лизации содержания АФП.

Заключение. В качестве механизма роста сыво­ роточной концентрации АФП при активном гепатите может выступать дерепрессия соответствующего гена, которая, однако, в отсутствие опухолевого роста находится под контролем соответствующих регуляторных факторов. Более чем 200-кратное повышение уровня АФП у наблюдавшейся пациент­ ки, быстро снизившееся до нормы под влиянием успешной иммуносупрессивной терапии, с трудом объяснимо с традиционной позиции. По-видимому, следует рассматривать индивидуальные особеннос­ ти регуляции синтеза АФП, проявившиеся в услови­ ях массивной гибели печеночной паренхимы.

Ключевыеслова:аутоиммунныйгепатит,альфафетопротеин, лечение.

1, 2010	Обмен опытом

УДК [616.36-002-092:612.017.1]-06:616.153.96

Аутоиммунный гепатит с аномально высоким уровнем сывороточного альфа-фетопротеина

(Клиническое наблюдение)

А.О. Буеверов, Е.С. Долмагамбетова

(Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова)

Autoimmune hepatitis with abnormally high level of serum alpha-fetoprotein (Clinical case)

A.O. Bueverov, Ye.S. Dolmagambetova			The aim of.theRUpublication. The case of abnormal
Цель публикации клинического наблюде-
ния. Представлен случай аномального повышения			elevation of alpha-fetoprotein (AFP) in a patient with
альфа-фетопротеина (АФП) у больной аутоиммун-			autoimmune hepatitis (AIH) of the 1-st type is submit­
ным гепатитом (АИГ) 1-го типа.			ted.
Особенности клинического наблюдения.			Features of clinical case. At a 17 years old female
У пациентки 17 лет АИГ 1-го типа дебютировал жел­			patient AIH of 1-st type debuted by jaundice, severe
		-
		VESTI
тухой, выраженным подъемом активности транс­			rise of transaminase activity and level of gamma-globu­
аминаз и уровня гамма-глобулинов. ТипичныеM, на			lins. Manifestations of AIH, at first glance were typical,
	.		accompanied by over 200-fold elevation of serum con­
первый взгляд, проявления АИГ сопровождались
более чем 200-кратным повышением сывороточной			centration of AFP that required differential diagnostics
концентрации АФП, что потребовало проведения			with hepatocellular carcinoma. Achievement of immu­
дифференциальной диагностики с гепатоцеллю­			nosuppressor-induced remission resulted in normaliza­
лярной карциномой. Достижение индуцированной			tion of AFP level.
иммуносупрессорамиWWWремиссии привело к норма­			Conclusion. Derepression of respective gene may

serve as the mechanism of serum AFP concentration increase at active hepatitis which, however, in absence of neoplastic proliferation is under control of certain regulatory factors. Over 200-fold elevation of AFP level in presented case, that rapidly decreased up to normal level under the influence of successful immune suppres­ sive treatment, can be hard to explain from traditional point of view. Apparently, it is necessary to take into account specific features of AFP synthesis regulation, manifested at vast destruction of hepatic parenchyma.

Key words: autoimmune hepatitis, alpha-fetopro­ tein, treatment.

Буеверов Алексей Олегович – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник научной группы НИЦ при кафедре пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова Росздрава; контактная информация для переписки – [e-mail]; 119991, Москва, ул. Погодинская, д. 1, стр. 1, Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х.Василенко ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова Росздрава.

Долмагамбетова Елена Сергеевна – аспирант кафедры пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова Росздрава

69

Обмен опытом									1, 2010
есьма широко освещаемый в последние 10–							на фоне которой наблюдался дальнейший рост
15 лет в специализированной медицинской							активности трансаминаз: АлАТ до 28 норм, АсАТ
Впечати аутоиммунный гепатит (АИГ) до							до 24 норм. В конце марта впервые исследова-
сих пор во многих случаях диагностируется на							ны аутоантитела и альфа-фетопротеин (АФП):
поздней стадии. Более того, порой «криптоген-							титр антител к ядрам (ANA) составил 1:1280, к
ный» цирроз, развившийся через несколько лет							гладкой мускулатуре (ASMA) – 1:160, антитела к
после дебюта «гепатита неуточненной этиологии»,							микросомам печени и почек 1-го типа не определя-
при целенаправленном обследовании демонстри-							лись; уровень АФП в 84 раза превышал верхнюю
рует несомненные признаки патологической реак-							границу нормы (842 нг/мл). С предварительным
ции иммунной системы на интактные печеночные							диагнозом «аутоиммунный гепатит» пациентка
антигены. АИГ рассматривается как относительно							была выписана с рекомендацией обратиться в
редкая болезнь: его распространенность в Европе							клинику гепатологического профиля.
и США составляет 3–17 случаев на 100 000 насе-							Из анамнеза жизни: родилась и проживает в
ления, а ежегодная заболеваемость – 0,1–1,9							Москве, студентка экономической академии; не
случая на 100 000 [1, 3, 4, 6, 7]. В Российской							курит, алкоголь и наркотические вещества не упот-
Федерации количество таких пациентов, по при-							ребляет; из перенесенных заболеваний отмечает
близительным подсчетам, составляет 10–20 тыс.							детские инфекции; аллергоанамнез и наследствен-
Это многократно меньше числа больных хро-							ность по заболеваниям печени не отягощены.
ническими вирусными гепатитами, алкогольной							На момент обращения (6.04.2008 г.): состо-
болезнью печени или неалкогольным стеатогепа-							яние удовлетворительное, нормального телосло-
титом. Но, как минимум, два факта не позволяют							жения. Кожа и слизистые оболочки субиктерич-
отодвинуть АИГ «на задворки» малозначимых							ны. Лимфоузлы не пальпируются. Над легкими
проблем	гепатологии:	1)	вероятность		развития		везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные,
цирроза	через 3 года	после дебюта		составляет				RU
							шумы не выслушиваются, АД 115/70 мм рт. ст.,
40–80%; 2) благодаря адекватной своевременно								.
							пульс 76 ударов в минуту. Живот мягкий, при
начатой	терапии удается		достичь	устойчивой			пальпации безболезненный. Печень на 2 см ниже
ремиссии у 90% больных [4, 6, 7].						VESTI
							края реберной дуги, уплотнена, с заостренным
Детально разработанные к настоящему време-							краем. Селезенка не пальпируется.
ни диагностические критерии и схемы					терапии		Клинический анализ крови: Hb 121 г/л, эр.
						-	4,1 млн/мкл, лейкоциты 6,9 тыс./мкл (формула
далеко не во всех случаях упрощают задачи, сто
ящие перед клиницистом, и не всегда позволяют							не изменена), тромбоциты 315 тыс./мкл, СОЭ 24
				.			мм/ч. Общий анализ мочи и кала без патологии.
строго следовать общепринятым алгоритмам.
Больная Л., 17 лет, обратилась за консультаM-							Существенные отклонения от нормы выявлены
	WWW						в данных биохимического анализа крови: АлАТ
цией в клинику пропедевтики внутренних болез-
ней, гастроэнтерологии и гепатологии Московской							1516 ед./л (норма до 40 ед./л), АсАТ 1220 ед./л
медицинской академии им. И.М. Сеченова							(норма до 40 ед./л), γ-ГТП 98 ед./л (норма до 61
6.04.2008 г. При обращении жалоб не предъяв-							ед./л), ЩФ 135 ед./л (норма до 40 ед./л), ХЭ
ляла, однако при активном расспросе отмечала							3930 МЕ (норма 4200–11 200 МЕ), общий били-
повышенную утомляемость на протяжении пос-							рубин 2,9 мг% (прямой 1,9 мг%, непрямой 1,0
леднего месяца. В начале марта 2008 г. появились							мг%), общий белок 8,1 г%, альбумин 3,6 г%, ПИ
слабость, головная боль и миалгии; температура							89%. Электрофорез белков: альбумин 42 отн.%,
тела повысилась до 37,5 °C. Через 2 дня на фоне							глобулины – α1 3 отн.%, α2 9 отн.%, β 9 отн.%,
постепенной редукции		указанной симптоматики					γ 37 отн.%. Иммуноглобулины: IgA 390 мг%, IgM
присоединилась субиктеричность склер. С подоз-							130 мг%, IgG 3150 мг%. Результаты повторного
рением на острый вирусный гепатит госпитализи-							расширенного	исследования маркеров вирусных
рована в инфекционную больницу.							гепатитов (анти-HAV IgM, HBsAg, анти-НСV
При поступлении в результатах клиничес-							IgM и IgG, HBV ДНК, HCV РНК) отрицатель-
кого анализа крови патологии не выявлено за							ные. Сывороточный церулоплазмин – в пределах
исключением увеличения СОЭ до 27 мм/ч.							нормы.
Биохимический анализ крови: активность АлАТ							Выявлены аутоантитела, типичные для АИГ
повышена в 15 раз, АсАТ – в 10 раз, общий							1-го типа: ANA 1:1280, ASMA 1:640. Антитела
билирубин – в 4 раза за счет обеих фрак-							к микросомам печени и почек 1-го типа (анти-
ций. Скрининговые маркеры вирусных гепатитов							LKM-1), антитела к растворимому печеночному
(анти-HAV IgM, HBsAg, анти-HCV) отрица-							антигену/печеночно-панкреатическому антигену
тельные. При УЗИ брюшной полости отмечены							(анти-SLA/LP), перинуклеарные антинейтро-
незначительная гепатомегалия, диффузные изме-							фильные цитоплазматические антитела (p-ANCA)
нения печени. Предварительный диагноз: гепа-							не обнаружены. Таким образом, углубленное
тит неуточненной этиологии. Проводилась дезин-							обследование	подтверждало предварительный
токсикационная и гепатопротективная					терапия,		диагноз. Однако повторное определение сыворо-

