6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Краткий_курс_клинической_лабораторной_цитологии_Басинский_В_А_и

Цитологическая диагностика метастазов рака легкого

Для рака легкого характерно лимфогенное и гематогенное метастазирование, закономерности которого во многом зависят от локализации, гистологической формы опухоли и стадии заболевания.

Цитологическую верификацию метастазов РЛ проводят в определенной последовательности в материале, полученном эксфолиативными и инструментальными методами. Цитологическая картина РЛ в метастатическом очаге в основном сохранена.

При интерпретации цитологической картины пунктатов лимфатического узла необходимо соблюдать ряд правил. Если в материале, полученном из лимфоузла, наряду с лимфоцитами обнаруживают меньшее или равное число клеток рака, то цитологическую картину оценивают, как метастаз рака в лимфоузле. При преобладании в материале клеток опухоли цитологическую картину можно оценить скорее, как указывающую на наличие рака.

У пациентов с метастазами аденокарциномы легкого в плевре плевральная жидкость часто содержит трехмерные шаровидные структуры, клетки опухоли с вакуолями слизи по периферии цитоплазмы, псаммомные тельца; при метастазах мелкоклеточного РЛ в ядрах опухоли нередко видны ядрышки (для первичной опухоли обнаружение ядрышек не характерно).

Цитологическая диагностика метастазов РЛ в спинном и головном мозге или в менингеальных оболочках осуществляется с помощью исследования спинномозговой жидкости. Обычно в мазках можно выявить небольшое число клеток рака «округленной» формы (воздействие жидкости). Иногда диагностика метастазов опухоли возможна еще до обнаружения клеток рака в материале, полученном из легкого.

~131~

ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКАПАТОЛОГИИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Молочная железа – сложная трубчато-альвеолярная железа. Она является модифицированной потовой апокринной железой, развивающейся из утолщения примитивной эктодермы. В норме молочная железа после полового созревания состоит из 15–20 радиально расположенных долей, формирующихся вокруг выводных протоков, разделенных между собой жировой и коллагеновой соединительной тканью и сходящихся к соску.

Эпителий

Поверхность соска прокрыта многослойным плоским ороговевающим эпителием, такой же эпителий выстилает проксимальные отделы млечного протока вблизи отверстия на соске. Дистальные отделы млечного протока выстланы

многослойным плоским неороговевающим эпителием. Синусы и крупные междольковые протоки представлены двумя рядами призматического эпителия, терминальные протоки и ацинусы –

однорядным призматическим или кубическим. Между эпителием протоков и базальной мембраной на отдельных участках имеется второй ряд так называемых миоэпителиальных клеток, имеющих веретенообразную форму и множественные отростки цитоплазмы. Сокращаясь, эти клетки способствуют выделению секрета молочной железы.

Способы получения, доставка материала, приготовление и окраска препаратов

Материалом для цитологической диагностики могут быть:

•пунктаты молочной железы

•эксфолиативный материал

1)отпечатки с биоптата;

2)соскоб с ткани молочной железы (или опухоли), удаленной во время операции;

3)выделения из соска (метод практически неэффективен для диагностики злокачественных новообразований молочной железы, за исключением внутрипротокового рака);

~132~

4) материал, полученный с эрозивных поверхностей. Для диагностического заключения по цитологическим

препаратам важно получение полноценного материала: он должен быть взят не из окружающих тканей, а из очага поражения. Трудности могут отмечаться при выраженном фиброзе или наличии кистозно измененных участков, в таких случаях нужно пытаться получить материал из разных участков опухоли, из стенок кисты; при некротических изменениях – стараться брать материал из периферии опухоли.

Для доставки необходимо иметь специальные контейнеры для предметных стекол, пробирки. Не допускается контакт нативного материала, в том числе подсушенного предметного стекла, с бланком-направлением.

