- •Глава1. Современное состояние проблемыдиагностики метастатическогопораженияскелета(обзорлитературы)......... 15
- •Глава4. Особенности магнитно-резонанснойвизуализации костного мозга приметастатическомпоражении............................... 81
- •Глава1.Современноесостояние проблемыдиагностикиметастатическогопораженияскелета(обзорлитературы)
- •Глава2.Общаяхарактеристика клинического материалаиметодовисследования
- •Глава3.Особенностимагнитно-резонанснойвизуализациикостного мозгавнорме.
- •Глава4.Особенностимагнитно-резонанснойвизуализациикостного мозга при метастатическомпоражении
Глава4.Особенностимагнитно-резонанснойвизуализациикостного мозга при метастатическомпоражении
Всегообследовано80больных,среднийвозраствгруппесоставил64,2±10,5лет, возрастное распределениепациентовпредставленовглаве2.
Взависимостиотколичествазлокачественныхочаговпациентыбылираспределенына3подгруппы:
Пациентысодиночнымметастатическимочагом(n=14;17,5%).
Пациентыс2-3очагами(n=23;28,8%).
Пациентысболеечем3очагами(n=43;53,7%).
Такоеделениебылообусловленотем,чтосолитарныеметастазы,какизвестно,представляютнаибольшиетрудностидлядифференциальнойдиагностики,ведьдажеупациентовсверифицированнойзлокачественнойопухольюодиночныйочагвкостноммозгеможетсоответствоватьдоброкачественнымизменениям.Вданнойподгруппебольшойинтереспредставляетанализсемиотикиочаговсдифференциациейдоброкачественныхизлокачественныхпоражений.
Втожевремямультифокальноеметастатическоепоражениескелета,котороенаблюдаетсяубольшейчастипациентовскостнымиметастазами,обычнонепредставляетзатрудненийсточкизрениядифференциальнойдиагностикиинесопровождаетсясущественнымирасхождениямидиагностическихпоказателейразныхметодов медицинскойвизуализации.
Распределениепациентоввзависимостиотчислаочаговитипапервичнойопухолипредставленовтаблице7.
Распределениепациентоввзависимостиот числаочаговитипапервичнойопухоли
Типопухоли |
Числопациентов |
|||
Одиночный очаг |
До3очагов |
Множественное поражение |
Итого |
|
Рак предстательной железы |
3 |
4 |
17 |
24 |
Ракмолочной Железы |
3 |
7 |
13 |
23 |
Колоректальныйрак |
1 |
9 |
5 |
15 |
Раклегкого |
1 |
- |
6 |
7 |
Саркомы |
4 |
1 |
- |
5 |
Ракшейкиматки |
- |
2 |
1 |
3 |
Ракпочки |
2 |
- |
1 |
3 |
Итого |
14 |
23 |
43 |
80 |
Какследуетизданныхтаблицы,наиболеечастомультифокальноепоражениескелетавстречалосьприракепредстательнойимолочнойжелезы.Такжемножественныеметастатическиеочагибыливыявленыутретибольныхсколоректальнымракомипочтивсехбольныхракомлегкого.Саркомывотносительномпересчетечащедругихопухолейдавалисолитарныеметастазы.
МР-семиотика метастатическихочаговнаморфологическихидиффузионно-взвешенныхизображениях
ДлядетальногоанализаМРсемиотики,количественныхикачественныхизмененийМР-диффузиивпервыхдвухподгруппахпациентовучитываликаждыйочаг,аубольныхсмножественнымиметастазамипроизвольновыбирали3очага,отдаваяпредпочтениеочагамразличнойанатомическойлокализации;привыявленииупациентасклеротическихочаговихоблигатновключаливгруппуисследования.Такимобразом,общеечислоанализируемыхочагов составило203.
Распределениеочаговвзависимостиотихчислаинозологиипервичнойопухолипредставленовтаблице8.
Распределениеочаговвзависимостиотихчислаитипапервичнойопухоли
Типопухоли |
Числоочагов |
|||
Одиночный очаг |
До3очагов |
Множественное поражение |
Итого |
|
Рак предстательной железы |
3 |
11 |
51 |
65 |
Ракмолочной железы |
3 |
18 |
39 |
60 |
Колоректальныйрак |
1 |
25 |
15 |
41 |
Раклегкого |
1 |
- |
18 |
19 |
Саркомы |
4 |
2 |
- |
6 |
Ракшейкиматки |
- |
4 |
3 |
7 |
Ракпочки |
2 |
- |
3 |
5 |
Итого |
14 |
60 |
129 |
203 |
Такимобразом,основуданнойчастиисследованиясоставили80пациентов,укоторыхбыловыявленовсумме203очага,преобладалибольныеракомпредстательнойимолочнойжелезы,атакжеколоректальнымраком,наиболеечастовстречалось мультифокальноепоражениескелета (Рисунок15).