70

	1,	2010				Обмен опытом
точного	АФП	исключило ложноположительный				но. Сформулирован диагноз: аутоиммунный гепа-
результат: его концентрация составила 1224 нг/мл						тит 1-го типа с высокой гистологической актив-
(норма до 6 нг/мл). В связи с нарастанием уров-						ностью (ИГА 14 баллов, ИФ 1 балл). Согласно
ня АФП, несмотря на отсутствие характерной						критериям Международной группы по изучению
клинической симптоматики, в круг дифференци-						АИГ, сумма баллов составила 21, что соответс-
ального диагноза была включена гепатоцеллю-						твует определенному диагнозу. В соответствии с
лярная карцинома (ГЦК).						принципами лечения начата иммуносупрессивная
Повторное УЗИ брюшной полости не выяви-						терапия метилпреднизолоном (24 мг/сут) и азатио­
ло значимой динамики: сохранялось увеличение						прином (100 мг/сут) с последующим снижением
печени на 1,5–2,5 см с участками гипер- и гипо-						доз по мере редукции биохимической активности
эхогенной паренхимы без видимых очаговых						гепатита. Предпочтение комбинированной схеме
образований.						отдано на основании нежелательности назначе-
Выполнены магнитно-резонансная томогра-						ния высоких доз глюкокортикоидов пациентке в
фия и магнитно-резонансная холангиография.						пубертатном возрасте.
Заключение: признаки диффузного поражения						На фоне лечения метилпреднизолоном и азатио­
печени. Данных о наличии образований печени и						прином через 2 нед констатирована положитель-
желчных протоков не получено. С целью установ-						ная динамика биохимических показателей: актив-
ления диагноза и уточнения выраженности изме-						ность АлАТ снизилась с 1516 до 719 ед./л, АсАТ
нений печеночной паренхимы решено провести						с 1220 до 645 ед./л, уровень общего билирубина
пункционную биопсию печени.						с 2,9 до 1,4 мг%. В пользу установленного диаг­
Результаты биопсии (16.04.2008 г.): относи-						ноза свидетельствовало снижение сывороточной
тельно сохранно около 50% гепатоцитов; гепа-						концентрации АФП с 1224 до 913 нг/мл.
тоциты	в состоянии гидропической, в меньшей					Несмотря на определенные сдвиги, темпы умень-
степени	жировой дистрофии. В дольках выра-					RU
						шения воспалительной активности не позволяли
женная воспалительная инфильтрация, преимуще­						.
						начать снижение доз иммуносупрессоров. Принято
ственно по ходу синусоидов. Портальные тракты						решение увеличить суточный прием азатиоприна
				VESTI
резко расширены за счет выраженной лимфо-						до 150 мг, оставив дозу метилпреднизолона неиз-
идной инфильтрации со значительной примесью						менной. Внесенные в лечение коррективы привели
плазматических		клеток, небольшим количеством				к «перелому» в течении болезни: к июню 2008 г.
				-		активность АлАТ снизилась до 118 ед./л, АсАТ
эозинофилов. Имеются мостовидные некрозы.
Слабовыраженный некроз портальных трактов						до 82 ед./л, уровень билирубина нормализовался.
		.				Концентрация АФП к этому времени уменьшилась
(рис. 1, 2). Индекс гистологической активнос-
ти (ИГА) 14 баллов (6 + 4 + 4), индексMфиброза						до 70 нг/мл. Побочные эффекты проводимой тера-
		WWW				пии были минимальны: отмечался лишь незначи-
(ИФ) 1 балл. Заключение: изменения печени не
противоречат диагнозу «аутоиммунный гепатит						тельно выраженный кушингоид.
высокой степени активности».						Доза метилпреднизолона была снижена сна-
Таким образом, в результате обследования дан-						чала до 16 мг/сут, затем до 12 мг/сут. При
ных, подтверждающих наличие ГЦК, не получе-						этом к июлю 2008 г. активность трансаминаз

Рис. 1. Расширение портальных трактов. Гепатоциты	Рис. 2. Массивная лимфогистиоцитарная воспа-
в состоянии гидропической и жировой дистрофии.	лительная инфильтрация перипортальной зоны.
Мостовидный некроз. Выраженная лимфогистиоци-	Окраска гематоксилином и эозином, ×400
тарная инфильтрация. Окраска гематоксилином и
эозином, ×200

