4 курс / Дерматовенерология / УГРЕВАЯ_БОЛЕЗНЬ_И_ПОВЫШЕННАЯ_ЖИРНОСТЬ

30	Угревая болезнь и повышенная жирность кожи

Насколько эффективно можно повлиять на гормональный фон сальной железы с помощью косметических средств, на самом деле неизвестно, так как серьезных клинических испытаний (сравнительных, широкомасштабных, плацебо-контролируемых, слепых) не проводилось. Тем не менее опыт использования таких препаратов имеется, и с их помощью удается в какойто степени улучшить состояние кожи (правда, не у всех).

Укрепление иммунного статуса кожи и противовоспалительные мероприятия

Впоследнее время косметическая промышленность стала выпускать ряд косметических биологически активных пептидов, которые обладают либо антибактериальным, либо иммуностимулирующим, либо себорегулирующим действием. Например, тетрапептид Rigin (INCI: Palmitoyl Tetrapeptide-3) представляет собой фрагмент иммуноглобулина IgG, вовлеченного в различные физиологические процессы, в том числе иммунные. Ригин подавляет секрецию ИЛ-6 базальными кератиноцитами, восстанавливая цитокиновый баланс, ослабляя воспаление и улучшая качество кожи (действует, подобно «гормону молодости» ДГЭА). Укрепляет кожный

иммунитет и пептид Bodyfensine (INCI: Acetyl Dipeptide-3) — он стимулирует выработку собственных защитных белков β-дефенсинов, улучшая сопро-

тивляемость кожи к микробиологической инвазии.

Очень полезен никотинамид — водорастворимая форма витамина В3. Его противовоспалительные свойства связаны с антигистаминным эффек-

том, свойством служить «ловушкой» электронов, а также ингибирующим действием на 3’-5’-цАМФ-фосфодиэстеразу. Кроме того, никотинамид снижает выработку кожного сала в себоцитах.

Впрепаратах для ухода за кожей с акне может встречаться экстракт клеточной стенки пивных дрожжей, известный своим иммуномодулирующим действием.

Борьба с инфекцией

Для подавления чересчур активной микрофлоры применяют растительные экстракты с антисептическими свойствами (ромашка, календула, береза, чистотел и т. д.), а те, кто хорошо переносит эфирные масла, могут попробовать масло чайного дерева. Растительные экстракты действуют не так быстро, эффективно и специфично, как антибиотики, но они безопаснее, и ими можно пользоваться длительное время. Тем более что раститель-

Часть I. Теоретические основы	31

ные экстракты — это сложные смеси, в которых помимо антибактериальных веществ содержится много полезных для кожи веществ. Исследования показывают, что чаще всего выделенное из растений активное начало не может обеспечить весь спектр биологической активности целого растения, так как в растительных экстрактах биологически активные вещества действуют синергично, дополняя и усиливая действие друг друга. Конечно, не все растения безобидны и полезны, но есть много растений, целебные свойства которых проверены как длительным опытом народной медицины, так и современными научными исследованиями.

Из синтетических антибактериальных средств хорошо зарекомендовал себя бензоилпероксид, тем более что он наряду с антисептическим действием обладает еще и другими ценными для жирной кожи качествами (см. выше).

32	Угревая болезнь и повышенная жирность кожи

Косметологические процедуры и методы адъювантной терапии

Современные методы лечения больных акне учитывают многообразие факторов, влияющих на патогенез этого дерматоза. До недавнего времени основная ставка делалась на медикаментозную терапию, включающую использование местных и пероральных ретиноидов и антимикробных препаратов. Однако выраженные побочные эффекты ретиноидов и развитие резистентной микрофлоры к антибиотикам способствуют активным поискам адъювантных (дополнительных) методов лечения, более безопасных, но при этом эффективных.

В последние годы появилось множество косметологических методов, которые, будучи интегрированы в терапевтическую схему ведения больного акне, существенно ускоряют излечение, снижают риски возникновения постакнетических эстетических дефектов, улучшают психоэмоциональное состояние пациента. К таким методам относятся фотодинамическая терапия, лазерная терапия, химический пилинг и экстракция комедонов. Доказательная база, подтверждающая или опровергающая целесообразность этих методов, с каждым годом расширяется. И это позволяет врачам дерматологам и косметологам индивидуально подбирать схемы терапии и коррекции угревой болезни, которые по сравнению с традиционной терапией были бы не менее эффективны, но гораздо более безопасны. К методам адъювантной терапии акне относятся такие технологии и амбулаторные процедуры, как:

•световая и лазерная терапия;

•фотодинамическая терапия (ФДТ);

•химический пилинг;

•удаление комедонов.