MIPизображениевофронтальнойплоскостисинверсиейшкалысерого(а),ДВИ(б,г,е)иSTIR(в,д,ж)ваксиальнойплоскости.Надиффузионно-взвешенныхизображенияхметастазыимеютвидконтрастныхгиперинтенсивныхочаговзасчетэффективногоподавлениясигналаотнеизмененныхтканейивизуализируютсялучше,чемнаморфологическихSTIRизображениях.НаинвертномMIPизображениипатологическиеочагихарактеризуютсясигналомпониженнойинтенсивности.
/
б в
г д
а е ж
Рисунок15.Примермультифокальногометастатическогопораженияскелетаубольногоракомпредстательнойжелезы.
Большинствоанализируемыхочаговбылорасположеновпозвонках(n=107;52,7%), 78очагов (38,4%) локализовалисьвкостяхтазаи18(8,9%)вребрах.
Упациентовсметастатическимпоражениемпозвоночногостолбаочагинаиболеечастолокализовалисьвтелахпозвонков(79из107).В28случаяхиз107наблюдалосьсочетанноепоражениетелидорзальныхэлементовпозвонков,какввидеконтактногораспространенияопухолевогоинфильтратаизтелнадужки,такиввидеобособленныхочаговвдужках,фасеткахилиостистыхотросткахпозвонков.Ванализируемомнамиконтингентенебыловыявленослучаевизолированногометастатическогопоражениядорзальныхэлементовпозвонковприотсутствииизмененийвтелахпозвонков.
Наиболеечастоизвсехотделовпозвоночногостолбапоражалсяпояснично-крестцовыйотдел(68,2%), наиболеередко–шейныйотдел(5,6%) (Рисунок16).
б г
а в д
Рисунок16.Примеризолированногометастатическогопораженияатлантаубольнойракоммолочнойжелезы.
MIPизображениевофронтальнойплоскостисинверсиейшкалысерого(а),STIR(б)иДВИ(в)ваксиальнойплоскости,Т1-ВИ(г)иSTIR(д)всагиттальнойплоскости.Метастаз(стрелка)характеризуетсягиперинтенсивнымсигналомнаSTIRиДВИ,контрастновизуализируетсяввидеучасткапониженногосигналанаинвертномMIPизображении.
Вгруппесметастатическимпоражениемкостейтазавыявленопоражениеподвздошныхкостей(n=32)илонныхкостей(n=23),у14из78больныхметастазыбылирасположенывседалищнойкостиитольков9случаяхвпроксимальныхотделахбедренныхкостей.
У8,9%пациентовбыливыявленыметастазывребрах(чащевзаднихотрезках),причемувсехэтихбольныхнаблюдалосьпримультифокальноепоражениескелета.
Патологическиепереломыпозвонковнафонеметастатическогопоражениябыливыявленытолькоу4пациентов,втомжечислеслучаевнаблюдалисьпатологическиепереломытазовыхкостей(Рисунок17).Такойнизкийпроцентвстречаемостипатологическихпереломоввнаблюдаемойгруппеможнообъяснитьтем,чтотакиепациентычастострадаютвыраженнымболевымсиндромом,которыйусиливаетсявположениилежа.Этосущественноограничиваетихвозможностьсохранятьнеподвижностьвпроцессесканированияи,соответственно, имнеудаетсяпровестиМРТвсеготела.
а в
-
б
г
Рисунок
17.
Перелом
левой
лонной
кости
(стрелка) на
фоне
метастатическогопораженияубольногоракомпредстательнойжелезы.
Т1-ВИ(а),Т2-ВИ(б),ДВИ(в)икартаИКД(г)ваксиальнойплоскости.Верхняяветвьителолевойлоннойкостисдиффузнойпатологическойинфильтрациейкостногомозга,нафонекоторойдифференцируетсялиния
перелома(стрелка).Отмечаетсявыраженныйреактивныйотеклевойвнутреннейзапирательноймышцы.
