ГЛАВНОЕ  |  НАУКА

Подготовка кожи к коррекции гиперпигментации

Впоследнее время пациенты все чаще и чаще начинают обращаться

сжалобами на гиперпигментацию. Эта эстетическая проблема занимает едва ли не лидирующие позиции. В молодом возрасте акцент формирования пигментных пятен приходится на центральную часть лица и лоб.

Вболее зрелом — латеральные части лица, шею, декольте, кисти и плечи. Гиперпигментация чаще всего никак не отражается на здоровье, не влияет на работоспособность и даже не привлекает внимания окружающих. Но для самого человека является причиной серьезного психологического дискомфорта. В этой статье я расскажу о том, как подготовить пациента к коррекции гиперпигментации кожи.

Диана Юдина

врач-дерматовенеролог, косметолог, сертифицированный тренер и руководитель направления «Мезотерапия и Пилинги» компании «Валлекс М», член экспертной группы Skin Tech & Aesthetic Dermal (Испания), сертифицированный тренер компании «Ипсен», сертифицированный тренер эстетической академии компании «Галдерма», Москва

Этиология проблемы		Клинические варианты гиперпигментации

На характер и выраженность пигментного пятна влияют различные факторы: состояние и толщина эпидермиса, состояние и качество системы кровоснабжения, толщина кожного покрова.

Меланин представляет собой гетерополимер, который образуется в меланосомах — специализированных органеллах меланоцитов. В коже белых и чернокожих людей количество меланоцитов практически одинаково, меняется лишь количество и распределение меланиновых пигментов.

Меланоцит и связанные с ним кератиноциты образуют единую функциональную единицу, в которую может входить до 36 кератиноцитов. Меланоциты и нервные клетки

вэмбриогенезе развиваются из одного и того же зачатка, что позволяет предполагать наличие между ними тесной функциональной связи и объясняет возникновение посттравматической и послестрессовой гиперпигментации.

Меланин синтезируется из аминокислоты тирозина

всерии последовательных окислительных реакций. Первые две стадии этого процесса — превращение тирозина

вДОФА-хинон через ДОФА (диоксифенилаланин) — осуществляются при участии фермента тирозиназы.

Гиперпигментацию принято делить на:

•конституциональную — количество и расположение пигмента определено генетически и не подлежит никаким внешним изменениям;

•факультативную — возможны различные нарушения в функционировании организма, его нервной и / или эн-

докринной системы, влияет также образ жизни пациента, состояние ЖКТ, наличие глистной инвазии, хроническое механическое раздражение или воспалительные процессы, прием фотосенсибилизирующих препаратов, гормональных средств, нерациональное использование косметических препаратов и абразивных процедур, время, проведенное на солнце или в солярии.

•хлоазма (пигментация беременных);

•этническая кожа;

•лентиго солнечное (мелазма);

•веснушки (эфелиды);

•посттравматическая пигментация;

•загар.

Сама молекула меланина играет защитную роль для ор-

ганизма от воздействия многих повреждающих факторов окружающей среды:

•фотозащитную (до 99 % УФО спектра);

•иммуномодулирующую;

•антистрессовую;

•защиту от радиации;

•детоксицирующую (до 20 – 30 молекул Pb и Zn);

•антиоксидантную;

•противовоспалительную;

•гепатопротекторную.

Ультрафиолетовое излучение и кожа

Причин неравномерного отложения в коже пигмента множество, основным же провоцирующим фактором является ультрафиолет.

УФО (ультрафиолетовое облучение) стимулирует образование в коже активных форм кислорода (свободных радикалов), которые вызывают сразу несколько эффектов.

Во-первых, происходит повреждение оболочек клеток, в результате чего происходит выброс активных веществ и развивается воспалительная реакция — солнечный ожог. Во-вторых, под действием УФО разрушаются уже имеющиеся коллагеновые волокна, а также нарушается кровообращение в коже.

В зависимости от длины волны и биологического действия на организм различают УФА (320 – 400 нм), УФВ (290–320 нм) иУФС (200–290 нм).

18  ОБЛИК. ESTHETIC GUIDE

Апрель 2016

УФВ воздействуют преимущественно на уровне поверхностных слоев кожи, являются основной причиной солнечных ожогов, преждевременного старения кожи, а в дальнейшем — предрака и рака кожи.

УФА проникают глубоко, могут провоцировать повышенную чувствительность к солнцу, а также играют важную роль в старении кожи. Даже если человек после 30 – 35 лет перестает загорать, изменения кожи будут неуклонно прогрессировать.

