свою				• дефекация после слабительных,
очередь, снижение рецепторной чувствительности				• могут быть боли в животе и вздутие живота;
может приводить к нарушению пассажа каловых				3. Декомпенсированная стадия:
масс по толстой кишке, что замыкает «порочный				• запоры свыше 7 дней,
круг» [4, 5].				• отсутствуют позывы на дефекацию,
Классификация. Общепринятой классифика-				• боли в животе и вздутие живота,
ции запоров у детей в нашей стране нет. Во мно-				• каловая интоксикация,
гих литературных источниках цитируется клас-				• запоры устраняются только после сифонной
сификация запоров И.Л. Кущ [3]. Несмотря на				клизмы.
почтенный «возраст», она логична и достаточно				Пример диагноза в соответствии с приведен-
проста для понимания.				ными выше классификациями: функциональное
Классификация запоров (Кущ Н.Л., 1976)				нарушение толстой кишки (запоры), компенсиро-
1. Алиментарные запоры:				ванная стадия (код К 59.0).
• вследствие погрешности в диете,				Функциональные запоры составляют 95% в
• медикаментозные;				структуре констипационного синдрома у детей.
2. Запоры функционального происхождения:				В их основе лежат расстройства моторной, всасы-
• дискинезии с	преобладанием атонии или			вательной, секреторной и экскреторной функций
спазма,				толс ой к шки без выраженных структурных
• психогенные,				изменен й стенки кишечника.
• условнорефлекторные,				Среди причин функциональных запоров выде-
• при пилороспазме,			-	ляют ледующие.
• эндокринные (гипофиз, надпочечники, щито-				1. Алиментарные:
видная и паращитовидные железы);				• количественный недокорм (отсутствует реф-
3. Запоры органического происхожденияВести: лекторный позыв на дефекацию),
• болезнь Гиршпрунга,		М		• недостаток в рационе пищевых волокон,
• долихосигма,				• избыточное употребление жиров,
• мегадолихосигма,				• избыточное употребление белка (мяса, яиц),
• первичные мегаректум,				• употребление большого количества протер-
• свищевые формы атрезии прямой кишки,				тых блюд,
• врожденное сужение анального отверстия,				• недостаточное употребление жидкости или ее
• трещины заднего прохода,				избыточные потери,
• хроническое воспаление в толстой кишке,				• торопливая еда, нарушения режима пита-
• врожденный пилоростеноз.				ния;
В 2000 г. предложен рабочий вариант класси-				2. Психофизиологические:
фикации запоров у детей под редакцией профес-				• подавление позыва на дефекацию,
сора А.И. Хавкина [6].				• «боязнь горшка»,
Классификация запоров у детей (Хавкин А.И.,				• невроз (социальная дезадаптация, личност-
2000)				ные особенности);
По течению: острые и хронические.				3. Рефлекторные (при заболеваниях других
По механизму развития: кологенные и прок-				органов).
тогенные.				Помимо этого, важная роль в генезе запоров
По стадии течения: де-, суб- и компенсиро-				принадлежит ряду других факторов.
ванные.				1. Нарушения нервной регуляции на разных
По этиологическим и патогенетическим при-				уровнях:
знакам: алиментарные, неврогенные, инфекцион-				• функциональная незрелость (до 1,5 лет) и
ные, воспалительные, психогенные, гиподинами-				малое количество ганглиев интрамуральных нерв-
ческие, механические, токсические, эндокринные,				ных сплетений или их повреждение,
медикаментозные, вследствие аномалии развития				• функциональные расстройства центральных
толстой кишки, вследствие нарушений водно-				механизмов регуляции дефекации у детей раннего
электролитного обмена.				возраста при перинатальных поражениях ЦНС,