ВзависимостиотрентгенологическойиМР-семиотикиочагитакжедифференцировалинаостеолитическиеиостеосклеротические.Склеротическиеочагибыливыявленывсегоу4пациентов,изкоторыхтроестрадалиракоммолочнойжелезыиодинракомпредстательнойжелезы.Вовсехслучаяхотмечалосьмножественноеметастатическоепоражениеаксиальногоскелета.Таккакпримультифокальномпоражениискелетадляанализаупациентавыбиралосьнеболее3очагов,общеечислосклеротическихочагов составило12.
В2случаяхметастатическийпроцесс былмультифокальнымстенденциейкдиффузномузамещениюкостногомозганеопластическойтканью(Рисунок18).Ещеу2пациентовсклеротическиеочагисочеталисьслитическими,ипоследниезначимопреобладали.
а б в
Рисунок18.Диффузноеметастатическоезамещениекостногомозгааксиальногоскелетаубольногоракомпредстательнойжелезы.
Т1-ВИ(а)иSTIR(б)всагиттальнойплоскости,MIPизображениевофронтальнойплоскостисинверсиейшкалысерого(в).Костныймозгпозвонковитазовыхкостейвовсехтипахвзвешенностиимеетнеоднородную,«пятнистую»структуру;наТ1-ВИиSTIRпреобладаетсигналнизкойинтенсивности.
ОстеолитическиеочагихарактеризовалисьгипоинтенсивнымсигналомнаТ1-ВИ(интенсивностьсигналасравнивалиспоперечнополосатымимышцами).НаSTIRочагиэтоготипавбольшинствеслучаев(77,5%)характеризовалисьоднородноповышеннымсигналомив22,5%наблюденийимелиизо-илигипоинтенсивныйсигналспериферическимгиперинтенсивнымвенчиком.
НаДВИсвысокимфакторомвзвешенностивсеостеолитическиеметастазыхарактеризовалисьсигналомвысокойинтенсивностииконтрастновизуализировалисьнафонесниженияфоновогосигналаотнеизмененныхтканей(Рисунок19).
Остеосклеротическиеочаги,такжекакилитические,характеризовалисьсигналомнизкойинтенсивности,сопоставимымссигналомпоперечнополосатыхмышц,наТ1-ВИ.НаSTIRиДВИсигнальныехарактеристикисклеротическихметастазовварьировали.У2пациентовсдиффузнымпоражениемаксиальногоскелетакостныймозгхарактеризовалсянегомогенной«пятнистой»структуройсчередованиемгипо-игиперинтенсивныхвключенийкакнаSTIR,так и наДВИ.
У2оставшихсяпациентовсклеротическиеметастазыхарактеризовалисьнизкимсигналомнаSTIR(иногдаспериферическимгиперинтенсивнымвенчиком),изнихтолько3очаганедемонстрировалиограничениядиффузии(Рисунок19).
а б
в г
д е
ж з
Рисунок19.Семиотикаостеолитическихиостеосклеротическихкостныхметастазов.
Т1-ВИ(а,б)иSTIR(в,г)всагиттальнойплоскости,ДВИ(д,е)икартыИКД(ж,з)ваксиальнойплоскости.Остеосклеротическийметастаз(левыйрядизображений,короткаястрелка)характеризуетсяоднороднымнизкимсигналомнаТ1-ВИифактическиневизуализируетсянаSTIR;наДВИиИКДочагэтоготипатакженевизуализируется.Остеолитическийметастаз(правыйряд
изображений,длинная стрелка)даетгипоинтенсивныйсигнал на Т1-ВИигиперинтенсивныйсигналнаSTIR, ДВИи картеИКД.
Сводная семиотика метастазов в соответствии с их сигнальнымихарактеристикаминаморфологическихиДВИпредставленавтаблице9.
Таблица9
МР-семиотикаметастатическихочаговвкостноммозге
|
Остеолитические очаги(n=191) |
Остеосклеротические очаги(n=12) |
Итого |
|
Т1-ВИ |
гиперинтенсивные |
- |
- |
- |
гипоинтенсивные |
191 |
12 |
203 |
|
STIR |
гиперинтенсивные |
148 |
6 |
154 |
свенчиком |
43 |
6 |
49 |
|
гипоинтенсивные |
- |
- |
- |
|
ДВИ |
гиперинтенсивные |
191 |
9 |
200 |
гипоинтенсивные |
- |
3 |
3 |
Такимобразом,всеметастатическиеочагихарактеризовалисьсигналомнизкойинтенсивностинаТ1-ВИ;наSTIRсигналвбольшейчастиочагов(75,9%)былповышениу24,1%являлсяизо-илигипоинтенсивнымсналичиемпериферическогогиперинтенсивноговенчика.