Основные методы лечения

Протоколы коррекции и лечения гиперпигментации должны быть комплексными. Сроки начала терапии имеют принципиальное значение: чем раньше начато лечение, тем благоприятнее прогноз. До принятия решения о построении схемы коррекции следует внимательно изучить анамнез пациента и исключить внутреннюю патологию, в частности нарушения обменного характера и эндокринные заболевания. Коррекция основной патологии должна проводиться параллельно или до начала косметических процедур. Программа коррекции подбирается индивидуально с учетом индивидуальных особенностей пациента и с обязательным воздействием на прилежащую к зоне «повреждения» нормальную кожу.

Для коррекции данной эстетической патологии существует «три кита»:

•подавление синтеза меланина посредством назначения различного вида средств с меланинингибирующей функцией;

•стимуляция постоянного обновления эпидермиса и обменных процессов дермы;

•УФ-защита, которая поможет предотвратить появление новых пятен гиперпигментации и будет являться профилактикой их появление после курса косметологических процедур. В летнее время, если пациент не попадает на прямые солнечные лучи, SPF 25 – 30, в зимнее

время года— 10–15.

Основные методы коррекции: местное применение косметических средств (домашний и профессиональный уход), химические пилинги (АНА, ТСА), инъекционные методики (мезотерапия), физиотерапевтическая коррекция, лазерная терапия.

Подготовительными манипуляциями могут быть только местное применение косметических средств и инъекционные методики.

Применение косметических средств

Домашний уход является подготовительным этапом перед началом проведения основных манипуляций. За две недели до предполагаемой основной коррекции применяют домашнюю гамму препаратов. В домашних условиях пациенту рекомендовано ежедневное и регулярное воздействие на проблемные участки профессиональной линией препаратов, которая подбирается специалистом эстетической медицины. С целью уменьшения синтеза

пигмента меланина применяют вещества, непосредственно уменьшающие синтез этого пигмента меланоцитами (гидрохинон, азелаиновая кислота), а также вещества, ингибирующие фермент тирозиназу, участвующую в меланогенезе (арбутин, койевая кислота). Синтез меланина уменьшают аскорбиновая кислота, антиоксиданты различных групп, противовоспалительные вещества. Гидрохинон — ароматическое органическое соединение, является высокоэффективным осветляющим средством, оказывающим отбеливающий эффект за счет токсического действия на меланоциты. Но вместе с тем и наиболее опасным, поскольку токсическое действие может распространиться и на другие клетки кожи, вызвав аллергический дерматит или другие повреждения и нарушения функции кожи. В связи с высокой токсичностью использование гидрохинона ограничено. Наибольшую популярность в качестве осветляющего средства в настоящее время имеет соединение гидрохинона с глюкозой — арбутин. Арбутин — это гликозид, который в больших количествах содержится в листьях толокнянки и в некоторых других растениях. Арбутин значительно угнетает синтез меланина и активность тирозиназы, но в отличие от гидрохинона не оказывает токсического действия на клетки кожи.

Влинии отбеливающих кожу средств растительные препараты занимают ведущее место по эффективности за счет содержащихся в растениях веществ: фенолов (фенол, хинон, тимол, эвгенол, арбутин), производных фенолкарбоновых кислот (салициловая кислота). Растительными компонентами в препаратах могут являться экстракт толокнянки, корень тутового дерева, огуречный

илимонный экстракты.

Впрофильных учреждениях пациентам предлагают профессиональный уход, а также аппаратные методы (электрофорез, ионофорез и т. д.), которые улучшают биопроницаемость кожи и способствуют транспорту активных биосубстанций, которая используется для наружного применения.

Профессиональный уход применяется курсом 10 – 15 процедур один раз в 2 – 3 дня, аппаратные методы воздействия диктуют протокол применения так же 10 – 15 процедур, но интервал между ними может быть увеличен до7–10 дней.

Курс мезотерапии составляет 8 – 10 процедур, один раз в неделю. Выбранный состав вводится на глубину 2 – 3  мм, рекомендовано использовать классическую интрадермальную технику поверхностного и срединного наппажа, папулы.

ОБЛИК. ESTHETIC GUIDE  19

ГЛАВНОЕ  |  НАУКА

Мезотерапия

Мезотерапия — одна из самых популярных методик для коррекции любых эстетических состояний. Мезотерапия имеет длительную историю и широкое практическое применение, заключается в непосредственном введении в участки гиперпигментации коктейлей, заходя на «здоровую» ткань по периферии на 1,0 – 1,5 см. Таким образом, осуществляется «адресная доставка» активных веществ, отсутствует системное воздействия на организм. Тоже служит подготовительным этапом перед проведением лазерных шлифовок или химических пилингов.

