Немедикаментозное лечение

Метод	Показания			Примечания
Перевод в стационар, где прово­дят БКА и КШ	Боль в области сердца, сохра-няющаяся после тромболизиса. Повторные приступы стенокардии. Нестабильность гемо­динамики: СН, артери­альная гипотония, шок. Подозрение на механи­ческий дефект (разрыв межжелудочковой пере­городки, острую мит­ральную недостаточ­ность). Рецидивирую­щая ЖТ и ФЖ			Способ транспортировки — машина или вертолет — зависит от расстояния и времени транспортировки: если это время превышает 120 мин, предпочти­тельнее вертолет. Больного сопровождает фельдшер или сестра БИТ; поддерживать радио- или телефонную связь с врачом. Имеется опыт успешного лечения аритмий, артериальной гипотонии и кровотечений в процессе транспорти­ровки, при этом летальность была низ­кой (Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1986;12:151; J.A.M.A. 1988; 259:1695)
Катетериза­ ция легоч­ ной артерии катетером Свана— Ганца	Артериальная гипотония, рефрактерная к ин­фузионной терапии. Тахикардия без види­мых причин, тахипноэ, гипоксия или ацидоз. Левожелудочковая не­достаточность средней тяжести (хрипы в ниж­них отделах легких). Подозрение на разрыв межжелудочковой пе­регородки или острую митральную недоста­точность			Катетер Свана—Ганца позволяет опре­делить ДЗЛА, сердечный выброс и ОПСС, что помогает распознать причи­ну артериальной гипотонии (см. гл. 8). Клиническая оценка степени дисфунк­ции ЛЖ в 30% случаев неверна; при вы­боре терапии руководствуются данны­ми инвазивного мониторинга гемоди­намики (см. гл. 8, Кардиогенный шок, Лечение в зависимости от параметров гемодинамики). Некоторые типичные изменения гемо­динамики: • инфаркт ПЖ: повышение давления в правом предсердии, соотношение дав­ления в правом предсердии и ДЗЛА > 0,9, снижение сердечного выброса; • кардиогенный шок: снижение АД, сердечного выброса, повышение ДЗЛА и ОПСС; • острая митральная недостаточ­ность: повышение ДЗЛА (выражен­ная волна V). сердечный выброс обычно снижен; • массивная ТЭЛА: снижение АД, сер­дечного выброса, повышение давле­ния в легочной артерии и ЛСС, нор­мальное ДЗЛА;
			• разрыв межжелудочковой перего­родки: насыщение крови кислоро­дом в ПЖ и легочной артерии выше, чем в правом предсердии, на 8% и бо­лее. Расчетное значение сердечного выброса завышено (из-за сброса сле­ва направо и увеличения легочного кровотока); • тампонада сердца: снижение АД, парадоксальный пульс, давление в правом предсердии приблизительно равно ДЗЛА, снижение сердечного выброса. На кривой давления в пра­вом предсердии — выраженный Х-спад. Для дифференциальной ди­агностики с инфарктом ПЖ показа­на ЭхоКГ
Временная ЭКС профи­лактиче­ская лечебная		Появление блокады ле­вой НПГ. Двухпучковая блокада: блокада правой НПГ и передней или задней ветви левой НПГ. Преходящая блокада левой НПГ или правой НПГ	Обычно проводят в течение 48—72 ч на случай полной АВ- блокады. Приемлема как эндокардиальная, так и наружная ЭКС; наружную ЭКС мож­но быстро начать, она позволяет из­бежать кровотечений при терапии тромболитиками или антикоагулянта­ми
		Асистолия. АВ- блокада 2 степени типа Мобитц II. Полная АВ-блокада. Брадикардия,сопрово­ждающаяся артериаль­ ной гипотонией	Показана эндокардиальная ЭКС; при клинической или гемодинамической нестабильности наружную ЭКС при­ меняют до тех пор, пока не будет вве­ден внутрисердечный электрод. Необходимости во временной ЭКС мо­жет не быть, если брадикардия или полная АВ- блокада развивается при нижнем ИМ и устраняется атропином. При тяжелой дисфункции/гипертро­фии ЛЖ и инфаркте ПЖ двухкамер­ная ЭКС предпочтительнее желудоч­ ковой; оптимизация последовательно­сти сокращений предсердий и желудоч­ков («предсердная подкачка») увеличи­вает сердечный выброс