Из203проанализированныхметастатическихочаговтолько3(1,5%)недавалигиперинтенсивногосигналанаДВИсвысокимфакторомвзвешенности.Важноотметить,чтоувсехпациентовсочагами,которыенедавалиограничениядиффузии,имелсямультифокальныйметастатическийпроцесси,соответственно,невозникалозатрудненийсдифференциальнойдиагностикой.
б
в
а г
Рисунок20.Метастатическоепоражениеправойподвздошнойкостиипоясничногопозвонкаубольнойракомпрямойкишки.
MIPвофронтальнойплоскостисинверсиейшкалысерого(а),STIR(б),Т1-ВИ(в)иДВИ(г)ваксиальнойплоскости.Метастазвподвздошнойкости(короткаястрелка)имеетнеспецифичныесигнальныехарактеристикинаморфологическихимпульсныхпоследовательностяхидемонстрируетяркийсигналнаДВИ.НаMIPизображенииэтоточаг,атакжефокусвпоясничномпозвонке(длиннаястрелка)очень контрастныихорошодифференцируются.
Былпроведенсравнительныйанализсигнальныххарактеристикдоброкачественныхизлокачественныхочаговвкостноммозгена
морфологическихиДВИнапримерепациентовIIиIIIгрупп.Обобщенныеданныеприведенывтаблице10.
Таблица10МР-семиотикадоброкачественныхизлокачественныхочаговых
измененийкостногомозгааксиальногоскелета
|
Доброкачественные очаги |
Злокачественные очаги |
Итого |
|
Сигнал наТ1-ВИ |
Гипер- |
16 |
- |
16 |
Гипо- |
53 |
203 |
256 |
|
Сигнал наSTIR |
Гипер- |
52 |
154 |
255 |
Гипо*- |
17 |
49 |
17 |
|
Сигнал на ДВИ |
Гипер- |
36 |
200 |
236 |
Гипо- |
33 |
3 |
36 |
|
Итого |
69 |
203 |
272 |
*-вгруппуочагов,гипоинтенсивныхнаSTIR,былитакжеотнесеныочаги
сузкимпериферическимгиперинтенсивнымвенчиком
Согласноданным,приведеннымвтаблице10,подавляющеебольшинствозлокачественныхочаговхарактеризовалисьвысокимсигналомнаSTIR(154из
203)инизкимнаТ1-ВИ(203из203),атакжедавалисигналвысокойинтенсивностинаДВИ(200из203).Такимобразом,ДВИсвысокимbфакторомпозволиловизуализироватьтожечислометастатическихочагов,чтоиТ1-ВИ,превышаяпоказателиSTIR,и,соответственноможетигратьрольскрининговойимпульснойпоследовательности,направленнойнавыявлениеочаговыхизмененийвкостноммозгеаксиальногоскелета,требующихпоследующейдифференциальнойдиагностики.
Какужебылоотмечено,такиепризнакикаксигналвысокойинтенсивностьнаSTIRиДВИ,атакжесигналнизкойинтенсивностинаТ1-ВИвстречаютсяивгруппедоброкачественныхочагов.Прианализедиагностическихпоказателейданныхсимптомоввдискриминациидоброкачественныхизлокачественныхочагов былиполученыследующиерезультаты(таблица11).