61

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

1, 2009

• дисфункция гипоталамической		области	и	• затруднения при > ¼ дефекаций;
вегетативных спинальных ганглиев в структуре				• вздутие живота или твердый кал при > ¼
психовегетативного синдрома (перинатального,				дефекаций;
посттравматического,	постинфекционного или			• чувство незавершенной эвакуации при > ¼
наследственного генеза),				дефекаций;
• нарушения спинальной иннервации (напри-				• чувство аноректальной обструкции при > ¼
мер, спондиломиелодисплазия);				дефекаций;
2. Перенесенные кишечные инфекции (напри-				• мануальная помощь при осуществлении > ¼
мер, стафилококковый энтероколит до 1 года,				дефекаций;
дизентерия, сальмонеллез и др.), аскаридоз, при-				• менее 3 дефекаций в неделю.
водящий к нарушению формирования и дистро-				Достаточно беглого взгляда на эти «критерии»,
фическим изменениям интрамуральных ганглиев;				чтобы понять, что применение их в педиатрии,
3. Пищевая аллергия.				мягко говоря, затруднено. Попробуйте выявить
В основе патогенеза функциональных запоров				хотя бы часть этих признаков у ребенка, скажем,
лежат расстройства моторной функции толстой				6–8 лет, и вы столкнетесь с серьезными пробле-
кишки, возникающие вследствие дискоординации				мами. К сожалению, Римские критерии, задуман-
ее тонических и пропульсивных сокращений,				ные как некая система для понимания сути самых
нарушения тонуса мускулатуры кишки, а также				разных функциональных нарушений пищевари-
изменения возбудимости вегетативной нервной				тельной системы, далеко не всегда «работают» в
системы.				педиатрии.
Забегая немного вперед, скажем, что наиболее				Клинически обосновано различать гипертони-
сложно лечить запоры, вызванные психофизио-				ческие (спастические) и гипотонические функ-
логическими причинами. Всем известен фено-				циональные запоры.
мен, когда после болезненной дефекации малень-				Гипертонические запоры развиваются в
кий ребенок начинает бояться горшка, подавляя				результате: инфекционных заболеваний или пси-
позыв. Это часто бывает на фоне, например,				хогенных перегрузок, при неврозах, рефлектор-
сформировавшейся трещины в области анально-				ных вл ян ях со стороны других органов, при
го сфинктера. Родители не сразу реагируют на				патолог ческ х состояниях, препятствующих рас-
новую ситуацию, что уменьшает шансы на эфф кт				лаблению сфинктеров заднего прохода, употреб-
обычной медикаментозной терапии. Нередко			в	л нии пищи, богатой целлюлозой.
		-		Гипотонические запоры развиваются на фоне
подобных случаях приходится прибегать к помо-
щи невролога или психотерапевта.				следующих заболеваний: рахит, гипотрофия,
Согласно МКБ-10, различают следующиеВестиэндокринная патология (гипотиреоз), миатониче-
варианты функционального запора.				ский синдром, а также на фоне малоподвижного
Синдром раздраженного кишечникаМ(К 58):				образа жизни.
• синдром раздраженного кишечника с преоб-				Относительно недавно в практику педиатров
ладанием запоров (К 58.9);				вошел новый термин: синдром раздраженного
Другие функциональные кишечные нарушения				кишечника (irritable bowel syndrome) – СРК.
(К 59):				Получив своеобразный карт-бланш от МКБ-10,
• запор (К 59.0),				часть наших коллег стала ставить этот диагноз
• функциональное	нарушение	кишечника		излишне широко, часто независимо от возрас-
неуточненное (К 59.9).				та больного. Чтобы развеять иллюзии на этот
Согласно Римским критериям III (2006), в				счет, приводим классическое определение СРК:
соответствующей рубрике (литеры G и H) раз-				«Многофакторное заболевание, в основе кото-
личают:				рого лежит нарушение взаимодействия в сис-
G. Функциональные расстройства у новорож-				теме «головной мозг – кишка», приводящее к
денных и детей раннего возраста (0–3 года):				нарушению нервной и гуморальной регуляции
• G4. Младенческая колика,				двигательной функции кишечника и развитию
• G5. Функциональная диарея,				висцеральной гиперчувствительности рецепторов
• G6. Младенческая дисхезия,				толстой кишки к растяжению. В развитии СРК
• G7. Функциональный запор;				большое значение имеют характер высшей нерв-
Н. Функциональные расстройства у детей и				ной деятельности и тип личности больного».
подростков (4–18 лет):				Само определение дает понять, что этот диаг-
• H2b. Синдром раздраженной кишки,				ноз не для детей раннего возраста и даже не для
• H3а. Функциональный запор.				младших школьников. Он может применяться в
Критерии функционального запора включают				основном у детей старшего возраста и подрост-
два или более из перечисленных ниже симптомов,				ков при соответствующей клинической картине.
проявляющихся в течение 12 нед (непрерывно				К тому же, СРК, как и прочие функциональные
или периодически) за 6 мес [9, 15]:				запоры, является диагнозом исключения и ставит-

62

1, 2009	Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

ся тогда, когда надежно исключены органические						вание (ректоанальный рефлекс, тонус и чувст-
заболевания.						вительность кишечной стенки); тонометрические
Классификация		СРК	весьма		лаконична	методы (сфинктерометрия, манометрия, элек-
(F. Weber, R. McCallum, 1992):						тромиография, баллонометрия); радионуклидные
• СРК, протекающий с преобладанием диареи;						методы исследования – электроколоносцинти-
• СРК, протекающий с преобладанием запоров;						графия (исследование транзита по подвздошной
• СРК, протекающий преимущественно с боля-						и сигмовидной ободочной кишке) и сцинтидефе-
ми в животе и метеоризмом.						кография (исследование эвакуаторной функции
Согласно Римским критериям III (2006), диаг-						прямой кишки).
ностическими критериями СРК с запорами явля-						Лечение. Основными средствами лечения запо-
ются: абдоминальные боли или дискомфорт про-						ров у детей являются [7, 8, 10]:
должительностью не менее 12 нед (непрерывно						• изменение образа жизни;
или периодически) в течение 6 мес в сочетании с						• коррекция питания;
двумя или более перечисленными ниже симптома-						• медикаментозная терапия;
ми [9, 15]:						• фитотерапия;
• облегчение после дефекации;						• бальнеотерапия;
• приступы, сочетающиеся с изменениями час-						• методики биологической обратной связи;
тоты стула;						• лечебная физкультура, физиотерапевтиче-
• приступы, сочетающиеся с изменениями фор­						ское лечение (ФТЛ).
мы кала.						На некоторых из указанных пунктов остано-
Педиатру следует хорошо знать «симптомы						вимся подробнее.
тревоги», появление которых в сочетании с запо-						Изменение образа жизни. В основном это
рами указывает на возможное формирование						касается детей, ведущих малоподвижный образ
органической патологии толстой кишки: немоти-						жизни. У них чаще встречаются атонические
вированная потеря массы тела, подъемы темпера-						запоры, поэтому им нужно больше двигаться,
туры до субфебрильных или фебрильных цифр,						заниматься ф зкультурой и спортом, ограничи-
					Вести
гепатомегалия, спленомегалия, появление крови						вать компьютерное и телевизионное время.
в кале, изменения в клиническом анализе крови						Коррекц я питания. Необходимо увеличить
(анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ), измене-						объем по ребляемой ребенком жидкости до 1,5–2 л
ния в биохимическом анализе крови.					-	в д нь. Это касается не только летнего времени,
План обследования ребенка с запорами вклю-						когда расход жидкости повышен, но и других
чает следующие методы:						сезонов.
• серия копрограмм, анализ кала на яйца гли-						Как основа диетической коррекции предлага-
стов и цисты лямблий;						ется стол № 3.
• анализ кала на микробныйМпейзаж (в основ-						Рекомендуются: кисломолочные продукты,
ном у пациентов раннего возраста);						хлеб с отрубями, овощные салаты с растительным
• ректальное	исследование с			определением		маслом, фрукты и ягоды (кроме кислых сортов),
анального рефлекса (широкая ампула прямой						«темные» каши, компоты из сухофруктов, мякот-
кишки, наличие геморроидальных узлов, повы-						ные соки, сахаристые вещества (мед, варенье).
шенный тонус сфинктера, вялый анальный сфинк-						Не рекомендуются: крепкие бульоны, грибы,
тер, зияющий анус);						жирные и острые блюда, бобовые, репа, редис,
• рентгенологическое исследование – ирриго-						редька, свежая выпечка, лук, чеснок, молоко,
скопия, колопроктодефекография;						лимонады, шоколад и др. Ограничивается легко-
• ректороманоскопия,			колоноскопия (воспа-			усвояемая, рафинированная пища.
лительные и ишемические изменения, эрозии и						Важной задачей диетической лечебной про-
язвы, полипы, дивертикулы, трещины, геморрои-						граммы является включение в рацион ребенка
дальные узлы и т. д.);						кисломолочных продуктов. Их список обширен,
• гистологическое		исследование			биоптатов	поэтому назовем лишь некоторые из них: кефир
(аганглиоз, гипоганглиоз, дистрофические изме-						Агуша, Ацидолакт, Биолакт, Биокефир, Бифидок,
нения) с определением тканевой ацетилхолин-						Актимель, Витафлор и др.
эстеразы;						Ниже приводятся дополнительные рекомен-
• неврологическое		исследование			(нарушение	дации, которые нередко помогают восстановить
сегментарной иннервации, нарушение вегетатив-						ритм дефекации [1]:
ной регуляции).						– натощак утром выпить ¼–1,5 стакана мине-
В некоторых случаях для исключения органи-						ральной	воды с	небольшим	количеством	газа
ческой патологии применяются: ультразвуковое						(«Ессентуки 4», «Ессентуки 17», «Славяновская»,
исследование с	предварительным			заполнением		«Донат	Mg»),	кипяченой	прохладной	воды
толстой кишки раствором крахмала или эндорек-						(с лимоном, вареньем, медом), кисломолочных
тальная сонография;		колодинамическое исследо-				напитков, настой чернослива или кураги, сока;