71

Обмен опытом

1, 2010

полностью нормализовалась, снизился до суб-					одинаковое клиническое течение и частое (до
нормальных значений, а к концу месяца норма-					74%) выявление соответствующих серологических
лизовался уровень АФП. Достижение полной					маркеров (ANA и ASMA). Патогенетическая роль
биохимической ремиссии послужило основанием					аутоантител при АИГ остается неясной [5–7].
для редукции дозы азатиоприна до 100 мг/сут					Более чем у половины больных первые симпто-
с одновременным	назначением	Урсосана		(пре-	мы появляются в возрасте от 10 до 30 лет, второй
парата урсодезоксихолевой кислоты – УДХК)					пик заболеваемости у женщин приходится на пост­
в дозе 750 мг/сут.					менопаузу. Наиболее часто болезнь развивается
УДХК традиционно применяется при холеста-					постепенно, проявляясь в дебюте неспецифичес-
тических заболеваниях печени, служит препара-					кими симптомами: снижением работоспособности,
том выбора при первичном билиарном циррозе.					артралгиями, желтушностью кожи и склер. У ¼
С патогенетической точки зрения в лечении ауто-					пациентов дебют болезни напоминает картину
иммунной патологии печени наиболее важным					острого вирусного гепатита: резкая слабость, ано-
представляется ее иммуномодулирующий эффект,					рексия, тошнота, выраженная желтуха, иногда
проявляющийся в снижении экспрессии моле-					лихорадка. Описаны случаи быстрого нарастания
кул HLA 1-го типа на гепатоцитах и HLA 2-го					симптоматики по типу фульминантного гепа-
типа на холангиоцитах, уменьшении образования					тита с развитием печеночной недостаточности.
цитотоксических лимфоцитов, снижении продук-					Встречаются варианты с доминирующими внепе-
ции провоспалительных цитокинов. Отдельные					ченочными проявлениями, протекающие под мас-
исследования монотерапии УДХК при АИГ про-					кой системной красной волчанки, ревматоидного
демонстрировали ее умеренную эффективность, в					артрита, системных васкулитов и т. д. Наконец,
том числе у пациентов, резистентных к лечению					у 10–20% больных начало заболевания протекает
глюкокортикоидами [3]. Применение УДХК пато-					латентно и диагноз устанавливается случайно на
генетически обосновано в комбинации с			глюко-		стадии цирроза.	RU
кортикоидами и/или азатиоприном при синдроме					.
					АИГ, как правило, характеризуется высокой
аутоиммунного перекреста [1–3].					биохимической	и гистологической активностью
				VESTI
Внесение изменений в схему лечения не повли-					и быстрым прогрессированием патологического
яло на поддержание биохимических параметров в					процесса в печени: цирроз за 3 года при АИГ
пределах нормы, что позволило продолжить сни-					1-го типа развивается более чем у 40% пациентов,
				-	при АИГ 2-го типа – более чем у 80%. В среднем
жение суточной дозы метилпреднизолона до 10 мг
в августе и до 8 мг в сентябре 2008 г. Это приве					при отсутствии	лечения через 5 лет остается в
		.			живых половина больных, через 10 лет – только
ло к редукции, а затем и полному исчезновению
клинических проявлений кушингоида ВMоктябре					каждый десятый. Вместе с тем адекватная имму-
	WWW				носупрессивная терапия обеспечивает 20-летнюю
2008 г. доза азатиоприна снижена до поддержи-
вающих 50 мг. Следует отметить, что даже при					выживаемость, как минимум, у 80% пациентов.
применении 150 мг азатиоприна у пациентки					Приведенные результаты базируются на опыте
сохранялись нормальные показатели клеточного					70–90-х годов минувшего века [6]. Имеются все
состава крови, что в очередной раз подтверждает					основания ожидать, что прогресс в изучении АИГ
безопасность этого препарата у лиц без гиперчувс-					в последние годы позволит констатировать суще­
твительности к нему.					ственное увеличение выживаемости.
В январе 2009 г., на фоне персистирующей					Отсутствие возможности проведения этиотроп-
полной клинико-биохимической ремиссии, при-					ного лечения выводят на первый план патогене-
нято решение об уменьшении дозы метилпредни-					тическую иммуносупрессивную терапию, осно-
золона ниже стандартной поддерживающей – до					вой которой остаются глюкокортикостероиды.
6 мг. Активность трансаминаз сохраняется в пре-					Препаратами выбора служат преднизолон или
делах нормальных значений.					метилпреднизолон, применение последнего сопря-
На сегодняшний день АИГ определяется как					жено с меньшими побочными эффектами ввиду
хроническое воспалительное заболевание			печени		практически отсутствующей минералокортикоид-
неизвестной этиологии, характеризующееся пери-					ной активности. С целью повышения эффек-
портальным или более обширным воспалением и					тивности иммуносупрессии,		уменьшения дозы
протекающее со значительной гипергаммаглобу-					и соответственно побочного действия глюкокор-
линемией и появлением в сыворотке широкого					тикостероидов к терапии нередко добавляется
спектра аутоантител. Различают: АИГ 1-го типа,					азатиоприн, представляющий собой производное
характеризующийся циркуляцией ANA (у 70–80%					6-меркаптопурина и обладающий антипролифе-
больных) и/или ASMA (у 50–70%); АИГ 2-го					ративной активностью. Обе схемы лечения про-
типа с анти-LKM-1, определяемыми у 100% боль-					демонстрировали одинаковую		результативность:
ных; АИГ 3-го типа с анти-SLA/LP. Последний					5- и 10-летняя выживаемость больных на фоне
тип выделяется не всеми авторами, многими он					адекватной иммуносупрессии составляет 94 и 90%
рассматривается	как подтип	АИГ-1, учитывая			соответственно. Однако полное исчезновение био-

72

1, 2010	Обмен опытом

химических, серологических и гистологических				новообразованиях – опухолях пищеварительного
признаков заболевания, позволяющее ставить				тракта, герминомах, метастатическом поражении
вопрос об отмене препаратов, наблюдается лишь				печени [8].
у 31% больных и не раньше, чем через 2 года				Хотя ГЦК ассоциирована в основном с инфек-
лечения. Перед отменой иммуносупрессоров обя-				цией гепатотропными вирусами, ее развитие воз-
зательно выполнение биопсии печени для конста-				можно и при аутоиммунных заболеваниях печени.
тации исчезновения гистологических признаков				Так, недавно T. Watanabe и соавт. сообщили о 38
активности АИГ, а после отмены – регулярное				документированных случаях ГЦК на фоне АИГ
клиническое и биохимическое обследование не				и 50 – на фоне первичного билиарного цирроза.
реже 1 раза в 6 мес [6].				Авторами отмечено формирование опухоли на
Отсутствие достаточного эффекта или плохая				поздних стадиях указанных болезней, что опре-
переносимость преднизолона и азатиоприна дают				деляло короткий интервал между установлением
основания для назначения других иммуносуп-				диагноза и наступлением смерти – 14±12 мес
рессоров, таких как будесонид, 6-меркаптопу-				[9].
рин, циклофосфамид, циклоспорин, такролимус.				Усиленная регенерация печени, в том числе на
Применение в резистентных случаях ингибитора				фоне массивной гибели гепатоцитов при остром
синтеза пуриновых нуклеотидов в лимфоцитах				или хроническом активном гепатите, тоже может
мофетила микофенолата в последние годы при-				сопровождаться повышением уровня АФП. Его
знается наиболее эффективной терапией второй				концентрация возрастает, как правило, умерен-
линии [1, 3, 7]. Препарат назначается в стандар-				но – в 1,5–4 раза [8]. В качестве механизма
тной дозе по 1 г 2 раза в день.				выступает дерепрессия соответствующего гена,
Опыт нашей клиники свидетельствует, что				которая, однако, в отсутствие опухолевого роста
добавление УДХК (Урсосан) к базисной терапии				находится под контролем соответствующих регу-
АИГ, даже при отсутствии признаков синдрома				ляторных факторов.
аутоиммунного перекреста, позволяет более быст-				Заключение.RU
рыми темпами снижать дозы иммуносупрессоров
			VESTI
без ущерба для поддержания ремиссии, уменьшая
тем самым выраженность их побочного действия.				Более чем 200-кратное повышение уровня
Чем можно объяснить аномальное (в 260 раз!)				АФП у наблюдавшейся пациентки, быстро сни-
			-	зившееся до нормы под влиянием успешной имму-
повышение сывороточной концентрации АФП у
молодой пациентки с АИГ в отсутствие каких-либо				носупрессивной терапии, с трудом объяснимо с
		.		традиционной позиции. По-видимому, следует
признаков неоплазии? Напомним, что АФП пред-
ставляет собой онкофетальный антиген,Mвпервые				рассматривать индивидуальные особенности регу-
	WWW			ляции синтеза АФП, проявившиеся в условиях
описанный в 1963 г. Г.И. Абелевым, а в 1964 г.
обнаруженный Ю.С. Татариновым в крови паци-				массивной гибели печеночной паренхимы.
ента с ГЦК. АФП синтезируется гепатоцитами				Приведенное клиническое наблюдение вновь
плода и в физиологических условиях в повышен-				привлекает внимание к проблеме АИГ, демонс-
ной концентрации выявляется у новорожденных с				трируя трудности дифференциальной диагности-
постепенным ее снижением до обычных значений				ки и подбора терапии. Образно воспалительные
к 10-му месяцу жизни. У взрослых минимальные				заболевания печени можно сравнить с разными
количества АФП образуются в процессе роста				видами лесного пожара: одни тлеют, как торф,
гепатоцитов.				другие ярко разгораются, оставляя за собой
Повышение сывороточного		уровня АФП		выжженное пространство. Большинство случаев
наблюдается преимущественно при ГЦК: чув­				АИГ относятся ко второму варианту с преобла-
ствительность данного маркера составляет 70–				данием массивной гибели печеночной паренхимы,
90% при специфичности от 50 до 80%. Степень				опережающей регенераторные процессы и приво-
повышения зависит от размера опухоли и степе-				дящей к избыточному развитию фиброзной ткани
ни ее дифференцировки: 18–20-кратный подъем				с формированием в итоге цирроза. Эти особен-
с высокой степенью вероятности указывает на				ности течения диктуют необходимость быстрого
развитие ГЦК, 200-кратный практически одно-				установления диагноза и проведения лечения в
значно подтверждает наличие опухоли. Менее				соответствии с международными рекомендациями
выраженный рост	сывороточной концентрации			и спецификой клинического случая.
АФП отмечается	при других	злокачественных