Таблица11Диагностическиепоказателиотдельныхсигнальныххарактеристикв
дифференциальнойдиагностикедоброкачественныхизлокачественных
очаговвкостноммозге
|
Чувствительность, %[95%CI] |
Специфичность ,%[95%CI] |
PPV,% [95%CI] |
NPV,% [95%CI] |
Признакидоброкачественногопроцесса |
||||
Повышенный |
23,2 |
100 |
100 |
79,3 |
сигналнаТ1- |
[14,2;35,2] |
[97,7;100] |
[75,9;100] |
[73,7; |
ВИ |
83,9] |
|||
Пониженный |
24,6 |
75,9 |
25,7 |
74,7 |
сигнална |
[15,4;36,7] |
[69,3;81,4] |
[16,1;38,2] |
[68,1; |
STIR |
80,4] |
|||
Пониженный |
47,8 |
98,5 |
91,7 |
84,7 |
сигнална |
[35,8;60,1] |
[95,4;99,6] |
[76,4;97,8] |
[79,4; |
ДВИ |
88,9] |
|||
Признакизлокачественногопроцесса |
||||
Пониженный |
100 |
23,2 |
79,3 |
100 |
сигналнаТ1- |
[97,7;100] |
[14,2;35,2] |
[73,7;83,9] |
[75,9;100] |
ВИ |
||||
Повышенный |
75,9 |
24,6 |
74,7 |
25,7 |
сигнална |
[69,3;81,4] |
[15,4;36,7] |
[68,1;80,4] |
[16,1; |
STIR |
38,2] |
|||
Повышенный |
98,5 |
47,8 |
84,7 |
91,7 |
сигнална |
[65,4;99,6] |
[35,8;60,1] |
[79,4;88,9] |
[76,4; |
ДВИ |
97,8] |
PPV–положительнаяпрогностическаяценность,NPV–отрицательнаяпрогностическаяценность
Такимобразом,извсехпроанализированныхсигнальныххарактеристикнаиболеезначимымиявилисьследующие:повышенныйсигналнаТ1-ВИипониженныйсигналнаДВИкакспецифичныемаркерыдоброкачественногопроцесса.Инымисловаминаличиеуказанныхпризнаковуказываетнаотсутствиезлокачественногопроцессасвероятностью98-100%.
Важноотметить,чтосампосебефактповышенияинтенсивностисигналаоточаганаДВИ,непозволяетдостовернохарактеризоватьданныйфокускакзлокачественный,т.е.привыявлении«ярких»очаговнаДВИвсеготелаупациентовсвероятностьюметастатическогопораженияскелетатребуетсяприменениевспомогательныхкритериевдляоценкиприродыэтихизменений.
Количественныйанализ МР-диффузиивметастатическихочагах
Помимосигнальныххарактеристикнаморфологическихидиффузионно-взвешенныхизображенияхвовсехочагахосуществлялиизмеренияИКДсучетомстандартногоотклонения.
СреднеезначениеИКДдлявсехметастазовсоставило0,81±0,24х10-3мм2/с.
Вподгруппелитическихметастазовэтотпоказательфактическинеотличалсяотсреднегозначениявгруппе(0,83±0,22х10-3мм2/с).ВсвоюочередьдлясклеротическихочаговсреднийпоказательИКДсоставил0,47±0,11х10-3мм2/сибыложидаемонижесреднегозначениявгруппе(p<0,001),т.к.свободнаядиффузиямолекулводывнезрелойкостнойтканиостеосклеротическихметастазов затруднена.
Обращаетнасебявниманиетотфакт,чтосреднеезначениеИКДвподгруппесклеротическихметастазов(0,47±0,11х10-3мм2/с)непоказывалостатистическизначимыхотличийотсреднихзначенийданногопоказателявнормальномкостноммозге,рассчитанногонапримерепациентовконтрольнойгруппы(0,45±0,11х10-3мм2/с).Принимаявовнимание,что3из12наблюдаемыхнамиостеосклеротическихочаговнедемонстрировалиограничениядиффузиии,соответственно,невизуализировалисьнаДВИ,однакоопределялисьнаТ1-ВИ,
особеннуюзначимостьприобретаетнеобходимостькомплексногоанализадиффузионныхиморфологическихизображенийдлявыявлениявторичныхопухолевыхочаговданноготипа.
ПомимопрочегобылипроанализированысредниезначенияИКДвподгруппахсвариабельнымчисломочаговиразличныминозологическимиформамиопухолей,результатыпредставленывтаблице12.