Полученный материал доставляют в лабораторию с бланком-направлением, в котором должны быть представлены паспортные данные обследуемой пациентки, диагноз, проведенное лечение, точно должна быть указана локализация участка, откуда взят материал и способ его получения.

Лаборант, который принимает материал, должен проверить маркировку препаратов, пробирок и т. д., оформление направления, отметить характер и количество биоматериала, число присланных мазков.

Правила приготовления препаратов едины вне зависимости от того, делается мазок специалистом, получившим материал, или готовится в лаборатории.

Хороший мазок должен быть максимально тонким, равномерной толщины на всем протяжении. Материал распределяется по стеклу краем шлифованного стекла или ребром иглы.

Жидкости, полученные при пункции, тут же центрифугируют, сливают верхний слой центрифугата, а из осадка делают мазки с помощью специального шлифованного стекла или пластинки. При этом получаются тонкие препараты.

Лучшим способом обработки материала для цитологического исследования является жидкостная цитология. Препараты, приготовленные на цитоцентрифуге, однослойные, материал распределен равномерно, препараты удобно просматривать.

~133~

Мазки можно окрашивать любым из красителей, используемых в цитологической диагностике, однако наилучшие результаты получаются при использовании различных модификаций метода Романовского (по Паппенгейму, Лейшману и др.).

Клеточные элементы при доброкачественных поражениях

При пункции различных образований молочной железы игла обычно проходит через нормальные структуры (дольки, протоки, соединительно-тканные прослойки). Поэтому в пунктате часто встречаются элементы нормальной ткани, эритроциты, лимфоциты, нейтрофильные и эозинофильные гранулоциты, гистиоциты, гигантсткие многоядерные клетки. Фон препарата может быть представлен аморфным материалом (секрет молочной железы, некротические массы, слизь).

Клетки протоков и ацинусов:

располагаются в виде небольших групп или в структурах: типа «пчелиных сот», в виде трубочек, в виде ацинусов, структур неопределенной формы:

границы клеток неровные;

ядра овальные или округлые;

ядерная мембрана ровная;

ядрышки мелкие или не видны;

хроматин плотный, распределен равномерно;

цитоплазма скудная, тонким ободком окружает ядро. При доброкачественных поражениях разрозненно лежащие

эпителиальные клетки с сохранившейся цитоплазмой практически не встречаются. Отделившись от структур, они обычно теряют цитоплазму и располагаются в виде овальных «голых» ядер.

Миоэпителиальные клетки – чаще обнаруживаются среди эпителиальных:

ядра их овальные, плотные, компактные;

цитоплазма скудная.

Апокринные клетки – секретирующие клетки эпителия молочной железы:

сравнительно крупные;

~134~

располагаются разрозненно или в виде сосочкоподобных структур;

ядра обычно расположены центрально;

цитоплазма обильная, по периферии в виде более интенсивно окрашенной «шапочки», в цитоплазме имеется много базофильных или оксифильных гранул.

Пенистые клетки (молозивные тельца):

крупные размеры;

форма округлая;

границы клеток чаще неровные, «кружевные»;

ядро округлое, мелкое;

хроматин мелкозернистый;

цитоплазма нежная, вакуолизированная, вакуоли имеют разные размеры;

признаки фагоцитоза, включения в цитоплазме.

Гигантские многоядерные клетки обычно небольших

размеров, границы клеток неровные, ядра мелкие, округлые, цитоплазма базофильная, с единичными вакуолями. Могут встречаться при беременности, травмах, мастите, в раннем послеродовом периоде, после лучевой терапии.

Жировые клетки расположены в структурах, клетки крупные, большую их часть составляет цитоплазма – большая жировая вакуоль, ядра мелкие, темные, пикнотичные, оттеснены к периферии жировой вакуолью.

Фиброциты, фибробласты – клетки веретенообразной формы, вытянутые по полюсам, ядра округлые, вытянутые, располагаются центрально.

