Приложение 2.

Эталоны ответов на тестовые задания для самоконтроля знаний………………...106

Список использованной литературы………………………………………………………107

ВВЕДЕНИЕ

Сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему сохраняют первенство среди причин смерти во всем мире. Именно этот факт определяет интенсивность развития кардиологии в течение последних десятилетий и, в частности, - прогресс во внедрении интервенционных методов диагностики и лечения заболеваний сердца и сосудов. Активное изучение различных аспектов этиологии, патогенеза, диагностики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы в рамках международных клинических испытаний диктует необходимость регулярного обновления рекомендаций по диагностике и лечению кардиологических заболеваний. В настоящий момент уже опубликованы и активно внедряются в практику рекомендации Европейского кардиологического общества [ЕОК], Американской коллегии кардиологов/Американской ассоциации сердца [АКК\ААС] и рекомендации экспертов Всероссийского научного общества кардиологов [ВНОК] по диагностике и лечению различных заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Подготовка высококомпетентных специалистов в рамках миссии Саратовского государственного медицинского университета им. В.И.Разумовского требует от студентов знания основных позиций современных рекомендаций по диагностике и лечению кардиологических заболеваний, что и послужило причиной создания данного учебного пособия. Особенностью данного учебного пособия является то, что современные представления о клинической картине, классификациях, диагностике, дифференциальной диагностике и лечении острых коронарных синдромов, артериальной гипертензии, ХСН, стенокардии напряжения, ТЭЛА изложены в виде таблиц, схем и алгоритмов. Данная форма преподнесения материала удобна как в плане его освоения и запоминания, так и в плане его использования.

В учебное издание включены тестовые задания для проведения самоконтроля знаний. Учебное пособие предназначено для студентов средних и старших курсов СГМУ.

Глава 1. Диагностика и лечение острых коронарных синдромов и их осложнений

I. Классификации

Таблица 1. Клиническая классификация типов ИМ (ВНОК, 2007)

ТИП	Содержание
1	ИМ, развившийся без видимых причин, в результате первичного нарушения коронарного кровотока, обусловленного образованием эрозии, разрыва, трещины или диссекции атеросклеротической бляшки
2	ИМ, развившийся в результате ишемии, связанной с повышением потребности миокарда в кислороде или уменьшения его доставки к миокарду, например, при спазме или эмболии коронарной артерии, анемии, нарушениях ритма сердца, АГ или гипоксемии
3	Непредвиденная внезапная сердечная смерть, включая остановку сердца, часто на фоне симптомов, позволяющих заподозрить ишемию миокарда, у больных с предположительно остро возникшим подъемом сегмента ST, остро возникшей блокадой ЛНПГ, или образованием свежего тромба в коронарной артерии, выявленным при КАГ и\или патологоанатомическом исследовании. При этом смерть наступила до появления возможности забора крови или раньше, чем отмечается повышение уровня биохимических маркеров некроза в крови
4а	ИМ, связанный с процедурой баллонной ангиопластики
4б	ИМ, связанный с тромбозом коронарного стента, документированным при процедурой баллонной ангиопластики КАГ или патологоанатомическом исследовании
5	ИМ, связанный с операцией коронарного шунтирования