Таблица12СредниезначенияИКДвподгруппахсразличныминозологическими
формамиопухолейиразличнымчисломочагов
Типопухоли |
ИКД,х10-3мм2/с±SD |
|||
Одиночный очаг |
До3очагов |
Множественное поражение |
Среднее |
|
Рак предстательной железы |
0,59±0,17 |
0,97±0,28 |
0,69±0,14 |
0,75±0,12 |
Ракмолочной железы |
0,99±0,19 |
1,18±0,17 |
0,72±0,23 |
0,80±0,27 |
Колоректальныйрак |
0,78 |
1,04±0,19 |
0,86±0,23 |
0,95±0,22 |
Раклегкого |
0,75 |
- |
0,76±0,13 |
0,76±0,12 |
Саркомы |
0,97±0,26 |
0,83±0,04 |
- |
0,93±0,21 |
Ракшейкиматки |
- |
0,83±0,25 |
0,73±0,14 |
0,80±0,21 |
Ракпочки |
0,64±0,01 |
- |
0,73±0,07 |
0,70±0,07 |
Среднее |
0,82±0,25 |
0,98±0,25 |
0,75±0,21 |
0,81±0,24 |
Каквидноизтаблицы12,наиболеенизкиезначенияИКДбылиопределенывметастазахопухолейпочки,предстательнойжелезыилегкого,анаиболеевысокие-вметастазахколоректальногоракаисарком.ВподгруппахсмультифокальнымпоражениемсредниезначенияИКДоказалисьниже,чемвподгруппахсединичнымиметастазамиичисломметастазовменее3,этоможнообъяснитьболеенизкойдифференцировкойопухолевыхклетоквочагахприраспространенномметастатическомпроцессе,сменееразвитыминтерстициемиболеевысокимядерно-цитоплазматическимсоотношением.
а б
в г
Рисунок21.Метастатическоепоражениеосевогопозвонкаубольнойракоммолочнойжелезы.
Т1-ВИ(а)иSTIR(б)всагиттальнойплоскости,ДВИ(в)икартаИКД(г)ваксиальнойплоскости.Метастаз(стрелка)локализуетсявтелеилевойдужкеС2позвонкаиимеетнеспецифичныесигнальныехарактеристикинаморфологическихимпульсныхпоследовательностях,атакжеяркийсигналнаДВИ;ИКДвнемсоставляет0,61х10-3мм2/с.
Длятогочтобыоценить,насколькопоказательИКДможетприменятьсядля
дифференциальнойдиагностикидоброкачественныхизлокачественныхочаговыхизмененийвкостноммозге,мысопоставилиегозначениявоIIиIIIгруппахпациентов.
СреднеезначениеИКДдлядоброкачественныхочаговсоставило1,55±0,58х10-3мм2/сиоказалосьзначимовыше,чемИКДвгруппеметастатическихочагов 0,81±0,24х10-3мм2/с(p<0,0001).
ДлятогочтобыопределитьпороговыйкритерийИКД,позволяющийдифференцироватьдоброкачественныеизлокачественныеочагивкостноммозге,былпримененROCанализ.Результатыпредставленынадиаграмме8.
Диаграмма8КорреляцияприродыочаговвкостноммозгесозначениемИКД
Чувствительность
100-СпецифичностьСогласнопредставленномуграфикузначениеИКДдемонстрируетсильнуюкорреляциюсприродойочаговвкостноммозге,площадьподкривойсоставила0,906приp<0,0001.ПороговоезначениеИКДравное1,08х10-3мм2/схарактеризовалосьчувствительностью84,7%испецифичностью84,7%вдискриминациидоброкачественныхизлокачественныхочагов.
Принимаявовнимание,чтоочаги,характеризующиесягиперинтенсивнымсигналомвТ1-взвешенности,вабсолютномбольшинствеслучаевявляютсядоброкачественнымии,соответственно,нетребуютдифференциальнойдиагностики,мыповторилианализ,исключивизгруппыдоброкачественныхочаговвсете,чтохарактеризовалисьукорочениемвремениТ1релаксации.
ПриданномподходесреднийпоказательИКДвгруппедоброкачественныхочаговсоставил1,68±0,55х10-3мм2/с,чтотакжеявлялосьзначимобольшепоказателявгруппеметастатическихочагов 0,81±0,24х10-3мм2/с(p<0,0001).
ПрипостроенииROCкривойдляперегруппированныхзначенийплощадьподкривойсоставила0,955приp<0,0001,чтосоответствуеточеньсильнойкорреляции(диаграмма9).ПриэтомспецифичностьпороговогозначенияИКД
равного1,08х10-3мм2/свдискриминациидоброкачественныхизлокачественныхочаговувеличиласьс84,7до93,1%присохранениипоказателячувствительностиравного84,7%.
Диаграмма9КорреляцияприродыочаговвкостноммозгесозначениемИКДсучетом
перегруппировкиданных
Чувствительность
100-Специфичность
Такимобразом,пороговоезначенияИКДравное1,08х10-3мм2/сможетиспользоватьсякакдополнительныйкритерийвдифференциальнойдиагностикеочаговыхизмененийвкостноммозге,характеризующихсянизкимсигналомнаТ1-ВИ(Рисунок22).Болеенизкоезначениекоэффициентадиффузиисвидетельствуетозлокачественнойприродеочагасчувствительностью84,7%испецифичностью 93,1%.