63

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

1, 2009

	– натощак утром выпить от ½ чайной до 1 сто-				4) способствующие размягчению каловых масс
	ловой ложки растительного масла;				и их скольжению – вазелиновое и миндальное
	– чернослив, курагу, инжир, столетник и мед				масло.
	в равных количествах пропустить через мясоруб-				В последние годы хорошо зарекомендовал себя
	ку, съесть утром натощак, намазав на кусочек				в клинической практике Форлакс®. В его составе
	зернового хлеба;				полиэтиленгликоль 4000 и вспомогательные веще-
	– 2 столовые ложки геркулеса залить ½ ста-				ства. Препарат фиксирует воду на протяжении
	кана кефира, добавить 2–3 шт. мелконарезанной				всего кишечника, увеличивает объем кишечного
	кураги или чернослива, настаивать 12 ч, съесть				содержимого, восстанавливает рефлекс к дефе-
	утром натощак.				кации. Благодаря этому обеспечивается мощный
	Медикаментозная терапия. В качестве				осмотический эффект. Отмечается хорошая кли-
	лекарственной коррекции запоров у детей тради-				ническая переносимость форлакса, он не приво-
	ционно применяют следующие средства.				дит к привыканию, не нарушает процессы перева-
	• Препараты, нормализующие микробный пей-				ривания и всасывания в кишечнике, не вызывает
	заж (пребиотики, пробиотики). Среди пребио-				вздутия живота. Препарат разрешен к использо-
	тиков наиболее часто используется лактулоза,				ванию в детском возрасте начиная с 6 месяцев.
	обладающая еще и послабляющим действием [1,				Стандартная доза для детей среднего и старшего
	5, 8]. Список пробиотиков весьма обширен, но				возраста 1–2 пакетика (по 4 г), растворенных в
	в настоящее время опубликовано немало крити-				50 мл воды, для детей младшего возраста под-
	ческих статей в отношении их эффективности и				бирается индивидуально. Препарат выпивается
	целесообразности назначения. Советуем в данном				утром натощак. Курс лечения от 10 дней.
	вопросе полагаться на собственный клинический				Слабительные средства различают также по
	опыт.				точкам приложения [1, 7]:
	• Желчегонные	препараты. Назначение их			1) действующие на уровне тонкой кишки –
	патогенетически оправдано при запорах практи-				желаемый эффект наступает через 4–5 ч (масла,
	чески любого происхождения. Желчные кислоты				солевые слаб тельные);
				Вести		на уровне толстой кишки
	нормализуют моторику кишечника, оптимизируют				2) дейс вующие
	действие липазы поджелудочной железы			обеспе-	– эффект проявляется через 8–12 ч (производные
	чивают поддержание нормального микробиоцено-				антрахинона, дифенилметана);
	за тонкой кишки, что является одним из условий				3) контактные средства (клизмы, свечи) – дей-
			-		ствуют в прямой кишке, поэтому их эффект
	формирования нормального стула. Курс лечения
	3 нед.				наступает через 10–20 мин.
	• Ферментные препараты. Основанием для их				Не следует пренебрегать и правилами назначе-
	назначения, как правило, являются изменения в				ния слабительных средств у детей:
	копрограммах, отражающие нарушениеМполостно-				– избегать длительного		приема (возможны
	го пищеварения. Начинать следует с препаратов,				побочные эффекты – неконтролируемая диа-
	содержащих только ферменты. У детей школьно-				рея, обезвоживание, формирование органической
	го возраста могут применяться комбинированные				патологии толстой кишки);
	ферментные средства. Курс лечения 2–3 нед.				– рекомендуется индивидуальный подбор доз;
	• Спазмолитические препараты.		Из	медика-	– не применять одновременно средства, дейст-
	ментов этой группы наиболее часто используются:				вующие на различных уровнях кишечника;
	тримебутин (у детей старше 12 лет), мебеверина				– при необходимости длительного назначения
	гидрохлорид (у детей старше 12 лет), гиосцин-N-				отдавать предпочтение препаратам, не вызываю-
	бутилбромид (у детей старше 6 лет), альверина				щим привыкания и болей в животе (лактулоза,
	цитрат (у детей старше 6 лет). Понятно, что эти				отруби, морская капуста, кафиол и т. д.).
	препараты используются только при спастических				По мнению большинства авторов, назначение
	запорах.				производных антрахинона и дифенилметана в
	• Слабительные средства. По механизму дейст-				детском возрасте нецелесообразно. Важно пом-
	вия они классифицируются следующим образом:				нить, что частое и бесконтрольное применение
	1) вызывающие	химическое	раздражение		слабительных средств может привести к значи-
	рецепторного аппарата кишки – производные				тельной потере минеральных солей.
	антрахинона (препараты сенны, крушины, реве-				• Витаминно-минеральные комплексы.
	ня) и дифенилметана (бисакодил), а также жир-				В качестве обобщения приведем программы
	ные кислоты (касторовое масло);				лечения детей с гипо- и гипертоническим вариан-
	2) обладающие осмотическими свойствами –				тами запоров.
	макрогол 4000 (Форлакс®), лактулоза;				Лечение гипотонических запоров
	3) увеличивающие объем содержимого кишеч-
	ника – отруби, морская капуста, семена Plantago				При этом виде запоров показана пища с высо-
	ovata и т. д.;				ким содержанием	пищевых	волокон. Введение