73

Обмен опытом

1, 2010

Список литературы

1.Буеверов А.О., Ешану В.С. Прогресс в изучении аутоиммунного гепатита // Клин. перспективы гастроэнтерол. гепатол. – 2006. – № 1. – С. 9–15.

2.Ешану В.С., Широкова Е.Н., Маевская М.В. и

др. Цитокиновый профиль при синдроме перекреста аутоиммунных заболеваний печени на фоне терапии урсодезоксихолевой кислотой // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 2006. – Т. 16, № 1.

– С. 35–41.

3.Никитин И.Г., Сторожаков Г.И. Современные аспек-

ты терапии аутоиммунного гепатита // Фарматека.

– 2006. – № 1. – С. 28–33.

4.Рациональная фармакотерапия в гепатологии / Под ред. В.Т. Ивашкина, А.О. Буеверова. – М.: Литтерра, 2009. – С. 168–174.

5.Bogdanos D.P., Invernizzi P., Mackay I. R., Vergani D.

Autoimmune liver serology: current diagnostic and clinical challenges // World J. Gastroenterol. – 2008.

–Vol. 14. – P. 3374–3387.

6.Czaja A.J. Autoimmune hepatitis // Curr. Opin. Gastroenterol. – 1998. – Vol. 14. – P. 242–249.

7.Krawitt E.L. Clinical features and management of autoimmune hepatitis // World J. Gastroenterol. – 2008.

–Vol. 14. – P. 3301–3305.

8.Kuntz E., Kuntz H.-D. Hepatology. Principles and practice. – Springer. – 2006. – P. 106.

9.Watanabe T., Soga K., Hirono H. et al. Features of hepatocellular carcinoma in cases with autoimmune hepatitis and primary biliary cirrhosis // World J. Gastroenterol. – 2009. – Vol. 14. – P. 231–239.

	RU
	.
	VESTI
	-
M
.
WWW

74

1, 2010	Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

УДК [616.33-008.17-031:611.329]-053.2

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей: эпидемиология, диагностические критерии, прогноз

Е.М. Мухаметова, С.И. Эрдес

(Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова)

Gastroesophageal reflux disease at children: epidemiology, diagnostic criteria, prognosis

E.M. Mukhametova, S.I. Erdes

			RU
Цель обзора. Представить литературные дан­			.
			The aim of review. To present world literature data
ные об эпидемиологии, особенностях течения и			on epidemiology, features of course and diagnostics of
диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной			gastroesophageal reflux disease (GERD) at children at
болезни (ГЭРБ) у детей в разном возрасте.			different age.
Основные положения. В настоящее время гас­			Original positions. Now the major attention is given
	-		by gastroenterologists and pediatrists to GERD at chil­
троэнтерологами и педиатрами большое внима­
ние уделяется ГЭРБ у детей, вероятности ее про­			dren, probability of its progression and development
M			VESTIof complications in advanced age. Manifestations of
.
грессирования и развития осложнений в старшем
возрасте. Проявления ГЭРБ у детей неодинаковы			GERD at children are different in various age-grades. At
WWW			the first year of life of GERD manifests by regurgitation
в различных возрастных группах. На первом году
жизни ГЭРБ манифестирует срыгиваниями и рвотой.			and vomiting. In most of the cases these symptoms are
В большинстве случаев эти состояния расценивают­			regarded to be physiological. However frequent regur­
ся как физиологические. Однако прослеживается			gitation in this period of life is related to probability of
взаимосвязь частых срыгиваний в указанный период			further development of typical symptoms of GERD in
жизни и вероятность развития типичных симптомов			these children. Along with growth, symptoms of GERD
ГЭРБ у этих детей в дальнейшем. По мере взрос­			in children become more specific and similar to mani­
ления симптомы ГЭРБ у детей становятся более			festations of disease at adults for whom the heartburn
специфичными и похожими на проявления болезни			and acidic belching are considered as the most typical
у взрослых, для которых наиболее характерными			complaints.
жалобами считаются изжога и отрыжка кислым.			Basic methods of instrumental diagnostics of GERD
Основными методами инструментальной диаг­			and its complications at children, as well as at adults,
ностики ГЭРБ и ее осложнений у детей, как и у			include esophagogastroduodenoscopy and 24-hour
взрослых, являются эзофагогастродуоденоскопия			esophageal and gastric рН-monitoring. However at chil­
и суточный мониторинг рН в пищеводе и желуд­			dren, there is no interrelation of clinical, endoscopic and
ке. Однако у детей отмечается отсутствие взаимо­			рН-metrical changes severity.
связи выраженности клинических, эндоскопических			Conclusion. Above mentioned data testifies the
и рН-метрических изменений.			absence of clear diagnostic criteria of GERD at children.
Заключение. Вышеперечисленное свидетельс­			For more exact diagnostics of GERD at pediatric age
твует об отсутствии четких диагностических крите­			complex investigation of the child is required.

Эрдес Светлана Ильинична – доктор медицинских наук, профессор кафедры детских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава; контактная информация для переписки: [e-mail]; 119991, Москва, ул. Б. Пироговская, д. 19, Клиника детских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава.

Мухаметова Евгения Маратовна – аспирант кафедры детских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава; контактная информация для переписки: [e-mail]; 119991, Москва, ул.

Б. Пироговская, д. 19, Клиника детских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава

75

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

1, 2010

риев ГЭРБ у детей. Для более точной диагностики ГЭРБ в детском возрасте необходимо комплексное обследование ребенка.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная реф­ люксная болезнь, диагностика.

Key words: gastroesophageal reflux disease, diag­ nostics.