а б
в г
д е
ж з
Рисунок 22. Пример использования ИКД в дифференциациидоброкачественныхизлокачественныхочаговвкостноммозге.
Т1-ВИ(а,б)иSTIR(в,г)всагиттальнойплоскости,ДВИ(д,е)икартыИКД(ж,з)ваксиальнойплоскости.
Гемангиома(левыйрядизображений,короткаястрелка)иметастаз(правыйрядизображений,длиннаястрелка)вдужкеодногоизгрудныхпозвонковуразныхпациентовхарактеризуютсясходнойсемиотикойнаSTIRиДВИ;наТ1-ВИгемангиомаимеетнеоднородныйсигналсчередованиемгипо-игиперинтенсивныхвключения,тогдакакметастазвыглядитгомогенногипоинтенсивным.СреднеезначениеИКДвгемангиомесоставляет1,5х10-3мм2/с,
а вметастатическомочаге-0,75х10-3мм2/с.
Такимобразом,диффузионно-взвешенныеизображениясвысокимbфакторомявляютсяэффективными«поисковыми»последовательностями,сопоставимымипочувствительностисТ1-ВИввыявленииочаговыхизмененийвкостноммозге.ВажнымфакторомдифференциальнойдиагностикиявляетсяИКД,значениякоторогонаходятсявобратнойпропорцииспотенциаломзлокачественностиочага.ПороговоезначениеИКДравное1,08х10-3мм2/спозволяетдифференцироватьдоброкачественныеизлокачественныеочаги,характеризующиесясигналомпониженнойинтенсивностинаТ1-ВИ,счувствительностью 84,7%испецифичностью 93,1%.
Сравнительныйанализ возможностейМР-диффузиивсего телаиостеосцинтиграфииввыявлениикостныхметастазов
У36пациентовспервичнымизлокачественнымиопухолямиразличнойлокализациибылисопоставленыдиагностическиевозможностиМРТвсеготеласприменениемМР-диффузиииостеосцинтиграфииввыявлениискелетныхметастазов.
ВданнуюподгруппувошлипациентыизIIиIIIосновныхгрупписследования,16мужчини20женщин,среднийвозрастсоставил59,6±7,2лет;распределениепациентоввзависимостиоттипапервичнойопухолипредставленонадиаграмме10.
Диаграмма10Распределениепациентоввзависимостиоттипапервичнойопухоли
Каквидноизданных,представленныхнадиаграмме,большуючастьисследуемойгруппы,какивосновнойгруппе,накоторойпостроенодиссертационноеисследование,составлялибольныеракоммолочнойипредстательнойжелезы.
ВсемпациентамМРТиостеосцинтиграфиябыливыполненысинтерваломот1до5недель;интерпретациюданныхДВ-МРТосуществлялибеззаключенияорезультатахрадионуклидногометодаисследования.
Метастатическимисчиталиочаги,которыедемонстрировалигиперфиксациюрадиофармпрепаратаприостеосцинтиграфииихарактеризовалисьтипичнымисигнальнымихарактеристикамиприМРТ(гипоинтенсивныйсигналнаТ1-ВИ,гиперинтенсивныйнаSTIRсограничениемдиффузии).Очаги,которыебылиинтерпретированыкакподозрительныенаметастатическиепорезультатамодногоиздиагностическихтестов,подвергалисьдальнейшейдифференциальнойдиагностикесприменениемодногоизследующихметодов:ПЭТилиПЭТ-КТ,ОФЭКТ-КТ,МРисследованиезоныинтересасприменениемтрадиционногопротоколасканирования,биопсия(вт.чподКТнавигацией).
Крометого,32из36пациентовисследуемойгруппыпроходиликонтрольныеисследованияввидеМРТвсеготела,ПЭТи/илиостеосцинтиграфиивтечение6-15месяцевсмоментапервичногообследованияпорекомендации
онколога(сцельюпоискаотдаленныхметастазови/иливкачествеконтроляпроводимоголечения).
Принимаявовниманиеневозможностькорректнойоценкиистинноотрицательныхрезультатоввотсутствии«золотого»стандарта,специфичностьанализируемыхдиагностическихтестовнемоглабытьрассчитанаиопределяласьтолькочувствительность.
