6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Краткий_курс_клинической_лабораторной_цитологии_Басинский_В_А_и

Рис. 82. Склеротические изменения (соединительнотканные фрагменты)

При кистозных изменениях в ткани зоба в мазках выявляют многочисленные макрофаги, включая гемосидерофаги; полигональные кристаллы холестерина, желтовато-коричневые кристаллы гематоидина, гистиоциты и гигантские многоядерные клетки типа клеток инородных тел. Обычно обнаруживается небольшое число тироцитов с резко выраженными дистрофическими изменениями, в частности, с пенистой цитоплазмой. Фон мазка может быть представлен жидким светлоголубым коллоидом или мелкозернистым белковым преципитатом.

В мазках, полученных из кист большого размера (которые, по данным УЗИ, встречаются примерно в 20% наблюдений нетоксического коллоидного зоба), нередко обнаруживают элементы внутренней выстилки в виде пластов упорядоченно расположенных уплощенных (часто полиморфных) клеток фолликулярного эпителия.

Тиреотоксический зоб

На долю диффузного тиреотоксического зоба (болезнь Базедова, Грейвса, Парри, Флаяни) приходится наибольшее число наблюдений тиреотоксикоза. Это заболевание очень распространено (болеет примерно 1% населения земли). При ДТЗ изменения в ЩЖ сопровождаются выраженными симптомами тиреотоксикоза (гипертиреоза). Тиреотоксикоз развивается не

~181~

только при диффузных изменениях ЩЖ, но также (хотя значительно реже) при диффузно-узловых формах заболевания, токсической аденоме и некоторых других поражениях ЩЖ.

Клинические проявления тиреотоксикоза наиболее часто представлены прогрессивной потерей веса, астеническим синдромом, миокардиодистрофией, артериальной гипертензией, мышечной слабостью, остеопорозом и т.д.

Для цитологической картины тиреотоксического зоба характерна высокая клеточность мазка.

Рис. 83-84. Тиреотоксический зоб

Форма клеток мономорфная кубическая, реже цилиндрическая, размеры вариабельны, но преобладают укрупненные клетки с относительно обильной цитоплазмой. Ядра преимущественно округлые, однотипные, с ровным контуром и равномерной нежнозернистой структурой хроматина, ядерноцитоплазматическое соотношение не изменено (рис. 83–84).

Относительно часто (примерно в 30% наблюдений) по краю цитоплазмы эпителиальных клеток, как разрозненных, так и расположенных в скоплениях, видны многочисленные светлые маргинальные вакуоли с отчетливой каймой розоватой паравакуолярной зернистости (так называемые «пламенеющие» клетки считаются микроскопическим признаком повышенной функциональной активности клеток и гипертиреоза).

~182~

Рис. 85-86. Тиреотоксический зоб («пламенеющие» клетки)

В мазках обнаруживают микро- и макрофолликулы, а также однослойные сосочкоподобные эпителиальные структуры с фолликулами по периферии. Обычно выявляется большее или меньшее число клеток Гюртля (рис. 87-88).

Рис. 87-88. Тиреотоксический зоб

Коллоида, как правило, мало, иногда виден белковый преципитат, содержащий округлые светлые вакуоли. В преобладающем числе случаев в цитологических препаратах обнаруживают многочисленные эритроциты.

Характерным цитологическим признаком ДТЗ является

наличие лимфоидных и плазматических клеток, число которых должно быть отражено в цитологическом диагнозе. Оценку клеточного состава проводят в 5 полях зрения, выбирая многоклеточные участки без артефактов: слабо выраженная лимфоидная инфильтрация – менее 5 лимфоцитов и плазмоцитов, умеренная – 6-10 клеток, резко выраженная – более 10 лимфоидных и плазматических клеток в поле зрения.

~183~

Таким образом, на основании приведенных особенностей цитологической картины диагноз тиреотоксического зоба может быть установлен только при комплексном учете клинико- лабораторно-инструментальных и цитологических данных. Это в полной мере отражено в формулировке цитологического диагноза: «цитологическая картина не противоречит клиническому диагнозу тиреотоксического зоба». Кроме того, во всех случаях отмечают результат оценки выраженности лимфоидно-плазмоцитарной инфильтрации.

Тиреоидиты

Воспалительные поражения составляют около 10% всех заболеваний ЩЖ. Общепринятой гистологической классификации тиреоидитов в настоящее время нет. Различают

острый, подострый (тиреоидит De Quervain) и хронический тиреоидиты (аутоиммунный тиреоидит Хасимото, фиброзный тиреоидит Риделя).

ОСТРЫЙ ТИРЕОИДИТ

Заболевание встречается редко. Большинство острых тиреоидитов имеет бактериальное происхождение

(Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes и pneumoniae).

