130. Паренхиматозные желтухи. Этиология гепатитов. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. Интенсивная терапия острой печеночной недостаточности у новорожденных. Исходы.

Неонатальные гепатиты (МКБ–10 — P35.3 Врожденный вирусный гепатит). Вирусные гепатиты (ВГ) являются большой проблемой детской инфекционной патологии. Последние классификации выделяют 5 гепатотропных вирусов, вызывающих ВГ: А, В, С, D, Е. Эти вирусы, невзирая на то, что принадлежат к различным таксонометрическим группам, вызывают 17 похожее заболевание, основным проявлением которого является паренхиматозный гепатит. В основу классификации острых ВГ положен эпидемиологический принцип, и они подразделяются на ВГ с энтеральным (ГА, ГЕ) и парентеральным механизмом инфицирования (ГВ, ГD, ГС). Многие другие вирусы могут способствовать развитию синдрома гепатита, который является одним из проявлений заболевания: вирус простого герпеса, ЦМВ, вирус Эпштейна–Барра, ветряной оспы, ВИЧ, краснухи, а также аденовирусы, энтеровирусы, арбовирусы и др. Вовлечение в процесс печени при вышеуказанных вирусных инфекциях — обычно один из синдромов многосистемного вирусного заболевания, поэтому вирусные инфекции не относятся к ВГ. Паренхиматозное поражение печени может присутствовать при генерализованных бактериальных (сепсис, листериоз и др.) и грибковых инфекциях, простейших. Этиопатогенез. Гепатиты новорожденных могут иметь инфекционный генез. Среди них можно выделить: 1. Врожденный неонатальный гигантоклеточный гепатит с внутрипеченочным холестазом. 2. Постнатальные гепатиты, обусловленные внутриутробными инфекциями (ЦМВ, листериоз, токсоплазмоз и др.) 3. Токсико-септическое поражение печени при сепсисе и других инфекциях. Высокий риск заражения плода и новорожденного ГВ существует при следующих условиях: 1) развитие острого ГВ у матери в III триместре беременности; 2) носительство матерью HBsAg в сочетании с положительным HBeAg и отсутствием анти-HBe;

Главным фактором риска развития ГВ является нарушение схемы иммунопрофилактики, что дает возможность для активной репликации вируса у новорожденного, и высокая ДНК ВГВ (более 200 000 МЕ/мл) при HBeAg+ ГВ у матери накануне родов. Трансплацентарная трансмиссия и передачи вследствие акушерских процедур являются менее частыми причинами, в то время как при грудном вскармливании практически отсутствует риск инфицирования ребенка. Не было показано преимуществ кесарева сечения против естественных родов в передаче ВГВ. Перинатальный ГВ может проявиться как острый желтушный ГВ, развивается чаще в конце второго – начале третьего месяца жизни (однако инкубационный период может пролонгироваться до 6 месяцев) и характеризуется типичными признаками паренхиматозного поражения печени. Клинические признаки острого ГВ включают такие симптомы, как срыгивание, анорексию, рвоту, лихорадку, желтуху, темную мочу, ахоличный стул, гепатомегалию и/или спленомегалию.

Лабораторная диагностика ГА, ГВ, ГС, ГD: 1. Биохимический анализ крови: характерно выявление всех основных синдромов поражения печени (цитолиз, внутрипеченочный холестаз, поликлональная гаммапатия (мезенхимально-воспалительный синдром) и недостаточность белково-синтетической функции печени, которая отмечается, как правило, при тяжелых формах заболевания). 2. При паренхиматозном поражении печени выявляется гипокоагуляция, ее выраженность коррелирует с тяжестью поражения печени, вследствие чего контроль коагулограммы важен для мониторинга тяжести гепатита. 3. Определение уровня альфа-фетопротеина: его содержание повышается при врожденных гепатитах. 4. Обследование на маркеры вирусных инфекций методом ИФА, ПЦР, культуральным методом и их сочетаниями (табл. 3, 4, 5). 5. Исследование на внутриутробные инфекции: проводится методом ИФА с определением специфических иммуноглобулинов, определением нуклеиновых кислот молекулярно-биологическими методами и определением вируса культуральным методом (табл. 3). 6. Биопсия печени: может определить активность и стадию гепатита, признаки холестаза, врожденные аномалии, метаболические нарушения. 20 7. Визуализирующие методы: УЗИ, фиброэластометрия, МРТ, КТ.

Генетически детерминированные паренхиматозные поражения печени с желтухой — метаболические заболевания. Галактоземия (МКБ–10 — E74.2 Нарушения обмена галактозы). Это наследственное заболевание, характеризующееся накоплением галактозы и ее метаболитов в организме, которое вызывает патологические изменения печени, почек, ЦНС и глаз. В патогенезе галактоземии выделяют два основных механизма. Первый связан с уменьшением синтеза высокоэнергетических соединений (АТФ, ГТФ, ЦТФ), а также с угнетением ферментов глюконеогенеза и образованием глюкозы из гликогена, что приводит к тяжелым метаболическим нарушениям в клетках различных органов.