Линия мезотерапевтических препаратов предлагает либо монопрепараты для составления комплексного коктейля самостоятельно, либо уже готовые сбалансированные композиции.

Глутатион — один из самых сильных антиоксидантов. Оказывает выраженное детоксицирующее и депигментирующее действие посредством прямой инактивации тирозиназы путем связывания медьсодержащих активных ферментов.

Аскорбиновая кислота / витамин С — концентрация 1000 мг (20 %). Обладает противовоспалительным эффектом. Оказывает фотопротективное действие, ингибирует меланогенез за счет антитирозиназного и антиоксидантного действия, эффективен при лечении гиперпигментации. Декспантенол — 20 %-й раствор декспантенола (спирт

пантотеновой кислоты). Обладает антирадикальной и радиопротективной активностью. Повышает уровень

клеточного глутатиона, обладает противовоспалительным действием.

Пируват натрия. Обеспечивает антиоксидантный эффект, так как пируват поглощает свободные радикалы.

Противопоказания ко всем вышеперечисленным препаратам — повышенная чувствительность.

Комбинированные коктейли для самостоятельного приготовления

Глутатион — 5,0 мл	Глутатион — 5,0 мл
Витамин С — 1,0 мл	Витамин С — 1,0 мл
Пируват натрия — 2,0 мл	Декспантенол — 2,0 мл

Для эстетической коррекции у пациентов со светлой кожей применяются эрбиевый лазер (532 нм) или рубиновый лазер (694 нм) с модулируемой добротностью. Для всех типов кожи подходит неодимовый лазер (1064 нм)

с модулируемой добротностью.

Для коррекции участков с гиперпигментацией разработаны комплексные многокомпонентные препараты, они наиболее сбалансированы по составу. Действие компонентов препарата должно быть направлено на уменьшение проявления локальной гиперпигментации смешанного типа. Препарат должен обладать ингибирующим действием на синтез меланина и влиять на процесс его полимеризации. Входящие в состав препарата антиоксиданты должны стимулировать репарационный эффект, предотвращать негативные явления, возникающие после УФ-облучения и интенсивной стимуляции меланоцитов в результате воздействия любого вида энергией (лазеры, фотодинамические устройства, химические пилинги, механическое повреждение).

Средний объем на одну процедуру — 3 – 5 мл. Способ применения — мезотерапия устройством «АД ролл» (мезоролл), методом электропорации (аппаратом «Эксельдерм Про»), электрофорезом, ионофорезом или другими неинвазивными технологиями, улучшающими проницаемость кожных покровов. Курс коррекции рекомендуется проводить один раз в неделю. Выраженный положительный эффект достигается после проведения 4 – 6 процедур. Успешно сочетается с другими эстетическими методами и препаратами: поверхностным АНА-пилингом, поверх- ностно-срединным пилингом, аппаратными методиками, лазерными технологиями.

Химические пилинги

Одним из наиболее эффективных, безопасных и популярных химических пилингов являются модифицированные химические пилинги на основе трихлоруксусной кислоты. Эти пилинги из общего ряда отличает наличие базового раствора, который содержит L-аскорбиновую

илимонную кислоты. L-аскорбиновая кислота — наиболее активная форма витамина С, обладающая выраженным антиоксидантным и отбеливающим действием,

алимонная выполняет роль адъюванта, усиливающего

иоблегчающего действие ТСА.

Раствор для пилинга нужной концентрации готовится непосредственно перед нанесением на кожу. Все растворы содержатся в герметических, стерильных флаконах, что предупреждает загрязнение.

Ватными палочками на деревянной основе — аппликаторами — косметолог наносит небольшое количество раствора для пилинга на кожу. Через 1 – 2 минуты после нанесения препарата начинается умеренное жжение, которое можно облегчить, обдувая обрабатываемую зону пациента веером. Неприятные ощущения длятся несколько минут. В это время идет образование фроста. По феномену фроста доктору легко оценить уровень инвазии кислоты в кожу пациента и последующий период реабилитации.

В завершение процедуры наносится постпилинговая маска, которая обеспечивает комфорт кожи. Она содержит 11 активных ингредиентов, среди которых растительные экстракты плюща и таволги, быстро и вы-

20  ОБЛИК. ESTHETIC GUIDE

Апрель 2016

раженно купирующие процессы воспаления и восстанавливающие кожу после пилинга.