64

1, 2009		Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов
прикормов детям первого года жизни начинают с			вых каналов гладкой мускулатуры кишечника
овощного пюре. Полезно фруктовое пюре с черно-			– «кишечные модуляторы» (тримебутин, мебеве-
сливом. Детям более старшего возраста рекомен-			рин) по 1 капсуле 2 раза в день до еды в течение
дуются фруктовые и овощные соки, мед, варенье,			2 нед; миотропные (дротаверин, папаверин);
хлеб из муки грубого помола, чернослив, курага,			холинолитики (гиосцин-N-бутилбромид, альве-
свекла и т. д. Назначаются:			рина цитрат).
• пребиотики с послабляющим эффектом (лак-			Проводится также коррекция вторичных дис-
тулоза);			биотических нарушений – лактулоза, пробиотики.
• препараты, обладающие осмотическими свой-			Существует множество рецептов фитотерапии
ствами, – Форлакс® и др.;			при запорах у детей. Приведем лишь некоторые
• препараты, увеличивающие объем каловых			[1]:
масс (гидрофильные) – семена Plantago ovata,			• настой корней одуванчика: 2 чайные ложки
биологически активные добавки, содержащие			залить стаканом кипяченой холодной воды, насто-
пищевые волокна;			ять в течение 8 ч. Пить по 50 мл 4 раза в день
• антихолинэстеразные препараты (перораль-			перед едой;
но коротким курсом);			• корень ревеня: нарезать, высушить, пригото-
• коррекция вторичных дисбиотических нару-			вить настой и пить по 0,2–2,0 л в день;
шений (пре- и пробиотики);			• бузина (цветки) – 1 часть, жостер (плоды)
• «тренирующие» термоконтрастные клизмы;			– 1 часть. Одну столовую ложку залить стаканом
• стимуляция перистальтики кишечника: ФТЛ			кипятка, приготовить отвар. Пить по 50–100 мл
– электрофорез с кальцием, антихолинэстераз-			на ночь;
ными препаратами (прозерин, убретид), ампли-			• крапива двудомная (листья) – 35 г, круши-
пульс-терапия; массаж, электростимуляция тол-			на ломкая – 50 г, тысячелистник (трава) – 15 г.
стой кишки, рефлексотерапия.			Приготовить настой, принимать по 50–100 мл на
Лечение гипертонических (спастических)			ночь.
запоров
	-Вести
При этом виде запоров ограничивают упот-			Заключен е
ребление продуктов с большим содержани м			Лечение запоров – весьма непростая проблема
клетчатки, в рацион активно вводят яйца, соки			в д ком возрасте. Схематические подходы, так
(морковный, абрикосовый, апельсиновый), мясо.			же как и монотерапия, часто не дают реальных
Показаны успокаивающие процедуры (теплые			положительных результатов. Исключение состав-
ванны, теплый душ, грелка). При недостаточной			ляют, пожалуй, запоры алиментарного происхож-
эффективности этих мер и наличии симптомов			дения, когда коррекция диеты нередко приводит
каловой интоксикации применяютМочистительные			к успеху. Для достижения лечебной цели необхо-
клизмы.			димо умело использовать весь арсенал средств,
Назначаются препараты со спазмолитическим			приведенных выше.
эффектом: селективные блокаторы		натрие-

Список литературы

1.Александрова В.А. Диагностика и лечение запоров у детей. – СПб: МАПО, 2004. – 24 с.

2.Бельмер С.В., Гасилина Т.В., Хавкин А.И., Эйбер­ ман А.С. Функциональные нарушения органов пищеварения у детей. – М., 2006. – 44 с.

3.Кущ Н.Л. Запоры у детей. – Киев, 1976. – 176 с.

4.Практическое руководство по детским болезням / Под ред. В.Ф. Коноплиной, А.Г.Румянцева. – Т. 2 (Гастроэнтерология детского возраста) / Под ред.