астроэзофагеальная		рефлюксная		болезнь			по развитию как первичного патологического ГЭР
(ГЭРБ) является одним из наиболее рас-							вследствие функциональных нарушений верхних
Гпространенных заболеваний, поражающих							отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ),
пищевод. В последние годы большинство зару-							так и вторичного, развивающегося на фоне воз-
бежных и отечественных исследователей отмечают							можной структурной, инфекционной, метаболи-
рост заболеваемости ГЭРБ и увеличение частоты							ческой, неврологической или аллергической пато-
выявления таких серьезных ее осложнений, как							логии, требующей специализированного лечения
пищевод Баррета и аденокарцинома пищевода [1,							[30].
27]. Известно, что вероятность развития пищевода							В 1999 г. были приняты Римские критерии II,
Баррета и аденокарциномы напрямую зависит от							где дается определение функциональных рас-
длительности течения рефлюкс-эзофагита, первые							стройств ЖКТ у детей, в том числе регургита-
симптомы которого отмечаются уже в детстве.							ции (срыгиванию) у младенцев. Согласно этим
Кроме того, в наше время и у детей нередко регис-							критериям, функциональные срыгивания имеют
трируется желудочная и даже кишечная мета-							место у детей первого года жизни, если их частота
плазия слизистой оболочки пищевода [12, 13]. В							2 и более эпизодов в день на протяжении хотя
связи со сказанным изучение распространенности							RU
							бы 3 нед и в анамнезе нет таких сопутствующих
ГЭРБ в детской популяции является актуальной							.
							состояний, как гематомезис, аспирация, апноэ,
проблемой	гастроэнтерологии, сопровождаемой						отставание в развитии или другой патологии,
рядом трудностей.						VESTI
							которая может привести к ГЭР [24]. На основании
Клинические проявления ГЭРБ очень много-							этих признаков можно выделить детей с функци-
образны, могут характеризоваться			как	пищевод-			ональными срыгиваниями,		но нельзя определить
					-		группу риска по развитию патологического ГЭР
ными, так и широким спектром внепищеводных
симптомов. Течение заболевания в ряде случаев							и ГЭРБ.
			.				Для определения младенцев с вероятным пато-
носит волнообразный характер, с периодами обо­
стрения и относительной ремиссии, когдаMребенок							логическим ГЭР	в 1993	г. S.R. Orenstein и
	WWW						соавт. разработали специальный опросник Infant
не предъявляет жалоб. К тому же, трактовка
жалоб детей, особенно младшего возраста, может							Gastroesophageal Reflux Questionnaire (I-GERQ),
быть неоднозначной. Имеет значение и то, что							состоявший из 161 вопроса [20]. В дальнейшем
проведение	инвазивных	методов	обследования				было выбрано 11 вопросов, включающих характе-
– эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) и рН-							ристики детского плача, отказ от питания, отстава-
метрии – у клинически здоровых детей затрудни-							ние темпов физического развития. Однако ответы
тельно с этической точки зрения. Тем не менее, их							на эти вопросы не давали полного представления
результаты необходимы для точной диагностики и							для описания эпизодов регургитации (срыги-
сбора объективных эпидемиологических данных.							вания). Первоначальная валидация опросника
Поэтому истинная распространенность ГЭРБ в							была проведена на небольшом количестве детей
детской популяции неизвестна, а разработка более							(n=35) [22]. В дальнейшем опросник I-GERQ
четких критериев диагностики затруднительна.							активно использовался многими исследователями
Проявления ГЭРБ у детей разного возраста							для определения частоты и тяжести срыгиваний
неодинаковы. На первом году жизни гастро­							у младенцев.
эзофагеальный рефлюкс (ГЭР) манифестирует							Выявлению частоты срыгиваний у младенцев
срыгиваниями и рвотой. Обычно срыгивания у							посвящены исследования в разных странах мира.
детей первых месяцев жизни не являются поводом							В США, по данным S.P. Nelson и соавт., повтор-
для беспокойства. Однако при ухудшении общего							ные срыгивания встречались у 50% младенцев в
состояния ребенка, частых и обильных срыгива-							первые 3 месяца жизни, у 67% – в 4-месячном воз-
ниях необходимо исключать патологический симп-							расте и лишь у 5% детей в возрасте 10–12 месяцев
том. Установить точные различия между детскими							[19]. В дальнейшем срыгивания самостоятельно
срыгиваниями и ГЭРБ в первые два года жизни,							проходили практически у всех наблюдаемых детей
основываясь только на клинических данных,							[17].
бывает весьма сложно [21]. Этот дифференциаль-							Подобные исследования в странах Азии пока-
ный диагноз очень важен, так как дети первых							зывают более ранний пик максимальной частоты
месяцев жизни находятся в группе высокого риска							срыгиваний. Так,	в Японии в возрасте 1 месяца