Световая и лазерная терапия

Световая и лазерная терапия, применяемая для лечения больных акне, включает использование:

• непрерывноволнового широкополосного видимого света (синий

и красный);

•высокоинтенсивного импульсного света (IPL — intense pulsed light);

•импульсного лазера на красителях;

•лазера на основе титанилфосфата калия (КТР — potassium titanyl phosphate).

Часть I. Теоретические основы	33

Фототерапия синим и/или красным светом

P. acnes способны синтезировать хромофоры, такие как порфирины. Активация порфирина посредством синего света (407–420 нм) приводит

кнеобратимому повреждению структуры мембраны P. acnes, ведущего

кгибели клетки (рис. I-4). К сожалению, синий свет не может проникнуть в кожу достаточно глубоко, чтобы уничтожить все бактерии, поселившиеся в сальных железах. В отличие от синего красный свет, проявляющий меньшую эффективность в плане возбуждения порфиринов (рис. I-5), проникает глубже и может уменьшить воспаление, индуцируя высвобождение цитокинов из макрофагов, однако красный свет не может очистить кожу от комедонов.

Комбинированная терапия красно-синим светом неплохо зарекомендовала себя в клинических испытаниях и сегодня довольно широко используется в косметологии благодаря синергизму синего и красного излучения (рис. I-6).

Фотоны (400 мВт/см2,

415 нм, синий свет)

NH N

NHN

Рарушение липидов клеточной стенки P.acnes

Активные формы кислорода

Возбуждение молекулы порфирина

Рис. I-4. Механизм бактерицидного действия синего света

Поглощая синий свет, порфирины действуют как фотосенсибилизаторы и генерируют активные формы кислорода (АФК), в том числе свободные радикалы и синглетный кислород. АФК являются сильнейшими окислителями и разрушают липиды клеточной стенки пропионибактерий.

34	Угревая болезнь и повышенная жирность кожи

Рис. I-5. Синий свет селективно поглощается порфиринами в клетках P. acnes

Обозначения: BLU-U — синий свет; KTP — излучение KTP-лазера (532 нм); PDL — излучение импульсного лазера на красителе (585 нм); IPL — излучение IPL-устройств.

Синий свет убивает P. acnes, которые про-	Красный свет помогает снизить воспаление
воцируют появления акне.	и улучшает процесс восстановления кожи.
	Кроме того, он стимулирует синтез колла-
	гена и эластина, что обеспечивает легкое
	противоморщинное действие.

Рис. I-6. Смешанный сине-красный свет помогает коже справиться с бактериальной экспансией и снизить воспаление

Часть I. Теоретические основы	35

Лазеры

В отличие от световой терапии лазеры обладают способностью к концентрации когерентного излучения на участке ткани меньшей площади. Считается, что зеленый свет (532 нм), излучаемый импульсным КТР-лазе- ром, проникает глубже, чем синий свет, и активирует порфирины P. acnes. Было показано, что воздействие КТР-лазера приводит к кратковременному клиническому улучшению с минимальными побочными эффектами, однако существует лишь небольшое число рандомизированных контролируемых исследований на эту тему.

Противоречивы результаты исследований эффективности импульсного лазера на красителе (585 нм) при лечении больных акне. Одной из причин этого может быть тот факт, что свет с длиной волны 585 нм абсорбируется окисленным гемоглобином в большей степени, нежели эндогенными порфиринами P. acnes. Действительно, подобная лазеротерпия оказалась эффективной в случае сосудистых патологий, таких как пламенеющий невус.

IPL-терапия

Приборы высокоинтенсивного импульсного света (IPL — intense pulsed light), состоящие из импульсных ламп и контролируемых компьютером батарей конденсаторов, появились на рынке в 1994 году. Врач, проводящий лечение, имеет возможность регулировать такие параметры, как диапазон длин волн (с помощью фильтров), интегральная плотность потока, продолжительность импульса и интервалы между импульсами.

IPL-устройства генерируют не только синее и красное излучение, способное фотоинактивировать порфирины P. acnes и уменьшать воспаление, но и волны других диапазонов, которые могут абсорбироваться эндогенными хромофорами кожи, вызывая локальное нагревание — предполагают, что это влияет на местное кровоснабжение (в том числе на кровеносные сосуды, подходящие к сальным железам) таким образом, что в итоге снижается выработка кожного сала.