Обычно заболевание возникает на фоне предшествующего зоба. Характерно острое начало с высокой температурой, болями, отеком в области шеи. При пальпации ЩЖ уплотнена. При термографии выявляют локальное повышение температуры. Функция ЩЖ не нарушена.

Иногда острый тиреоидит протекает как ограниченное «узловое» поражение (абсцесс?); в этом случае показано проведение АПТИ.

Полученный при пункции материал напоминает гной (для выделения возбудителя делают посев и окрашивают мазки по Грамму). Наряду с бактериями, возбудителем острого тиреоидита могут быть вирусы, грибы и даже пневмоцисты (Pneumocystis carinii).

В мазках видны многочисленные нейтрофилы, фибрин, некротические массы в виде распадающихся клеток и ядер, небольшое число гистиоцитов и макрофагов.

~184~

Рис. 89. Острый тиреоидит

Поиск и оценка эпителиальных клеток в мазке важны для проведения дифференциальной диагностики и исключения опухоли с выраженными воспалительными и некротическими изменениями (в первую очередь, недифференцированного рака). Это также помогает диагностировать воспаление в других патологических образованиях шеи (например кистах).

Подострый (гранулематозный) тиреоидит

Природа подострого тиреоидита не установлена (тиреоидита De Quervain). Это находит отражение в использовании многочисленных определений заболевания: гигантоклеточный, гранулематозный, псевдотуберкулезный тиреоидит и т.п. Предполагается и вирусная природа поражения, в соответствии с которой вирус внедряется в тироцит, разрушает его, что обуславливает поступление гормонов в кровь (тиреотоксикоз без гиперфункции ЩЖ).

Подострый тиреоидит имеет благоприятный прогноз, однако нередко требует длительной терапии. В редких случаях может развиваться гипотиреоз.

Для клинических проявлений характерны сезонность заболевания (осень, зима), указание на недавно перенесенную вирусную инфекцию (грипп, аденовирус и т.д.). Подострый тиреоидит значительно чаще встречается у женщин, изредка болеют дети.

Подострый тиреоидит является одним из классических примеров болевого тиреоидита. При пальпации ЩЖ болезненная.

~185~

Боли иррадиируют в нижнюю челюсть, ухо, затылок.

При тяжелом течении заболевания в ЩЖ появляется узловатость, спаянность с окружающими тканями и развитием регионарного лимфаденита, что может напоминать картину опухоли. В мазке обнаруживают многочисленные гигантские многоядерные клетки, нередко с прилежащим коллоидом. Характерны гигантские клетки (типа клеток инородных тел или клеток Пирогова-Лангханса), содержащие до 200 и более ядер (рис. 90), изредка видны скопления эпителиоидных клеток, гистиоцитов. Встречаются зрелые лимфоциты, плазматические клетки, эозинофильные и нейтрофильные лейкоциты.

Рис. 90. Подострый тиреоидит

Обнаружение в мазке гигантских клеток с плотной четко контурированной пенистой цитоплазмой (такие клетки характерны для папиллярного рака) требует исключения опухоли.

АУТОИММУННЫЙ ТИРЕОИДИТ ХАСИМОТО

АИТ является широко распространенным заболеванием. По обобщенным данным, в последних двух поколениях этим заболеванием страдает около 3–4% населения.

В настоящее время всеобщее признание получила аутоиммунная теория происхождения АИТ. В основе заболевания лежит генетически обусловленное нарушение в системе Т- лимфоцитов супрессоров, Т-лимфоцитарная агрессия против собственных тироцитов. Деструктивные изменения паренхимы

~186~

ЩЖ связаны с прямым воздействием антитиреоидных антител, блокирующих рецепторы ТТГ.

К наиболее явным признакам гипотиреоза относят прибавку массы тела, пастозность и характерное «огрубение» черт лица, своеобразный восковой цвет и сухость кожи, гипотермию, брадикардию, снижение работоспособности и интеллекта.

В большинстве случаев при изучении мазков прежде всего обращают на себя внимание многочисленные лимфоциты разной степени зрелости, в т.ч. крупные бластные лимфоидные клетки зародышевых центров. Часто видны также своеобразные «клубки из переплетающихся нитей хроматина» раздавленных ядер лимфоцитов («краш-синдром»).

Кроме того, обнаруживают плазматические клетки. Значительно реже – нейтрофильные лейкоциты, гистиоциты, иногда пенистые и часто бледно окрашенные макрофаги, изредка гигантские многоядерные клетки типа клеток инородных тел

(рис. 91-92).

Рис. 91-92. Аутоиммуный тиреоидит

В обычно выявляемых скоплениях клетки Гюртля нередко укрупнены и полиморфны, иногда полиморфизм достигает чрезвычайной степени выраженности. Характерно обнаружение лимфоцитов в цитоплазме клеток Гюртля (проявление эмпериполеза – расположения лимфоцитов или нейтрофилов в цитоплазме эпителиальных клеток).