С.В. Бельмера, А.И. Хавкина. – М.: Медпрактика-М, 2003. – С. 249–266.

5.Хавкин А.И. Микрофлора пищеварительного тракта.

–М., 2006. – С. 171–374.

6.Хавкин А.И. Функциональные нарушения желудочнокишечного тракта у детей раннего возраста. – М., 2000.

–72 с.

7.Хавкин А.И., Бабаян М.Л. Лечение хронических запоров (клиника, диагностика, лечение). – М.: Изд. НИИ педиатрии и детской хирургии, 2005. – 30 с.

8.Эрдес С.И. Запоры у детей // Фарматека. – 2007.

–№ 13. – С. 47–52.

9.Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process // Gastroenterology. – 2006.

–Vol. 130. – Р. 1377–1390.

10. Evaluation and treatment of constipation in infants and children. Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. – 2006.

– Vol. 43. – N 3. – e1–e13.

11.Nelson textbook of pediatrics. – 17th ed. – Philadelphia, 2004. – Р. 1101–1187.

12.Pediatric gastrointestinal disease (pathophysiology, diag-

nosis, management) / Eds. R. Wyllie, J.S. Hyams.

– Philadelphia, 1999. – Р. 271–550.

13. Pediatric gastrointestinal motility disorders / Eds. P.E. Hyman. – N.-Y., 1994. – Р. 129–145.

14.Pediatrics at a Glance / Eds. S.M. Altschuler, S. Ludwig.

–Philadelphia, 1999. – P. 74–75.

15.Thompson W.G. The road to Rome // Gastroenterology.

–2006. – Vol. 130. – Р. 1552–1556.

65

(Prospective study)

Новости колопроктологии

1, 2009

УДК 616.345-007.272-072.1

Видеоколоноскопия и хромоскопия в диагностике плоских аденом толстой кишки

(Проспективное исследование)

С.И. Заикин, В.В. Агаджанян, Т.В. Левченко, Е.А. Первов, П.А. Фролов

(Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» Министерства энергетики РФ, г. Ленинск-Кузнецкий)

Videocolonoscopy and chromoscopy in diagnostics of flat adenomas of the large intestine

S.I. Zaikin, V.V. Agadzhanyan, T.V. Levchenko, Ye.A. Pervov, P.A. Frolov

-	Aim of investigation. To estimate frequency of flat
Цель исследования. Оценить частоту встречае-
мости плоских аденом толстой кишки в различных	adenomas of the large intestine in men and women of
М	various age groups, that underwent total videocolonos-
возрастных группах у мужчин и женщин, подвергну-
тых тотальной видеоколоноскопии. ИзучитьВестимакроcopy. To study macroscopic and morphological differ-
скопические и морфологические отличия плоских	ences of flat adenomas in relation to locating within the
аденом в зависимости от расположения в толстой	large intestine.
кишке.	Materials and methods. Total colonoscopy by
Материал и методы. У 1859 пациентов, жите-	CF-V70L device («Olympus», Japan) after prepa-
лей Кузбасса, выполнена тотальная колоноскопия	ration by Fortrans (macrogoal) «Ipsen» company
аппаратом CF-V70L («Olympus», Япония) с подго-	(France) was carried out in 1859 patients, inhabit-
товкой фортрансом (макрогол) компании «Ipsen»	ants of Kuzbass region. Each patient with suspicion
(Франция). Каждому пациенту с подозрением на	to structural mucosal changes underwent guided
изменение структуры слизистой оболочки проводи-	chromoscopy with 0,2% indigo carmine solution.
ли прицельную хромоскопию 0,2% раствором инди-	Neoplasms, which were revealed, were subjected to
гокармина. Выявленные новообразования подвер-	biopsy by FB-24U forcipes or resection by SD-17U
гали биопсии щипцами FB-24U или удаляли петлей	loop («Olympus», Japan).
SD-17U («Olympus», Япония).	Results. Overall 1859 patients were investigated,
Результаты. В группе обследованных (n=1859)	in 849 cases (45,7%) 1631 adenoma has been found,
у 849 (45,7%) была обнаружена 1631 аденома, из	1344 (82,5%) of them were of the I type. At 176 (9,5%)
них 1344 (82,5%) были I типа. У 176 (9,5%) пациен-	patients 287 (17,5%) adenomas II of type were revealed.
тов выявлено 287 (17,5%) аденом II типа. Плоские	Flat adenomas were found most often in males in the
аденомы чаще встречались у мужчин в возрасте от	age of 30 to 49 years at the right part of the colon, 285
30 до 49 лет в правой половине ободочной кишки,	(99,3%) adenomas were of the IIa type, 270 (94,1%)
285 (99,3%) аденом были IIa типа, 270 (94,1%) имели	were <10 mm in size. The majority of flat adenomas
размер <10 мм. Большинство плоских аденом – 275	– 275 (95,8%) – had tubular structure, in 14 (4,9%) the
(95,8%) – имели тубулярную структуру, в 14 (4,9%)	high degree dysplasia was found.
обнаружена дисплазия высокой степени.	Conclusions. Flat adenomas of the large intestine
Выводы. Плоские аденомы толстой кишки – не	– is not an infrequent disease among Kemerovo region
редкая патология для жителей Кемеровской области	inhabitants (it is found in 9,5 % of the patients undergo-
(встречаются в 9,5% случаев у пациентов, подверг-	ing total videocolonoscopy with chromoscopy). The risk
нутых тотальной видеоколоноскопии с хромоскопи-	of neoplastic transformation increases with increase of

66

1, 2009	Новости колопроктологии

ей). Риск малигнизации возрастает с увеличением размера плоской аденомы, при наличии центрального углубления и расположении в правых отделах ободочной кишки.

Ключевые слова: плоская аденома, толстая кишка, дисплазия.

the flat adenoma size, at the presence of central excavation and location in right part of the colon.