Таблица 2. Варианты клинического течения ИМ

Вариант	Форма	Клиническая характеристика
Типичный (классический)	Ангинозная	Интенсивные давящие, сжимающие, жгучие (более интенсивные, чем при приступе стенокардии) боли за грудиной, иногда с распространением на прекардиальную область, иррадиирующие в левую руку, левую кисть, иногда обе кисти, левое плечо, левую лопатку, межлопаточную область, шею, лицо, нижнюю челюсть, ухо, глотку, носящие волнообразный характер, длительностью от 20-30 мин до нескольких часов, не купирующиеся приемом нитратов, сопровождающиеся страхом смерти, беспокойством, возбуждением, общей слабостью, потливостью
Атипичный	Периферическая с атипичной локализацией боли	Боль различной интенсивности, иногда нарастающей, не купируется нитроглицерином, но локализуется не за грудиной и прекардиальной области, а в нетипичных для классической формы местах: только в левой руке (леворучная) в области левой лопатки (леволопаточная) в области гортани (гортанно-глоточная) в области шейно-грудного отдела позвоночника (верхнепозвоночная) в области нижней челюсти, зубная боль (нижнечелюстная)
	Абдоминальная (гастралгическая)	Интенсивные боли в эпигастрии, иногда в области правого подреберья, правой половине живота, могут иррадиировать в обе лопатки, межлопаточную область, часто сопровождаются тошнотой, неоднократной рвотой, не приносящей облегчения, отрыжкой воздухом, вздутием живота, в редких случаях – поносом, желудочным или кишечным кровотечением. Наблюдается при заднем (диафрагмальном) ИМ.
	Астматическая	Внезапное появление приступа удушья, сопровождающегося положением ортопноэ, кашлем с выделением пенистой розовой мокроты, холодным потом, акроцианозом, появлением в нижних отделах легких мелкопузырчатых хрипов. Эти клинические проявления обусловлены быстрым развитием острой левожелудочковой недостаточности, что обычно наблюдается при обширных трансмуральных или повторных инфарктах, при инфарктах сосочковых мышц. Боли в области сердца при данном клиническом варианте ИМ отсутствуют или выражены очень слабо.
	Коллаптоидная	Отсутствие боли в области сердца, внезапное развитие обморочного состояния, головокружение, потемнение в глазах, падение АД, что сопровождается появлением холодного пота, тахикардией со слабым наполнением пульсовой волны, возможны аритмии. Данная форма ИМ по сути является отражением кардиогенного шока.
	Отечная	Быстрое появление одышки, слабости, сердцебиения, часто – ощущений перебоев в работе сердца, отечного синдрома (отеки голеней, стоп, асцит). Обычно наблюдается при обширных трансмуральных, повторных инфарктах, ведущих к развитию тотальной сердечной недостаточности
	Аритмическая	Главным клиническим проявлением ИМ является нарушение ритма, а остальные симптомы заболевания нивелируются, в частности, отсутствует болевой синдром. Характерно начало с различных видов аритмий. Характерной особенностью данной формы являются клинические проявления ишемии мозга: головокружения, шум в ушах, потемнение в глазах, обморочные состояния. Эта форма имеет плохой прогноз, особенно, если она проявляется желудочковыми аритмиями – предвестниками фибрилляции или АВ-блокадой, в связи с возможностью развития асистолии.
	Церебральная	На первый план в клинической картине выступают симптомы ишемии мозга. Чаще развивается у пожилых лиц с выраженным атеросклерозом церебральных артерий. Наиболее часто проявляется симптомами динамического нарушения мозгового кровообращения: головокружение, потемнение в глазах, шум в ушах, тошнота, обмороки, преходящие нарушение зрения и слабость в конечностях, транзиторная очаговая неврологическая симптоматика. Реже наблюдается органическое нарушение мозгового кровообращения (парезы, нарушение речи, очаговая неврологическая симптоматика). Может отмечаться нарушение психики, галлюцинации, психозы.
	Стертая (малосимптомная)	Клиника неотчетливая, отсутствует интенсивная боль, может наблюдаться непродолжительная слабость, потливость, ощущение нехватки воздуха, транзиторные нарушения сердечного ритма.
	Комбинированная атипичная	Характеризуется сочетанием клинических проявлений нескольких атипичных форм.

Таблица 3. Периодика ИМ

Период	Длительность
Развивающийся	От 0 до 6 часов
Острый ИМ	От 6 часов до 7 суток
Заживающий (рубцующийся)	От 7 до 28 суток
Заживший	Начиная с 29 суток

Таблица 4. Классификация острых коронарных синдромов

Вариант	ОКС с подъемом сегмента ST (ОКСПST).	ОКС без стойкого подъема сегмента ST (ОКСБПST)
ЭКГ	На ЭКГ проявляется стойким подъемом сегмента ST или впервые возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса	На ЭКГ имеет вид стойкой или преходящей депрессии сегмента ST, инверсии, уплощения или ложноположительной динамики по зубцу Т, в ряде случаев отсутствие изменений на ЭКГ (до 5% случаев).
Морфология	Полная тромботическая окклюзия коронарной артерии.	Острое нарушение коронарного кровотока (неполная окклюзия артерии, коронароспазм), которое приводит к некрозу миокарда (неQ-инфаркт миокарда) или сопровождается его острой ишемией, не приводящей к некрозу (нестабильная стенокардия).
Цель лечения	быстрое и полное восстановление просвета коронарной артерии с помощью фибринолитической терапии или первичной ангиопластики.	Восстановление перфузии миокарда с помощью ангиопластики либо консервативной терапии

Таблица 5. Варианты течения ОКС

Клинические варианты течения ОКС

Длительный приступ коронарных болей в покое (> 20 минут);

Впервые возникшая стенокардия (de novo) высокого функционального класса (III по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества);

Недавно возникшая дестабилизация ранее существовавшей стабильной стенокардии с проявлениями стенокардии высоких (минимум III ФК) функциональных классов [изменение стереотипного течения ранее существовавшей стабильной стенокардии в сторону утяжеления приступов];

Постинфарктная стенокардия.