Результаты последних сравнительных клинических исследований по использованию IPL в лечении акне противоречивы. В некоторых из них говорится о кратковременном сокращении числа как воспалительных, так и невоспалительных элементов акне при монотерапии IPL, в других показано, что IPL как монотерапия или в сочетании с ФДТ способствует значительному сокращению числа невоспалительных элементов, при этом в отношении воспалительных элементов такого эффекта не наблюдается. Более того, по сравнению с другими источниками света IPL-терапия демонстрирует мень-

36	Угревая болезнь и повышенная жирность кожи

шую эффективность, чем импульсные лазеры на красителе, но большую, чем комбинированные красно-синие светодиоды. В связи с такой неоднозначностью и имеющимися у данного метода побочными эффектами, такими как болезненность, опухание, эритема, образование волдырей и корок, остается неясным, какую роль будет играть IPL в лечении больных угревой болезнью в будущем.

Фотодинамическая терапия

В фотодинамической терапии (ФДТ) для усиления эффективности световой или лазерной терапии используется аминолевулиновая кислота (АЛК) и метиламинолевулиновая кислота (МЛК) (рис. I-7).

АЛК при местном применении взаимодействует с эпителиальными клетками и превращается в протопорфирин IX, накапливающийся как в эпителии, так и в сально-волосяных комплексах. Облучение кожи после нанесения АЛК приводит к фотоактивации протопорфирина IX и последующему повреждению клетки. Более того, АЛК индуцирует продукцию порфиринов непосредственно в клетках P. acnes, что повышает их чувствительность

ксинему свету.

Ксожалению, после АЛК-ФДТ возникает эритема, отек, боль, чувство жжения, шелушение и даже гиперпигментация (особенно у пациентов с темной и смуглой кожей). Эти неприятные побочные реакции ограничивают применение данного метода в клинической практике. Риск возникновения фототоксических эффектов АЛК можно было бы снизить, если обеспечить ее аккумуляцию в мишенях — сальных железах. С этой целью, в частности, АЛК помещают в липосомы. Следует признать, что до настоящего времени нет статистически достоверных данных, позволяющих однозначно утверж-

O

O

H2N

OH

H2N

CH3

O

O

O

Аминолевулиновая кислота (АЛК)

Метиламинолевулиновая кислота (МЛК)

Рис. I-7. Структурные формулы главных фотосенсибилизаторов, используемых при ФДТ

Часть I. Теоретические основы	37

дать, что липосомальная форма препарата с АЛК лучше, чем традиционная эмульсионная. К другим попыткам уменьшения ассоциированных с АЛК побочных эффектов относится сокращение времени нанесения.

Альтернативой АЛК может служить МЛК, являющаяся липофильным производным АЛК и, возможно, обладающая лучшей проникающей способностью и селективностью в отношении патологически измененных участков кожи. В клинике метод МЛК-ФДТ показал свою эффективность при лечении акне. Как и АЛК, МЛК может иметь побочные эффекты в виде боли, эритемы, опухания кожи и шелушения. Прямое сравнение АЛК-ФДТ и МЛК-ФДТ в исследовании с участием 15 пациентов, в котором на разные половины лица оказывали разные воздействия, не показало значимой разницы в эффективности фотосенсибилизаторов в плане сокращения числа воспалительных элементов. Все пациенты указывали на болезненность, отеки и воспаление, при этом большинство пациентов отмечали большую выраженность побочных эффектов на стороне, где использовалась АЛК-ФДТ. Возможно, это связано с характером распределения: АЛК проникает и распределяется в коже равномерно в отличие от МЛК, которая концентрируется преимущественно в области патологических очагов.

Химический пилинг

Как хочется людям, страдающим акне, в один прекрасный день сбросить старую кожу и заменить ее на новую — чистую, ровную, свежую! Пилинг как косметологическая процедура, нацеленная именно на такой способ «замены», на первый взгляд кажется наиболее подходящим решением. Велик соблазн сделать пилинг посильнее и одним махом убрать все проблемы! Но клинический опыт говорит, что этого делать не стоит.

Кожа с акне относится к категории особо чувствительной, ведь ее защитные свойства нарушены как на уровне рогового слоя, так и на уровне местного иммунитета. Пилинг, будучи повреждающей процедурой, только ухудшит и без того низкую способность кожи защищаться и сопротивляться внешним воздействиям. Особенно бережно следует относиться к воспаленной коже — в этом случае хронический воспалительный пожар вспыхнет с новой силой и нанесет еще большее повреждение, в том числе вызовет появление пигментных пятен (постугревая гиперпигментация). Кроме того, медиаторы воспаления, в частности гистамин, усиливают себопродукцию. В связи с этим необходимость противовоспалительных мер при лечении

38	Угревая болезнь и повышенная жирность кожи

акне и противопоказанность повреждающих процедур становятся еще более очевидными.