Цитологическая классификация поражений молочной железы основывается на гистологической, но точное определение многих нозологических форм патологии (разновидности гиперпластических процессов, дисплазий, некоторые формы раков, степень дифференцировки и прочее) по цитологическим препаратам несколько ограничено.

~135~

Цитологическая диагностика воспалительных процессов и предопухолевых поражений

Воспалительные поражения молочной железы редко бывают объектом цитологического исследования, лишь небольшая часть из них имеет инфекционную этиологию.

Острый мастит почти всегда является осложнением, связанным с лактацией и кормлением ребенка грудью. Этиологическим агентом мастита обычно бывает стафилококк или стрептококк, который проникает в молочную железу через трещины в соске; фактором, способствующим развитию заболевания, является застой молока. Клиническая картина характеризуется покраснением, уплотнением, болезненностью участка железы.

Обычно диагноз устанавливается клинически, и лечение проводится без цитологического исследования. Иногда абсцесс вскрывают, чтобы обеспечить дренаж полости. В некоторых случаях приходится проводить дифференциальную диагностику с воспалительной формой рака, в этом случае необходима пункция. В пунктате обнаруживают нейтрофильные гранулоциты, макрофаги, обильный некротический фон, иногда реактивные клетки эпителия протоков.

Хронический мастит чаще является гранулематозным поражением вторичного характера, связанным с системным заболеванием, такими, как туберкулез, саркоидоз, может быть следствием абсцесса молочной железы.

Туберкулез молочной железы. Микобактерии туберкулеза могут проникнуть в железу через млечные протоки, а также по лимфатическим путям (из лимфатических узлов корней легкого, средостения, подмышечных лимфатических узлов), гематогенным путем. Обычно наблюдается свищевая или язвенная форма туберкулеза.

Цитологические признаки:

•Эпителиоидные клетки:

1)вытянутой и полигональной формы;

2)цитоплазма светлая;

3)ядра нежные, овальной формы, границы четкие;

4)хроматин петлистый, распределен равномерно.

•Гигантские многоядерные клетки типа Пирогова–

~136~

Лангханса:

1) ядра палочковидные, хроматин петлистый, губчатый, мелкие ядрышки.

Эктазия протоков обычно возникает у женщин в постменопаузе. Клиническая картина может симулировать рак. В цитологических препаратах, полученных при пункции, обнаруживают бесструктурное вещество, капли жира, макрофаги, могут встречаться нейтрофильные гранулоциты, фибробласты.

Фиброзно-кистозная болезнь (ФКБ). ФКБ «фоновые» процессы с разной степенью риска – сборная группа, включающая гиперпластические и/или атрофические процессы паренхимы и стромы или одного из этих элементов. Степень выраженности гиперплазии и/или атрофии бывает разной, в связи с чем и морфологические проявления заболевания могут быть самыми разнообразными. Как правило, изменения со стороны паренхимы и стромы сочетаются с образованием мелких или крупных кистозных полостей. Поражение обычно связано с дисгормональными процессами (мастопатия) у женщин фертильного возраста, симптомы заболевания (локальная или диффузная болезненность, нагрубание молочной железы или ее участков) нередко усиливаются перед менструацией. В постменопаузе нередко отмечается регрессия поражения.

Собирательное понятие фиброзно-кистозная болезнь (ФКБ) (мастопатия) включает до 30 различных названий этой болезни:

доброкачественная дисплазия;

дисгормональная гиперплазия;

дисгормональная дисплазия;

кистозная мастопатия;

кистозная болезнь;

кистозный фиброаденоматоз;

хронический кистозный мастит;

кистозный склероз и т. д.