~187~

Рис. 93-94. Аутоиммунный тиреоидит

Клетки фолликулярного эпителия могут образовывать большие скопления с формированием микрофолликулов. Иногда видны фолликулярные клетки с признаками плоскоклеточной метаплазии (рис.93-94).

В клетках фолликулярного эпителия часто выражены признаки дистрофии (пикноз и вакуолизация ядер, вакуолизация цитоплазмы с появлением пенистых клеток и т.п.).

Коллоида обычно мало, за исключением редких случаев АИТ, развившегося на фоне предсуществующего зоба. Выявляются волокна и клетки фиброзной ткани в виде вытянутых фибробластов.

ФИБРОЗНЫЙ ТИРЕОИДИТ РИДЕЛЯ

Тиреоидит Риделя, хронический фиброзный инвазивный тиреоидит – крайне редкое заболевание, этиология и патогенез которого до сих пор не установлены. Заболевание возникает преимущественно у женщин среднего возраста. Проявляется ощущением сдавления в области шеи, сравнительно долго сохраняющимся эутиреозом и очень медленно нарастающими признаками гипотиреоза и гипопаратиреоза. Чаще вначале поражается одна доля ЩЖ. При пальпации ЩЖ безболезненная, хрящевидной плотности, интимно спаяна с окружающими тканями шеи.

Материал из ЩЖ при АПТИ обычно скудный, а нередко неинформативный.

В мазках видны немногочисленные фибробласты, иногда с увеличенными округлыми ядрами, обрывки волокнистых

~188~

структур. Обнаруживается небольшое число зрелых лимфоцитов, плазматических клеток, нейтрофильные и эозинофильные лейкоциты. Изредка видны клетки фолликулярного эпителия с выраженными дистрофическими изменениями. Фон мазка представлен оксифильным межуточным веществом и распадающимися лейкоцитами.

Цитологическая диагностика опухолей щитовидной железы

Цитологическая диагностика опухолей ЩЖ проводится в соответствии с цитологической классификацией опухолей ЩЖ, которая базируется на Международной гистологической классификации ВОЗ. После практической апробации цитологическая классификация несколько модифицирована.

I.Эпителиальные

1. Фолликулярная опухоль а) вероятно, фолликулярная аденома (ФА)

б) вероятно, гюртлеклеточная аденома в) вероятно, фолликулярный рак

(высокодифференцированный) г) вероятно, гюртлеклеточный рак

2.Фолликулярный рак (ФР) (умеренно- и низкодифференцированный)

3.Папиллярный рак

4.Медуллярный рак

5.Недифференцированный (анапластический) рак

6.Плоскоклеточный рак

II. Неэпителиальные

1.Злокачественная лимфома

2.Другие

III.Метастатические

Всоответствии с особенностями цитологического исследования в классификации выделена особая рубрика «фолликулярная опухоль», в которой разделение на доброкачественные и высокодифференцированные злокачественные формы ограничено пределами метода.

Известно, что при ФА могут быть выявлены атипия и полиморфизм клеток и структур, и, наоборот, при

~189~

высокодифференцированной форме ФР нередко наблюдается «ложно-спокойная» цитограмма с минимальной атипией и полиморфизмом клеток и структур.

В таких случаях решающее значение имеет обнаруженный диагностический признак прорастания опухоли в капсулу и инвазии в сосуды. Если при гистологическом исследовании указанный основной дискретный признак обычно удается выявить, то в цитологическом препарате, в котором нарушены пространственные взаимоотношения компонентов ткани, это не представляется возможным.

Именно поэтому, в соответствии с классификацией, цитологический диагноз доброкачественных и злокачественных фолликулярных опухолей при наличии соответствующей цитологической картины и учете клинико-инструментальных данных устанавливается в предположительной форме.

Формулировка цитологического диагноза: «фолликулярная опухоль, вероятно, ФА» или «фолликулярная опухоль, вероятно, высокодифференцированный ФР».

Фолликулярная аденома

Это наиболее частая доброкачественная опухоль ЩЖ. Как и другие опухоли ЩЖ, ФА в 3–4 раза чаще наблюдается у женщин в возрасте 30–40 лет.

Опухоль растет медленно, чаще всего ее выявляют случайно при пальпации в виде узла плотноэластической консистенции с гладкой поверхностью. Функция ЩЖ, как правило, не изменена, аутоантитела не определяются.

Характерна триада диагностических критериев:

многоклеточность (высокая клеточность) мазка;

признаки фолликулярно-клеточной дифференцировки в виде многочисленных, преимущественно микрофолликулярных структур (рис.95);

отсутствие или очень небольшое количество коллоида в виде плотных темно-синих или розоватых частиц внутри и вне фолликулов.

Кроме того, в большинстве случаев отмечают чистый фон мазка.

~190~