Что касается невоспалительной формы акне (комедональной), то пилинг допустим, но только если он поверхностный и не сильно травматичный. Из всех имеющихся на сегодняшний день соединений, использующихся для химического пилинга, лучше всего себя зарекомендовала салициловая кислота и ее производное — липогидроксикислота (LHA). Эти липофильные соединения с высоким сродством к жировой фазе аккумулируются в пределах рогового слоя (в межклеточных промежутках, где расположены многослойные липидные структуры, формирующие липидный барьер) и в протоках сальных желез, заполненных себумом. В роговом слое салициловая кислота ослабляет связи между роговыми чешуйками и ускоряет их отшелушивание, а в сальных железах напрямую воздействует на себоциты, ослабляя их синтетическую активность. Мягкое эксфолиирующее действие наряду с себостатическими и бактерицидными свойствами делает эти соединения безусловными лидерами среди других химических агентов — кандидатов на роль пилинга для жирной кожи и кожи с акне.

Если говорить об α-гидроксикислотах, отметим, что только некоторые из них доказали свою полезность в лечении больных акне и уходе за жирной кожей. Это молочная кислота, которая благодаря своей увлажняющей способности насыщает роговой слой влагой. Данное свойство востребовано в случае жирной кожи, которая одновременно является и сухой. Диагноз «жирная сухая кожа» на первый взгляд звучит странно. Однако это так — кожа, «задыхающаяся» от переизбытка кожного сала, часто страдает от дефицита влаги в роговом слое. При акне влагоудерживающие и барьерные структуры рогового слоя серьезно нарушены, в результате роговой слой недостаточно увлажнен. Молочная кислота, входящая в состав натурального увлажняющего фактора, проникает в роговой слой и удерживает в его пределах молекулы воды, столь необходимые для поддержания структурной и функциональной целостности кожного барьера. Похожим образом «работают» и полигидроксикислоты — лактобионовая кислота и глюконолактон. Это довольно крупные молекулы, которые также не выходят за пределы рогового слоя, а, напротив, концентрируются в нем и увлажняют его благодаря связыванию молекул воды. В рецептурах, предназначенных для жирной кожи, склонной к угревым высыпаниям, встречается миндальная кислота благодаря своим бактерицидным свойствам и кератолитическому действию. Винную кислоту можно увидеть в препаратах для коррекции

Часть I. Теоретические основы	39

постугревых осложнений — она осветляет кожу и повышает ее эластичность.

Что же касается гликолевой кислоты, то, будучи самой маленькой в ряду гидроксикислот, она легко проникает через роговой слой (а если он еще и поврежден, как при акне, то пенетрация происходит очень быстро) и достигает живой ткани, которая реагирует воспалением. Поэтому гликолевый пилинг при акне противопоказан. Допустимо использование низкоконцентрированных (<10%) препаратов гликолевой кислоты с рН не ниже 4–4,5 в качестве домашнего ухода для того, чтобы размягчить роговой слой и кератинизированные устья сальных желез, но такие препараты часто содержат гликолевую кислоту в комбинации с другими АНА (обычно молочной) и салициловой кислотой.

Альтернативой гликолевому пилингу при легкой степени тяжести угревой болезни, характеризующейся наличием открытых и закрытых комедонов, может быть пировиноградный пилинг, называемый благодаря интенсивному красному цвету Red Peel. Пировиноградная кислота — это кетокислота с высокой липофильностью, она легко проникает в сальные железы и отличается кератолитическим, себостатическим, бактериостатическим, реструктурирующим и депигментирующим действием. В коже пировиноградная кислота может превращаться в молочную кислоту. Пировиноградная кислота впервые была описана в качестве пилингового агента в научной литературе в 1996 году. С этого момента данное вещество начало использоваться в многочисленных программах поверхностно-срединной хемоэксфолиации с целью устранения гиперкератоза, уменьшения бактериальной обсемененности кожи, коррекции себопродукции. 50%-ная пировиноградная кислота (рН порядка 1–2) может быть использована при лечении не только комедональной, но и папуло-пустулезной формы угревой болезни. Побочные эффекты и осложнения при применении пировиноградного пилинга, по данным литературы, встречаются редко. Возможно развитие отслойки эпидермиса (эпидермолиз), если пациент не прекратил местное применение ретиноидов или использовал методы механического пилинга непосредственно перед процедурой хемоэксфолиации. Риск возникновения поствоспалительной гиперпигментации, околоротового дерматита, крапивницы после применения пировиноградного пилинга невысок — такие реакции чаще возникают у пациентов, склонных к расчесыванию кожи в месте проведения пилинга. Несмотря на неплохую клиническую эффективность, большинство современных косметологических препаратов на основе пировиноградной кислоты имеют ограниченные возможности в терапии