76

1, 2010				Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов
срыгивают чаще 1 раза в день 47%			детей,		4 и	этого, детям с симптомами патологического ГЭР
7 месяцев – соответственно 29 и 6,5% [16]. На						была проведена пролонгированная рН-метрия, в
Тайване максимальная частота срыгиваний (87%)						44 случаях – ЭГДС с биопсией слизистой оболоч-
приходится на младенцев в возрасте 2 месяцев, к 4						ки пищевода. В группе с предполагаемой ГЭРБ
месяцам она снижается до 69%, а к 8 месяцам – до						родители указывали на значительно более час-
23%. К 1 году симптомы регургитации сохраняют-						тые срыгивания (68% против 45%) и плач (51%
ся лишь у 7% тайских младенцев [23]. Достаточно						против 20%) в сравнении со здоровыми детьми.
высокие цифры, полученные в этих исследовани-						Патологические результаты рН-метрии (рефлюкс-
ях, можно объяснить тем, что учитывалось само						индекс >10%) были получены у 21% младенцев с
наличие эпизодов функциональных			срыгиваний			подозрением на ГЭРБ, эндоскопические признаки
и не принимались во внимание признаки именно						эзофагита выявлены у 39% обследованных. У 38%
патологической регургитации.						младенцев с патологическими данными рН-мет-
	В 2002 г. в Бразилии на основании Римских					рии имелись нормальные показатели биопсии, а
критериев II были проанализированы данные						у 53% младенцев с гистологическими признаками
анамнеза 798 детей в возрасте до 1 года с эпизода-						эзофагита – нормальные показатели рН. На осно-
ми срыгиваний на протяжении хотя бы 3 нед. По						вании опросников невыявленными остались 26%
сообщениям авторов, распространенность патоло-						младенцев с ГЭРБ. С другой стороны, согласно
гического ГЭР составила 11,15% (89/798). Чаще						Римским критериям II, патологический ГЭР был
симптомы проявлялись в первые два триместра						диагностирован у 81% детей с нормальными пока-
жизни: у 14,6 и 13,7% детей в первом и втором						зателями биопсии и рН и у 30% детей – с нор-
триместрах соответственно [6].						мальными данными рН-метрии [26]. Таким обра-
	В Индии S. De и соавт. с помощью опросника					зом, было обнаружено отсутствие связи между
I-GERQ оценили распространенность патологичес-						выраженностью клинических, гистологических,
кого ГЭР у 602 детей в возрасте до 2 лет. Было						RU
						эндоскопических и рН-метрических изменений у
показано, что только 10% детей (62/602) отвечали						.
						детей раннего возраста с ГЭР. Также было про-
Римским критериям II для постановки диагноза						демонстрировано, что у детей невозможно судить
патологического ГЭР [7].						о наличии и выраженности эзофагита только на
	Из числа европейских стран одно из последних					основании клинических проявлений.
исследований, посвященных изучению				частоты		Оценке взаимосвязи рН-метрических показа-
					-	телей, длительности и тяжести течения ГЭРБ у
регургитации у детей первых лет жизни на осно
вании опросника I-GERQ, проведено в				Италии		детей первого года жизни посвящено исследование
			.
(2008–2009 гг.). Были опрошены родители 2642VESTI. Tolia и соавт. [28]. Наблюдались 342 ребен-
детей в возрасте до 1 года. Диагноз патологичесM-						ка в возрасте до 1 года, у которых отмечались
	WWW					срыгивания, возбудимость, кашель, затруднение
кой регургитации устанавливался в соответствии
с Римскими критериями II. В ходе дальнейшего						дыхания, дистрофия. Всем пациентам был про-
наблюдения в течение до 2 лет установлено, что у						веден рН-мониторинг. Результаты расценивались
12% итальянских младенцев имела место патологи-						как патологические, если индекс рефлюкса в дис-
ческая регургитация желудочного содержимого, у						тальном отделе пищевода составлял 5% и более.
88% из них к 1 году симптомы полностью исчезали						Дети с нормальными показателями рН служили
[4].						контролем. В группе детей с ГЭРБ, по данным
	Таким образом, при учете критериев патоло-					рН-метрии, оказались 173 ребенка, а в группе
гического ГЭР, о которых говорилось выше, в						контроля – 169. Было показано, что прокинетики
группу детей с вероятной ГЭРБ попадают лишь						и/или антисекреторные препараты чаще назнача-
10–12% младенцев. Для оценки особенностей тече-						лись в группе детей с патологическим ГЭР, однако
ния заболевания, кроме клинических симптомов,						и в группе контроля около половины детей также
использовались данные инструментальных иссле-						нуждались в медикаментозной терапии из-за пер-
дований, таких как ЭГДС и рН-метрия, проведе-						систенции симптомов. Среднее время купирования
ние которых необходимо для диагностики ГЭРБ у						последних при нормальных показателях рН соста-
детей, в том числе раннего возраста.						вило 3,5 мес, а в группе детей с ГЭРБ – 5,4 мес.
	В 2005 г. в Бельгии S. Salvatore и соавт. было					Авторами сделан вывод о том, что у большинства
проведено исследование, целью которого стало						младенцев с признаками ГЭРБ симптомы купиру-
определение распространенности симптомов					ГЭР	ются через 3–6 мес терапии. Отмечена вариабель-
у детей первого года жизни, а также оценка						ность данных рН-метрии в течение нескольких
эффективности опросников и взаимосвязи между						дней.
рН-метрическими, эндоскопическими, гистологи-						Таким образом, согласно представленным
ческими и клиническими данными. В исследо-						наблюдениям, течение ГЭР у детей первого года
вание включены 100 младенцев без признаков						жизни достаточно благоприятное. Максимальная
ГЭРБ и 100 – с подозрением на нее. Родители						частота срыгиваний за сутки у большинства мла-
всех детей заполняли опросник I-GERQ. Помимо						денцев была не более 3 раз, а частота развития

77

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов										1, 2010
ГЭРБ у них в дальнейшем составила до 1% [7,						ются предпосылкой для развития ГЭРБ в более
16, 17]. Однако имеются сведения о более высо-						старшем возрасте.
кой частоте развития ГЭРБ у детей младшего						Основываясь на материалах изученной литера-
возраста. По данным D.K. Chitkara и соавт.,						туры, стоит признать, что для выявления эзофа-
наблюдавших 5718 детей первых 5 лет жизни,						гита более объективны данные эндоскопического
частота случаев ГЭРБ составила 9:1000 в год,						исследования. Большинство работ, освещающих
функциональной абдоминальной боли – 4,5:1000						распространенность ГЭРБ и эзофагитов у детей,
в год, функциональных запоров – 6,8:1000 в год.						базируется на результатах ЭГДС.
Оказалось также, что частота обращений за меди-						В 2002 г. H.B. El-Serag и соавт. оценили
цинской	помощью по		поводу симптомов ГЭРБ			результаты ЭГДС 402 неврологически здоровых
у этих детей составила 24%, в то время как по						лиц с симптомами ГЭРБ в возрасте 1,5–25 лет
поводу запоров и абдоминальной боли – 19 и 11%						(средний 9,7 года). Эрозивный эзофагит был
соответственно [5]. В результате показано, что						выявлен у 139 (34,6%) пациентов. У 11 (2,7%)
среди функциональной патологии ЖКТ у детей						детей на основании наличия очагов атипичной
младшего возраста наиболее часто встречаются						слизистой оболочки в терминальном отделе пище-
проявления ГЭРБ.						вода был заподозрен пищевод Баррета. При даль-
Оценке риска развития ГЭРБ у детей более						нейшем гистологическом исследовании биоптатов
старшего возраста посвящена работа A.J. Martin						во всех 11 случаях выявлены признаки желудоч-
и соавт [15]. В этом исследовании впервые была						ной метаплазии, признаков кишечной метаплазии
прослежена взаимосвязь между частыми срыги-						не обнаружено [8].
ваниями на первом году жизни и вероятностью						С целью определения распространенности эро-
развития типичных симптомов ГЭРБ у этих детей						зивного эзофагита среди детей M.A. Gilger и
в последующем. Всего в исследовании участво-						соавт. в 2008 г. было проведено более масштабное
вали 693 ребенка, которых наблюдали с первого						исследование [9]. В работе использовались данные
года жизни в течение 9 лет. Были подтверждены						ЭГДС 7188 детей и подростков в возрасте до 17
данные S.P. Nelson и			соавт. [8,	9] о том,	что	лет (средний 12,7±4,9 года). У 12,4% из них был
							RU
наиболее часто дети срыгивают в возрасте 3–4							.
						выявлен эрозивный эзофагит. Оценивалась часто-
месяцев (41%). В ходе дальнейшего наблюдения						та заболевания в различных возрастных группах
детей с частыми срыгиваниями (>90 дней за пер-						(рис. 2.). Среди детей до 1 года эрозивный эзо-
вые 2 года жизни) показано, что к 9–10-летнему						фагит был обнаружен в 5,5% случаев (29/531).
возрасту	они	чаще страдают от		типичных	про	С возрастом его частота увеличивалась и к 17
					-
					VESTI
явлений ГЭРБ (рис. 1). Риск развития кислой						годам составила 19,6% (106/542). У 7,7% детей
отрыжки у этих детей больше в 4,7 разаM, изжо-						с эрозивным	эзофагитом достоверно			чаще, чем
				.		без него (2,5%), выявлялась грыжа пищеводного
ги – в 4,6 раза, повторной рвоты – в 2,7 раза.
Следовательно, можно говорить о том, что частые						отверстия диафрагмы. Таким образом, было пока-
срыгивания на первом году жизни ребенка явля-						зано, что с возрастом вероятность развития эро-
		WWW				зивных эзофагитов увеличивается; наличие грыжи
						пищеводного отверстия диафрагмы является фак-
	Риск					тором риска появления эрозий в пищеводе [9].
%						Изучению	частоты	и	распространенности
	2,3х		Все дети
30						неэрозивной и эрозивной ГЭРБ у детей по данным
			Дети в анамнезе с частыми
						ЭГДС посвящен ряд исследований и в России. По
			срыгиваниями (>90 дней
25						данным Л.А. Семенюк, среди детей и подростков
			за первые 2 года жизни)
		Риск				от 6 до 18 лет с патологией органов пищеварения у
20						трети выявлена эндоскопически позитивная форма
		2,7х				ГЭРБ, которая в 24,8% наблюдений проявляется
15
			Риск			в форме катарального и в 5,6% – эрозивно-язвен-
				Риск
			4,6х			ного рефлюкс-эзофагита. С годами удельный вес
10				4,7х
						хронических эзофагитов при гастроэнтерологи-
5						ческой патологии растет: с			7,5% в	6–7-летнем
						возрасте до 35,7% в 16–18-летнем. Параллельно с
0						этим установлено утяжеление течения патологии:
						с 11 лет увеличивается		выявляемость эрозивно-
По крайней		Рвота	Изжога	Кислая
						язвенного рефлюкс-эзофагита [3].
мере 1 симптом				отрыжка
						В исследовании Н.В. Лярской были оцене-
						ны результаты 9472 ЭГДС детей в возрасте до
Рис. 1. Риск развития симптомов ГЭРБ у детей в воз-						15 лет (преобладающий возраст от 12 до 15 лет)
расте 9–10 лет с частыми срыгиваниями в раннем						за период с 2002 по 2006 г. Был показан рост
анамнезе						общего числа больных с рефлюкс-эзофагитами за