Key words: flat adenoma, large intestine, dysplasia.

	нализ публикаций последних лет свиде-				ше 15 и моложе 80 лет (средний 53±12,8 года), у
	тельствует о неуклонной тенденции к росту				которых при гистологическом исследовании био-
	Азаболеваемости колоректальным раком				птата была обнаружена аденома толстой кишки.
	(КРР) во всем мире. В структуре онкологической				Пациенты с семейным аденоматозным полипо-
	патологии КРР прочно занимает второе–третье				зом, воспалительными заболеваниями кишечника,
	место в большинстве экономически развитых				выявленным раком ободочной и прямой кишки
	стран как у мужчин, так и у женщин [1]. Почти				были исключены из исследования. Кроме того,
	у 80% больных КРР развивается как спорадиче-				все, у кого гистологический анализ выявил не
	ское заболевание, как правило, ему предшествуют				неопластические полипы (гиперпластические, вос-
	аденоматозные полипы, являющиеся предиктором				палительные, прочие) были также исключены.
	злокачественной	трансформации	[3].	Выявление	Каждый пациент дал письменное информацион-
	аденоматозных полипов является прескринингом				ное согласие на проведение исследования. Осмотр
	злокачественного	заболевания,	а их	удаление	до купола слепой кишки был подтвержден иден-
	– средством предупреждения рака [5].				тификацией основания червеобразного отростка и
	По данным литературы, полипы в толстой				илеоцекальной заслонки.
	кишке при эндоскопическом исследовании обнару-				Подготовку кишечника проводили несколь-
	живаются в 20–30% [6]. При использовании стан-				кими способами: прием 4 л макрогола 4000
				Вести
	дартных колоноскопов (без увеличения) трудно				(«Фор ранс» – «Бофур Ипсен Интернасьональ»,
	выявить небольшие плоские аденомы ободочной				Франция); пр ем 3–4 л лактулозы («Дюфалак»
	и прямой кишки. Исследование, проведенное в				– «Солвей Фармасьютикалз», Нидерланды) за
	Великобритании,	показало, что такие		новообра-	18–20 ч	до	исследования. Качество подготовки
			-		кишечника во время исследования оценивали как
	зования имеют значительную распространенность
	и потенциал злокачественности в конкретных				высокое – около 100% визуализации слизистой
	морфологических подгруппах [8]. Прогресс в				оболочки после аспирации остатка жидкости,
	области развития оптики способствовал улучше-				среднее – более 90%, низкое – менее 90% [7].
	нию качества исследования структурыМслизистой				Пациенты с низким качеством подготовки были
	оболочки и морфологического анализа поверхно-				исключены из исследования.
	стной сосудистой сети, изменяющейся при ангио-				Изучаемая группа включала 1631 аденому,
	генезе опухоли. Цифровая обработка позволяет				выявленную у 849 пациентов. Исследование
	достигать более четкого изображения, сделанного				проводили эндоскопом CF-V70L («Olympus»,
	видеоколоноскопом, давая возможность выявлять				Япония) без анестезиологического пособия.
	новообразования до 1 мм в диаметре. Применение				Хромоэндоскопию с распылением красителя инди-
	хромоэндоскопии с окрашиванием слизистой обо-				гокармина (0,2%) выполняли у каждого пациента
	лочки толстой кишки 0,2% раствором индигокар-				с подозрением на изменение структуры слизистой
	мина повышает эффективность колоноскопии для				оболочки. Регистрировали тип, размер, анатоми-
	диагностики плоских неоплазий при их небольших				ческое расположение и морфологическое строение
	размерах [9]. Мы провели большое проспективное				неоплазий.
	исследование по определению распространенно-				Макроскопически			новообразования класси-
	сти плоских аденом в толстой кишке у жителей				фицировали по системе Японского общества по
	Кемеровской области.				изучению колоректального рака [12]. Плоские
					аденомы определяли как возвышения слизистой
	Материал и методы исследования				оболочки	с	плоской	или слегка округленной
					поверхностью и высотой менее чем в половину
	С января 2003 г. по декабрь 2007 г. проведе-				диаметра новообразования [11]. Диаметр послед-
	но эндоскопическое исследование всей толстой				него оценивали посредством визуального сравне-
	кишки у 1859 пациентов (833 мужчины и 1026				ния со стандартными полностью открытыми щип-
	женщин), проходивших обследование и лечение в				цами для биопсии FB-24U («Olympus», Япония),
	эндоскопическом отделении ФГЛПУ «НКЦОЗШ»				расстояние между браншами которых 6 мм, а
	г. Ленинск-Кузнецкий Кемеровской области. В				высоту – с толщиной дистального конца закры-
	исследование были включены лица в возрасте стар-				тых щипцов (2,1 мм). Выявленные образования

67

Новости колопроктологии

1, 2009

подвергали биопсии или удаляли путем «горячей»

анализе частоты выявляемости плоских аденом

биопсии, петлевой полипэктомии и резекции сли-

по возрастным группам установлено, что в боль-

зистой оболочки. Полученный материал для мор-

шинстве случаев они обнаруживались у мужчин

фологического

исследования фиксировали

24 ч

в возрасте от 30 до 49 лет (табл. 2). Визуально

в 10% нейтральном формалине, обезвоживали в

аденомы

диагностировались как

выступающие

спиртах возрастающей концентрации и заливали в

новообразования I типа (1344 аденомы, 82,5%)

парафин. Гистологические срезы толщиной 4 мкм

или как плоские новообразования II типа (287

окрашивали гематоксилином и эозином, по ван-

аденом, 17,5%). Как правило, плоские аденомы

Гизону, альциановым синим.

локализовались в правой половине ободочной

Микроскопическое

исследование

образцов

кишки (табл. 3 и 4). У мужчин они чаще встреча-

было выполнено двумя опытными

патологами.