Согласно Международной статистической классификации болезней 1995 г., в группу «доброкачественных дисплазий» молочной железы входят:

киста;

диффузная кистозная мастопатия;

фиброаденоз;

~137~

фибросклероз;

эктазия протоков;

неуточненные доброкачественные дисплазии. Более целесообразным для описания этой группы

поражений считается термин ФКБ, который чаще всего используется в литературе в связи с тем, что термином дисплазия в настоящее время обычно обозначают внутриэпителиальные неоплазии (предраковые процессы). Термин ФКБ (мастопатия) иногда объединяет также такие, по сути, весьма разные патологические состояния, как аденоз, аденоматоз, интраканаликулярная папиллома, атипическая гиперплазия и прочие варианты узловой гиперплазии.

В цитологических препаратах из молочной железы мы не видим четко морфологической структуры поражения, поэтому судить о форме ФКБ в большинстве наблюдений врачу-цитологу не представляется возможным. Одна из форм ФКБ, при которой можно установить диагноз цитологически, – киста, кистозная мастопатия.

Киста. В зависимости от механизма образования кисты могут быть разными, в том числе:

•содержащими молоко (галактоцеле);

•являющимися результатом травматического жирового некроза;

•связанными с образованием внутрипротоковой папилломы.

Кисты молочной железы могут быть единичными и

множественными, одно- и многокамерными. Кисты выстланы уплощенным или кубическим и цилиндрическим эпителием, часто с апокринной метаплазией, иногда с мелкими папиллярными разрастаниями. Кисты обычно представляют собой четко очерченные округлые образования, однако их не всегда удается четко отличить от других состояний: фибромы, липомы, гемангиомы, аденомы, абсцесса, метастазов, а иногда и от первичной злокачественной опухоли молочной железы. Таким образом, аспирационная пункция четко ограниченных узлов является необходимой процедурой. В связи с тем, что хирургического вмешательства по возможности стараются избегать, при клинической картине кисты пункция является

~138~

методом выбора, который при крупных кистах является не только диагностической, но и в большинстве наблюдений лечебной процедурой. Рецидивы кист после правильно выполненной пункции встречаются редко. Рак в кисте также встречается редко, однако в связи с тем, что такая возможность существует, цитологическое исследование следует проводить обязательно.

Жидкость обычно бывает прозрачной, соломенно-желтого цвета. В этом случае цитологическое исследование, как правило, лишь подтверждает доброкачественный характер кисты. Опасения в ее доброкачественном характере могут быть при наличии мутной, кровянистой или коричневой жидкости.

Как правило, клеточный состав мазков из материала кисты бывает скудным:

1)единичные «пенистые клетки»;

2)элементы выстилки кисты – это или уплощенные, или апокринные клетки. Элементы выстилки кисты, как правило, располагаются пластами, и клетки имеют разные размеры.

• Уплощенные клетки крупные, полигональной формы, с обильной цитоплазмой голубого или серо-голубого цвета, часто с множеством отростков. Ядра средних размеров, хроматин «разрежен», часто просматривается ядрышко.

~139~

Рис. 50. Пласты из клеток уплощенного эпителия, рыхлые, расположение клеток упорядоченное, форма полигональная, ядра округлые и овальные, расположены центрально, цитоплазма обильная, базофильная; а-в - пласты из клеток с дегенеративными изменениями. Ядра овальные, расположены центрально, цитоплазма пенистая, окрашена неравномерно. Хроматин равномерно зернистый, в части клеток разрыхлен, видны ядрышки; г - клетка уплощенного эпителия, крупная, границы неровные, бахромчатые. Ядро овальное, хроматин несколько разрежен, границы ядра неровные, выражены ядрышки

Нередко встречаются многоядерные уплощенные клетки, ядра могут несколько различаться по размерам, что в сочетании с укрупненными ядрышками и грубым хроматином может вызвать сложности цитологической диагностики. В пользу доброкачественного характера поражения свидетельствует обильная цитоплазма, отсутствие клеточного и ядерного полиморфизма.

Апокринные клетки мелких и средних размеров располагаются в группах. Мелкие клетки имеют базофильную цитоплазму, небольшое, центрально расположенное ядро. Ввиду

~140~