78

	1,	2010						Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов
	%																	19,56
20
18															17,66		17,23
														16,12
																15,52
16
14												13,49
											12,56
						11,62
12								11,6		11,38			10,47
10		9,49		9,22					8,78
8			7,55		7,48		7,6
	6,46
6
4
2
0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18
								Возраст, годы
Рис. 2. Динамика численности детей с эрозивными эзофагитами по возрастам

исследуемый период: 2002 г. – 9%, 2003 г. – 11%,		встречались чаще, протекали тяжелее, а изжога
2004 г. – 14%, 2005 г. – 22%, 2006 г. – 23%.			RU
		наблюдалась редко [11].
За 5 лет увеличился также удельный вес числа			.		симптомов
		Определению распространенности
детей с рефлюкс-эзофагитами в возрасте от 0 до 7		ГЭРБ среди подростков 14–18 лет было посвяще-
лет – с 9 до 14,7% [2].	VESTI
		но исследование T.S. Gunasekaran и соавт. [10]. Из
Большинство исследователей отмечают, что		числа опрошенных (1286) 56% отметили наличие
клиническая картина ГЭРБ в разном возрасте		у них хотя бы одного эзофагеального или респи-
	-	раторного симптома ГЭРБ. Частота пищеводных
отличается. По мере взросления симптомы болез
ни у детей становятся все более похожими на тако		жалоб составила: изжоги – 22%, регургитации
.		– 21%, дисфагии – 15%. Среди респираторных
вые у взрослых [25], для которых наиболее харак-
терными жалобами при ГЭРБ считаютсяMизжога		симптомов	наблюдались	одышка (24%), затруд-
WWW		ненное дыхание (20%) и кашель (18%). У подрост­
и кислая отрыжка [29]. В работе S.P. Nelson
исследовалась частота симптомов, ассоциирован-		ков с эзофагеальными симптомами чаще, чем у
ных с ГЭР, у детей и подростков в возрасте от 3		обследованных только с респираторными жалоба-
до 17 лет. В первые две группы вошли родители		ми, выявлялись и респираторные нарушения (52%
обследуемых в возрасте 3–9 лет и 10–17лет, а тре-		против 25%). Курение,		потребление	алкоголя
тью группу составили сами пациенты 10–17 лет.		и прием	нестероидных	противовоспалительных
Оказалось, что дети младшего возраста наиболее		средств являлись факторами риска развития как
часто жаловались на боль в животе (7,2%), реже		пищеводных, так и респираторных проявлений
– на регургитацию и изжогу (2,3 и 1,8% соответс-		ГЭРБ, 4% пациентов отмечали, что это снижает
твенно). Старшие дети со слов родителей наибо-		их повседневную активность, 23% обращались к
лее часто отмечали изжогу (3,5%), реже – боль в		врачу и 25% принимали медикаменты по поводу
животе и регургитацию (3 и 1,4%). В возрастной		своих жалоб [10].
группе 10–17 лет по оценке самих обследованных		ГЭРБ может протекать с периодами обостре-
частота тех же жалоб была значительно выше:		ния и ремиссии. Симптомы ГЭРБ у детей могут
изжога – 5,2%, абдоминальная боль – 5%, кислая		обостряться на фоне присоединения интеркуррент­
отрыжка и регургитация – 8,2% [18].		ных заболеваний, например простудных или дру-
S.K. Gupta и соавт. определяли взаимосвязь		гих инфекций. Факторами, приводящими к обо­
жалоб и тяжести эзофагита у детей разных воз-		стрению ГЭРБ, являются также стресс, погреш-
растов. Дети с характерными для ГЭРБ симп-		ности в диете, физические нагрузки,			связанные
томами была разделены на две группы: 45 – с		с напряжением мышц передней брюшной стенки
эрозивным эзофагитом и 45 – с эндоскопически		и переворотами туловища. По данным 48-часовой
негативной формой. Наиболее частыми жалобами		рН-метрии была определена значительная вариа-
были регургитация/рвота, абдоминальная боль и		бельность характера и частоты рефлюксов даже в
кашель. У детей 1–5 лет с эрозивным эзофагитом		течение 2 сут подряд. L. Mahajan и соавт. пока-
в сравнении со старшими детьми кашель, отстава-		зали, что 8 из 26 обследованных до 17 лет имели
ние в физическом развитии, регургитация/рвота		противоречивые (норма и патология) результаты

79

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

1,

2010

в 1-е и 2-е сутки рН-мониторинга: у 5 были нор-

эрозивных форм колеблется от 12 до 36% [2, 3,

мальные показатели в 1-е и патологические во 2-е

9]. Для многих исследований выборка пациентов

сутки исследования, а у 3 – наоборот [14].

представлена

больными гастроэнтерологического

Таким образом, ГЭРБ у детей характеризуется

профиля, тем самым часть детей с бессимптомным

высокой частотой по сравнению с другими функ-

течением рефлюкс-эзофагита не учитывается.

циональными расстройствами. Распространенность

Неоднозначны и результаты рН-метрии в пище-

ее увеличивается с возрастом. Родители не всегда

воде. Данные могут различаться в течение двух

способны адекватно оценить жалобы своего ребен-

последовательных суток рН-мониторинга. Кроме

ка, особенно такие субъективные, как изжога. К

того, многими исследователями подтверждается

тому же, сами дети часто не могут точно объяс-

отсутствие взаимосвязи выраженности клиничес-

нить свои ощущения. Кроме того, большинство

ких, эндоскопических и рН-метрических измене-

авторов отмечают, что клинические проявления

ний.

ГЭРБ у детей отличаются от таковых у взрослых

и разнятся в различном возрасте. Основной жало-

Заключение

бой у детей младшего возраста является боль в

животе, в то время как изжога при ГЭРБ выходит

Все

вышеперечисленное

свидетельствует

об

на первый план у подростков.

отсутствии

четких

диагностических

критериев

Единого мнения относительно возрастной эвоГЭРБ у детей и соответственно вызывает необхо-

люции проявлений болезни начиная с первого года

димость широкомасштабных эпидемиологических

жизни нет. Данные о прогностической значимости

исследований.

патологической регургитации у младенцев и ее

Для более объективной оценки распространен-

влиянии на формирование ГЭРБ у

этих

детей

ности ГЭРБ у детей требуется разработка четких

в старшем возрасте противоречивы и требуют

единых критериев диагностики с учетом различ-

дополнительных исследований.

ных вариантов течения заболевания в разных

Сведения о частоте эзофагитов по результатам

возрастных группах.