После процедуры пациенту рекомендуется использовать постпилинговый крем с витамином Е в течение недели. Через 5 – 8 дней начинается шелушение в виде отхождения тонких пластинок эпидермиса, продолжающееся 1 – 3 дня. Покраснение на коже после пилинга может держаться несколько дней.

	Показания	Противопоказания
	фото- и хроностарение	повышенная чувствительность
	поствоспалительная	к компонентам пилинга
	и посттравматическая	кожные заболевания в стадии
	гиперпигментация	обострения
	пятна и рубцы постакне	наличие в анамнезе аутоиммунных
	мелазма (хлоазма)	заболеваний
		прием иммунодепрессантов
	гиперпигментация после паховых
	эпидермофитий, отрубевидного	гормональная терапия
	лишая	некомпенсированный сахарный
	лентиго-элементы и изменение тона
		диабет
	кожи	прием фотосенсибилизаторов
	атоничная, дряблая кожа, кожный
		прием антибиотиков, особенно
	птоз
		тетрациклинового ряда
	мимические и начинающие
		непонимание необходимости
	статические морщины
		использования фотозащитных
	кератозы, реактивный и возрастной
		средств и частое посещение
	возрастной диапазон пациентов	соляриев
	начиная с17–18лет истарше	невротические состояния
		(патомимии)

Преимущества данного пилинга заключаются в легкости применения, отсутствии токсичных ингредиентов, возможности проведения процедур на коже любого типа пациентов различных этнических групп и наличии короткого реабилитационного периода.

Протокол процедуры

Этап 1. Очищение. Пенка очищающая.

Этап 2. Применение поверхностно-срединного пилинга. Этап 3. Нанесение постпилинговой маски.

Этап 4. Рекомендации. Домашний уход.

Курс рекомендуется повторять по мере необходимости, не чаще двух раз в год. При правильном проведении протокола осложнения встречаются в единичных случаях.

Лазерная терапия

За последние время высокоэффективным методом удаления пигмента являются лазерные технологии. Метод лазеротерапии основан на явлении фототермолиза — способности пигментных клеток поглощать энергию лазерного луча, что впоследствии приводит к их деструкции. При лечении доброкачественных

пигментных поражений лазер нацелен в первую очередь на содержащийся в них хромофор — меланин, находящийся в меланоцитах, кератиноцитах или макрофагах. Поэтому размер мишеней достаточно мелкий. Следовательно, согласно концепции времени термической релаксации, для минимизации сопутствующего теплового повреждения нормальных окружающих тканей импульсные вспышки должны быть очень короткими. Таким образом, основой терапии являются лазеры с модулируемой добротностью и продолжительностью импульсов, лежащей в диапазоне наносекунд.

Широкую популярность приобрел метод фракционного фототермолиза, при котором подача лазерного излучения на ткань осуществляется путем фракционирования (распределения) на сотни микролучей, проникающих на достаточно большую глубину (до 2000 микрон). Такое воздействие позволяет снизить энергетическую нагрузку на ткани, что, в свою очередь, способствует быстрой регенерации и позволяет избежать осложнений.

Похожим образом действуют аблятивные методики (лазерная шлифовка), однако при шлифовке полностью уничтожается обширный слой кожи, жизнеспособных клеток остается мало, поэтому необходим длительный реабилитационный период.

Курс коррекции предполагает 3 – 5 сеансов для коррекции или удаления пятен, однако постоянное воздействие УФО на кожу лица приводит к тому, что через 3 – 4 года после успешного лечения пигментация может появиться вновь.

Заключение

Только комплексный и сбалансированный подход дает хороший результат. Подготовка кожи перед коррекцией гиперпигментации даст максимальную гарантию безопасности. Новые технологии и методы коррекции, а также новые данные о строении и функционировании

меланоцитов заставляют косметологов по другому, более серьезно относиться к этим структурам и грамотнее подходить к вопросам отбеливания кожи.

Схемы сочетанной коррекции гиперпигментации
mezt	peel	mezt	peel	mezt	peel	mezt
Сокращения:		Временные интервалы:
mezt — проведения сеанса мезотерапии;		• между сеансом мезотерапии и пилингом — 3 – 5 дней;
peel — проведение процедуры пилинга;		• между сеансом пилинга и сеансом мезотерапии — 7 – 10 дней.

ОБЛИК. ESTHETIC GUIDE  21