лись в поперечной ободочной и нисходящей обо-

В соответствии с критериями R.H. Riddell дис-

дочной кишке, у женщин – в сигмовидной кишке.

плазия определялась или низкой, или высокой

Различия были статистически значимы (табл. 5).

степени [10]. Представленный цифровой матери-

Макроскопически плоские аденомы в 99,3% слу-

ал обработан с использованием программ базо-

чаев были возвышенного IIa типа. Центральное

вой статистики с расчетом среднего

значения

углубление (тип IIa+IIc) наблюдалось в 2 аде-

и стандартного квадратичного отклонения. Для

номах (0,7%). Не превышали 10 мм в диаметре

анализа качественных

признаков

использовали

94,1% аденом II типа (табл. 6).

таблицы сопряженности с последующим расчетом

При гистологическом исследовании 275 (95,8%)

на основании табличных данных критерия χ2 [4].

плоских аденом имели тубулярную структуру, а

За критерий статистически значимых различий

12 (4,2%) – тубулярно-ворсинчатую. В 14 (4,9%)

принято p<0,05.

аденомах II типа обнаружена дисплазия эпите-

лия высокой степени. Достоверно чаще высо-

Результаты исследования

кую степень дисплазии эпителия регистрировали

при

гистологическом

исследовании

материала,

и их обсуждение

полученного

з аденом,

находящихся в правых

Вести

У 849 (45,7%) из общего числа обследованных

отделах поперечной ободочной кишки (табл. 7).

выявлена 1631 аденома. У 176 (9,5%) пациентов

Полученные данные

подтверждают

зависимость

(средний возраст 52,8±13,0 года) обнаружены

ча

о ы обнаружения высокой степени дисплазии

плоские аденомы толстой кишки (табл. 1). При

эпителия

в плоских

аденомах от

их размеров,

М

Таблица 1

Распределение пациентов с плоскими-

аденомами по полу и возрасту, абс. число (%)

Пол

Возраст, лет

Всего

До 19

20–29

30–39

40–49

50–59

60–69

70–79

Мужской

0

3 (1,7)

10 (5,7)

30 (17,0)

24 (13,6)

14 (8,0)

9 (5,1)

90 (51,1)

Женский

4 (2,3)

0

4 (2,3)

22 (12,5)

27 (15,4)

20 (11,3)

9 (5,1)

86 (48,9)

И т о г о ...

4 (2,3)

3 (1,7)

14 (8,0)

52 (29,5)

51 (29,0)

34 (19,3)

18 (10,2)

176 (100,0)

Таблица 2

Частота выявления плоских аденом в возрастных группах, абс. число (%)

Возраст,

Мужчины

Женщины

Пациенты

Пациенты

лет

Всего

Всего

с аденомами

с аденомами

До 19

21 (2,5)

0

25 (2,4)

4 (0,4)

20–29

37 (4,4)

3 (0,4)

30 (2,9)

0

30–39

94 (11,3)

10 (1,2)*

75 (7,3)

4 (0,4)

40–49

222 (26,7)

30 (3,6)**

279 (27,2)

22 (2,2)

50–59

204 (24,5)

24 (2,9)

290 (28,3)

27 (2,6)

60–69

139 (16,7)

14 (1,7)

190 (18,5)

20 (2,0)

70–79

116 (13,9)

9 (1,0)

137 (13,4)

9 (0,8)

И т о г о ...

833 (100,0)

90 (10,8)

1026 (100,0)

86 (8,4)

*p<0,05 в сравнении с женщинами в возрастной группе 30–39 лет; **p<0,025 в сравнении с женщинами в возрастной группе 40–49 лет.

68

1, 2009	Новости колопроктологии

Таблица 3

Частота выявления аденом с разными типами роста (по JRSC, 1983) в зависимости от пола обследованных, абс. число (%)

Тип роста	У мужчин		У женщин		Всего
Ip	54	(3,3)	33	(2,0)	87	(5,3)
Ips	123 (7,5)		197	(12,1)	320	(19,6)
Is	508 (31,2)*		429	(26,3)	937	(57,6)
IIa	167	(10,2)	118 (7,2)		285	(17,5)
IIa+IIc	1 (0,1)		1 (0,1)		2 (0,1)
И т о г о ...	853	(52,3)	778	(47,7)	1631	(100,0)

*p<0,005 в сравнении с аденомами Is типа у женщин.

Таблица 4

Частота выявления I и II типов аденом (по JRSC, 1983) в отделах толстой кишки, абс. число (%)

	Отдел толстой кишки		Аденомы
		I типа		II типа
	Левая половина ободоч-
	ной кишки и прямая
	кишка	1062 (79,0)		192 (66,9)
	Правая половина обо-
	дочной кишки	282	(21,0)	95 (33,1)*
	И т о г о ...	1344	(100,0)	287 (100,0)

*p<0,025 в сравнении с аденомами I типа в правой половине ободочной кишки.

						Таблица 5
Локализация плоских аденом в толстой кишке, абс. число (%)
Отдел толстой кишки	Мужчины		Женщины		Всего
Слепая кишка	13	(4,6)	5 (1,7)		18 (6,3)
Ободочная кишка
восходящая	17	(5,8)	13	(4,6)	30	(10,4)
поперечная	31 (10,8)*		16	(5,6)	47	(16,4)
нисходящая	42 (14,6)**		14	(4,9)	56	(19,5)
сигмовидная	38 (13,2)		53 (18,5)#		91	(31,7)
Прямая кишка	27	(9,5)	18	(6,2)	45	(15,7)
И т о г о ...	168 (58,5)^		119	(41,5)	287	(100,0)

*p<0,05 в сравнении с аденомами поперечной-ободочнойВестикишки у женщин; **p<0,005 в сравнении с аденомами нисходящей ободочной кишки у женщинМ; #p<0,05 в сравнении аденомами сигмовидной кишки у мужчин; ^p<0,05 в сравнении с общим количеством плоских аденом у женщин.