ЭГДС

также

различаются.

Распространенность

RU

.

Список литературы

10. Gunasekaran

T.S., Dahlberg M., Ramesh P.,

1.

Ивашкин В.Т.,

Трухманов А.С. Современный подход

Namachivayam G. Prevalence

and associated

features

of gastroesophageal reflux symptoms in a Caucasian-pre-

к терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни-воVESTI

врачебной практике // Рус. мед. журн. – 2003

– № 2.

dominant adolescent school population // Dig. Dis. Sci.

– 2008. – Vol. 53, N 9. – P. 2373–2379.

– С. 43–48.

M

.

11. Gupta S.K.,

Hassall

E., Chiu

Y.L. et al. Presenting

2.

Лярская

Н.В.

Частота

и распространенность

неэро-

symptoms of nonerosive and erosive esophagitis in pediat-

зивной и

эрозивной гастроэзофагеальной

рефлюксной

rics patients // Dig. Dis. Sci. – 2006. – Vol. 51, N 5.

болезни у детей // Материалы XIV конгресса детских

– P. 858–863.

гастроэнтерологов России. – М., 2007.

12. Hassall E.

Barrett’s

esophagus:

new definitions

and

3.

Семенюк

Л.А.,

Санникова Н.Е. Гастроэзофагеальная

approaches in children // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr.

рефлюксная

болезнь и Нр-ассоциированный хроничес-

– 1993. – Vol. 16. – P. 345–364.

WWW

кий гастрит у детей и подростков // Материалы XIII

13. Hassall E., Dimmick J.E., Magee J.F. Adenocarcinoma

конгресса

детских гастроэнтерологов России.

– М.,

in

childhood

Barrett’s esophagus:

case documentation

2006.

and

the need for surveillance

in

children

//

Am. J.

4. Campanozzi A., Boccia G., Pensabene L. et al. Prevalence

Gastroenterol. – 1993. – Vol. 88, N 2. – P. 282–288.

and natural history of gastroesophageal reflux: Pediatric

14. Mahajan L., Wyllie R., Oliva L. et al. Reproducibility

prospective survey // Pediatrics. – 2009.

– Vol. 3,

N

of

24-hour

intraesophageal pH

monitoring

in

pediatric

123. – P. 779–783.

patients // Pediatrics. – 1998. – Vol. 101. – P. 260–

5.

Chitkara

D.K.,

Talley

N.J., Weaver

A.L.

et

al.

263.

Incidence

of

presentation

of common functional

gastro-

15. Martin A.J., Pratt N., Kennedy J.D. et al. Natural his-

intestinal disorders in children from birth to 5 years: A

tory and familial relationships of infant spilling to 9 years

cohort study

//

Clin. Gastroenterol. Hepatol. – 2007.

of age // Pediatrics. – 2002. – Vol. 109. – P. 1061.

– Vol. 5, N 2. – P. 186–191.

16. Miyazawa R., Tomomasa T., Kaneko H. et al. Prevalence

6.

Costa

A.J.F., Silva G.A.P. et

al. Prevalence of

patho-

of gastroesophageal reflux-related symptoms in Japanese

logic gastroesofageal reflux in regurgitant infants // J. de

infants // Pediatr. Int. – 2002. – Vol. 44. – P. 513–

Pediatria (Brazil). – 2004. – Vol. 4, N 80. – P. 115–120.

516.

7. De S., Rajeshwari K., Kalra K.K. et al. Gastroesophageal

17. Nelson S.P., Chen E.H., Syniar G.M. et al. One-year

reflux in

infants

and children

in North India // Trop

follow-up of symptoms of gastroesophageal reflux during

Gastroenterol. – 2001. – Vol. 22. – P. 99–102.

infancy. Pediatric Practice Research Group // Pediatrics.

8. El-Serag H.B., Bailey N.R., Gilger M.A., Rabeneck L.

– 1998. – Vol. 102. – P. 67.

Endoscopic manifestations of gastroesophageal reflux dis-

18. Nelson S.P., Chen E.H., Syniar G.M. et al. Prevalence

ease in patients between 18 months and 25 years without

of

symptoms

of gastroesophageal reflux during

infancy.

neurological

deficits // Am. J. Gastroenterol. – 2002.

A

pediatric

practice-based survey. Pediatric

Practice

– Vol. 97, N 7. – P. 1635.

Research Group // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. – 1997.

9. Gilger M.A., El-Serag H.B., Gold B.D. et al. Prevalence

– Vol. 151. – P. 569–572.

of endoscopic findings of erosive esophagitis in children:

19. Nelson S.P., Chen E.H., Syniar G.M., Christoffel K.K.

a population-based study

// J. Pediatr. Gastroenterol.

Prevalence of symptoms of gastroesophageal reflux during

Nutr. – 2008. – Vol. 47. – P. 141–146.

childhood:

a

pediatric practice-based survey.

Pediatric

80

1, 2010	Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

Practice Research Group // Arch. Pediatr. Adolesc. Med.

– 2000. – Vol. 154. – P. 150.

20. Orenstein S.R., Cohn J.F., Shalaby T.M., Kartan R. Reliability and validity of an infant gastroesofageal reflux questionnaire // Clin. Pediatr. (Phila). – 1993.

–Vol. 32. – P. 472–484.

21.Orenstein S.R., Izadnia F., Khan S. Gastroesophageal reflux disease in children // Gastroenterol. Clin. North Am. – 1999. – Vol. 28. – P. 947–969.

22.Orenstein S.R., Shalaby T.M., Cohn J.F. Reflux symptoms in 100 normal infants: diagnostic validity of the infant gastroesophageal reflux questionnaire // Clin. Pediatr. (Phila). – 1996. – Vol. 35. – P. 607–614.

23.Osatakul S., Sriplung H., Puetpaiboon A. et al. Prevalence and natural course of gastroesophageal reflux symptoms: a 1-year cohort study in Thai infants // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. – 2002. – Vol. 34. – P. 63– 67.

24.Rasquin-Weber A., Hyman P.E., Cucchiara S. et al. Childhood functional gastrointestinal disorders // Gut.

–1999. – Vol. 45, N 2. – P. 60–68.

25.Rudolph C.D., Mazur L.J., Liptak G.S. et al. Guidelines for evaluation and treatment of gastroesophageal reflux in infants and children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and

Nutrition // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. – 2001.

–Vol. 32, N 2. – P. 1.

26.Salvatore S., Hauser B., Vandemaele K., Vandenplas Y. Gastroesophageal reflux disease in infants: how much is predictable with questionnaires, pH-metry, endoscopy and histology? // J. Pediatr. – Gastroenterol. Nutr.

–2005. – Vol. 40, N 2. – P. 210–215.

27.Shaheen N., Ransohoff D.F. Gastroesophageal reflux, barrett esophagus, and esophageal cancer: scientific review // JAMA. – 2002. – Vol. 287, N 15. – P. 1972–1981.

28.Tolia V., Wuerth A., Thomas R. Gastroesophageal reflux disease: review of presenting symptoms, evaluation, management and outcome in infants // Dig. Dis. Sci. – 2003.

–Vol. 9, N 48. – P. 1723–1729.

29.Vakil N., van Zanten S.V., Kahrilas P. et al. Global Consensus Group. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evi- dence-based consensus // Am. J. Gastroenterol. – 2006.

–Vol. 101, N 8. – P. 1900–1920.

30.Vandenplas Y., Hassall E. Mechanisms of gastro-

esophageal reflux and gastroesophageal reflux disease // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. – 2002. – Vol. 35.

– P. 119–136.

	RU
	.
	VESTI
	-
M
.
WWW

81