Первичная БКА (вме­сто тромбо­лизиса)		Показания зависят от данных ЭКГ, длитель­ности боли и от сопутствующих факторов — см. с. 113. Тромболизис противо­показан из-за высокого риска кровотече-ний. Если БКА легкодоступ­на, то в некоторых слу­чаях ее проводят вме­сто тромболизиса, даже когда он не противопо­казан. Кардиогенный шок. Предшествующее КШ, если есть подозрение на окклюзию шунта	В настоящее время в США 60—70% больных ИМ не проводят тромболизи­са; это — группа высокого риска (Selec­tion of Patients for Reperfusion Therapy; in Acute Coronary Care in the Thrombolytic Era, Year Book Medical Publishers, 1994). Первичная БКА уменьшает частоту повторной ишемии и ИМ, нарушений мозгового кровообращения, сокра­щает продолжительность пребыва­ния в стационаре, снижает леталь­ность в группе высокого риска (у по­жилых, при переднем ИМ) (N. Engl. J.Med. 1993; 328:673 и 680) Увеличивает выживаемость при кар­диогенном шоке с 20% (только медика­ментозное лечение) до 50%
БКА после тромболи­зиса немедлен­ная БКА (окклю­зия устра­нена)		Сохраняющаяся или рецидивирующая ише­мия. Нестабильность гемо­динамики или шок	БКА не проводят сразу после успешно­го тромболизиса в отсутствие ишемии. В этой ситуации применение БКА при­водит к увеличению числа осложнений, требующих экстренного КШ и перели­вания крови, к некоторому повышению летальности, а риск повторной окклю­зии и функция ЛЖ остаются прежними (N. Engl. J. Med. 1987; 317:581; Lancet 1988; 1:197; Circulation 1990; 81:1457)
«аварий­ная» БКА (неэффек­тивный тромбо­лизис, окклюзия сохраня­ется)		Сохраняющаяся боль и изменения ЭКГ спустя 90—120 мин после на­чала тромболизиса, особенно при: • обширном переднем ИМ; • нестабильной гемо­динамике; • повторном ИМ или дисфункции миокар­да вне зоны инфаркта	Улучшает сократимость в зоне инфар­кта и исход (Circulation 1991, 83:1543). По сравнению с первичной и немедлен­ной БКА выше риск повторной окклю­зии; в связи с этим рекомендуется более активная терапия антикоагулянтами, дополнительное введение урокиназы или стрептокиназы или внутриаорталь­ная баллонная контрпульсация. Во вре­мя «аварийной» БКА при окклюзии правой коронарной артерии велика частота реперфузионной артериальной гипотонии и аритмий
отсрочен­ная БКА (через 2—7 сут по­сле тромболизиса)	Ишемия в покое или при нагрузке. Повторный ИМ		После устранения окклюзии не пока­зана: хотя ФВ при нагрузке и увеличи­вается, отсроченная БКА не влияет на ФВ в покое, частоту повторных ИМ и летальность в первые 6 нед (N. Engl. J.Med. 1989; 320:618; Br. Med. J. 1991:302:555). Ни в одном клиническом ис­пытании не изучалась роль отсрочен­ ной БКА при сохраняющейся окклю­зии: возможно, отсроченное восста­новление перфузии способствует за­ живлению миокарда, предупреждает образование аневризмы и возникнове­ние аритмий. При повторном ИМ уменьшает ле­тальность (Circulation 1992; 85:1254)
Внутриаор­ тальная баллонная контрпуль­ сация	Кардиогенный шок или застойная СН в отсут­ствие быстрого эффек­та от терапии. Рефрактерная постин­фарктная стенокардия. Механические дефекты (митральная недоста­точность, разрыв меж­желудочковой перего­родки). Неэффективный тром­болизис. Низкий коронарный кровоток после БКА. Тяжелое трехсосуди­ стое поражение или сте­ноз ствола левой коро­нарной артерии с дис­функцией ЛЖ		Улучшает коронарную перфузию (уве­личивая АДд), увеличивает сердечный выброс и давление наполнения (умень­шает посленагрузку ЛЖ). Снижает опасность повторной окк­люзии и повышает шансы на успех тромболизиса. В настоящее время в испытании PAMI-2 изучается эффективность контрпульсации после первичной БКА
Хирургиче­ское вмеша­тельство	Неэффективная БКА: сохраняющаяся боль или нестабильность ге­модинамики (если опе­рация может быть про­изведена в первые 6—8ч). Поражение ствола левой коронарной артерии. Трехсосудистое пораже­ние в проксимальных отделах, если сосуд, снабжающий зону ин­фаркта, проходим, осо­бенно когда из-за анато­мических особенностей БКА невыполнима. Острая митральная не­достаточность. Разрыв межжелудочко­вой перегородки		Периоперационная летальность: • только КШ — 4—5%; • острая митральная недостаточность — 10%; • разрыв межжелудочковой перего­родки (передний ИМ — 20%, нижний ИМ — 70%). Если операция проводится после тром­болизиса, то у 4% из-за кровотечения ее приходится проводить повторно