Таблица 6

Эндоскопическая классификация плоских аденом, абс. число (%)

	Тип аденомы	Размер, мм	Количество аденом			Высокая степень дисплазии
		1–5	74		(25,8)		1	(1,4)
	IIa	>5–10	195		(67,9)		8	(4,1)
		>10	16		(5,6)	3 (18,7)
	IIa+IIc	>5–10	1	(0,35)		1	(100,0)
		>10	1	(0,35)		1	(100,0)
	И т о г о ...		287		(100,0)	14 (4,9)

Таблица 7

Дисплазия в плоских аденомах в зависимости от их локализации, абс. число (%)

Степень	Левая половина ободочной кишки		Правая половина ободочной
дисплазии	и прямая кишка		кишки
Низкая	187 (97,4)		86 (90,5)
Высокая	5	(2,6)	9 (9,5)*
И т о г о ...	192	(100,0)	95 (100,0)

*p<0,025 в сравнении с высокой степенью дисплазии эпителия в аденомах левой половины ободочной кишки и прямой кишки.

69

Новости колопроктологии

1, 2009

расположения в толстой кишке и анатомической

Выводы

формы, что соответствует результатам, представ-

ленным Т.А. Белоус [2] и S. Tsuda [13].

1. Плоские аденомы толстой кишки при исполь-

Таким образом, осмотр всей толстой кишки

зовании тотальной видеоколоноскопии с хромо-

методом увеличительной хромоэндоскопии позво-

скопией выявлялись у 9,5% пациентов, чаще у

лил выявить у значительной группы пациентов,

мужчин в возрасте от 40 до 49 лет.

проживающих в Кемеровской области, плоские

2. Плоские аденомы у мужчин, как правило,

аденомы, имеющие высокий риск малигнизации.

встречались в поперечной и нисходящей ободоч-

Специалистам, занимающимся колоноскопией,

ной кишке, у женщин – в сигмовидной кишке.

необходимо шире пользоваться данным методом,

3. В подавляющем большинстве случаев пло-

что, в свою очередь, даст возможность улучшить

ские аденомы имели размер менее 10 мм в диамет-

диагностику аденом, а их последующее эндо-

ре (у мужчин в 1,4 раза чаще, чем у женщин).

скопическое удаление – предупредить развитие

4. Высокая степень дисплазии эпителия выяв-

колоректального рака у значительного числа

лялась в 3,6 раза чаще при локализации плоских

больных.

аденом в правых отделах толстой кишки.

Список литературы

8.

Hurlstone D.P., Cross S.S., Adam I. et al. A prospec-

1. Барсуков Ю.А., Кныш В.И. Современные возможности

tive clinicopathological and endoscopic evaluation of flat

and depressed

colorectal lesions in

the UK // Am. J.

лечения колоректального рака // Современная онколо-

Gastroenterol. – 2003. – Vol. 98. – P. 2543–2549.

гия. – 2006. – Т. 8, № 2. – С. 7.

9.

Keisslich

R.,

von Bergh

M.,

Hahn M. et al.

2. Белоус

Т.А. Патоморфология

предраковых

состояний

Chromoendoscopy with indigocarmine improves the detec-

толстой кишки // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол.

tion of adenomatous and nonadenomatous lesions in the

колопроктол. – 2002. – Т. 12, № 4. – С. 50–55.

colon // Endoscopy. – 2001. – Vol. 33. – P. 1001–

3. Гарькавцева Р.Ф.,

Белев Н.Ф. Генетические аспекты

1003.

рака толстой кишки // Новое в терапии колоректаль-

10.

Riddell R.H. Management of colonic dysplasia and adeno-

ного рака / Под. ред. Н.И.

Переводчиковой. – М.,

mas // Gastrointestinal pathology / Eds. H. Goldman, H.

2001. – С. 10–16.

D. Appelman, N. Kaufman. – Baltimore: Williams &

4. Гланц С. Медико-биологическая статистика: Пер.

англ.

Wilkins, 1990. – P. 356–375.

– М.: Практика, 1999. – С. 148.

11.

Sawada T., Hojo K., Moriya Y. Colonoscopic manage-

5. Ивашкин В.Т. Колоректальный рак // Рос. журн.

ment of focal and early colorectal carcinoma // Baillieres

гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 1999. – Т. 9,

Clin. Gastroenterol. – 1989. – Vol. 3. – P. 627–645.

№ 1. – С. 88–95.

12.

The Japanese Research Society for Cancer of Colon and

6. Иншаков Л.Н., Хурцилава

О.Г., Кузьмин Крут ц­

Rectum. General rules for clinical and pathological studies

кий М.И., Зубовский Ю.Ю. Возможности

опера-

on cancer of colon, rectum and anus. – 2nd ed. – Tokyo:

тивной

эндоскопии

желудочно-кишечного

тракта //

Kanehara, 1983.

Диагностическая и

-

лечебная эндоскопия в хирургиче-

Вести

E.,

Fork F.T. Flat and

ской практике. – СПб, 1996. – С. 85–93.

13.

Tsuda S.,

Veress B., Tóth

depressed colorectal tumours in a southern Swedish popu-

7. Brooker

J.C., Saunders B.P.,

ShahМS.G. et al. Total

lation: a prospective chromoendoscopic and histopatholog-

colonic

dye-spray increases the detection of

diminutive

ical study // Gut. – 2002. – Vol. 51. – P. 550–555.

adenomas during routine colonoscopy: a randomized

controlled trial // Gastrointest. Endosc.

– 2002. –

Vol. 56. – P. 333–338.

70