Из36пациентовисследуемойгруппыу12прикомплексномобследованиинебыловыявленокостныхметастазов;поданнымМРТотсутствиевторичныхочаговвкостяхбылокорректноустановленоу11пациентов,1случайсоставилложноположительныйрезультат.Присцинтиграфииотсутствиекостныхметастазовбылозарегистрированоу10пациентов,в2случаяхприсутствовалиложноположительныерезультаты.
ЛожноположительныйрезультатприМРТбылзарегистрировануодногобольногоракомпредстательнойжелезы,укотороговсуставномотросткегрудногопозвонкабылвыявленочаг,подозрительныйнаметастатический,снеспецифичнымисигнальнымихарактеристикаминатрадиционныхимпульсныхпоследовательностяхиограничениемдиффузии(Рисунок23).Присцинтиграфии,атакжеприпоследующемПЭТисследованииочагневизуализировался,втечение1годанаблюденияметодомМРТегоразмерыиформанеизменились,чтосвидетельствуето егодоброкачественнойприроде.
а б
в г д
Рисунок23.ПримерложноположительногорезультатаДВ-МРТ.
Очаг(стрелка)вправомсуставномотросткегрудногопозвонкаубольногоракомпредстательнойжелезыконтрастновизуализируетсянаMIPизображении(а),STIR(в),ДВИ(г)инакартеИКД(д)созначениемИКД0,5х10-3мм2/с.Присцинтиграфии(б)иПЭТ(непредставлено)очаг неопределяется,принаблюдении
вдинамкеметодомМРТвтечениегодаегоразмерыиконфигурациястабильны,чтопозволяетохарактеризовать егокакдоброкачественный.
У24из36пациентовпорезультатамкомплексногообследованиябыливыявленыкостныеметастазы.Числоистинноположительныхрезультатовсоставило22дляДВ-МРТи20дляостеосцинтиграфии(рисунки24,25)
а б
Рисунок 24. Мультифокальное поражение осевого скелета у больнойколоректальнымраком.
НаMIPизображениисинверсиейшкалысерого(а)метастазывгрудине,позвонкахикостяхтазаимеютвидгипоинтенсивныхочагов,насцинтиграфии(б)
–участков гиперфиксациирадиофармпрепарата.
а б
Рисунок25.Мультифокальноепоражениеосевогоскелетаубольнойракоммолочнойжелезы.
НаMIPизображениисинверсиейшкалысерого(а)метастазывпозвонкахикостяхтазаимеютвидгипоинтенсивныхочагов,насцинтиграфии(б)–участковгиперфиксациирадиофармпрепарата.
Дляостеосцинтиграфииобаложноположительныхрезультатасоответствовалиочагамвпозвонках,которыеприМР-исследованииоказалисьучасткамиотекакостногомозгавдегенеративноизмененныхфасетках,атакжевтелахпозвонковвдользамыкательныхпластинок(Рисунок26).Ложноотрицательныерезультатыбылисвязанысочагами,расположеннымивкостяхтаза, шейномпозвонкеисводечерепа(Рисунок27).
ОбобщенныеданныесравненияДВ-МРТиостеосцинтиграфииввыявлениикостныхметастазовпредставленывтаблице13.
Таблица13Чувствительность ДВ-МРТиостеосцинтиграфиивдиагностикекостных
метастазов (расчетпопациентам)
|
ДВ-МРТ |
Остеосцинтиграфия |
ИП |
22 |
20 |
ЛП |
1 |
2 |
ИО |
11 |
10 |
ЛО |
2 |
4 |
Чувствительность,% |
91,7 |
83,3 |
Такимобразом,напримере36исследуемыхпациентовДВ-МРТпоказаламеньшеечислоошибоквустановлениискелетныхметастазов,чемостеосцинтиграфия.ЧувствительностьМРТоказаласьна8,4%выше,чемурадионуклидного.
б в
а г д
Рисунок26.Примерложноположительногорезультатаостеосцинтиграфии:отеккостногомозгавтелахпозвонковвокругузловШморляубольнойракоммолочнойжелезы.
ЗоныотекахарактеризуютсянеспецифичнымсигналомнаSTIR(б)иТ1-ВИ(в),широкимоснованиемобращеныкзамыкательнымпластинкам,деформированнымузламиШморля.НаДВИ(г)отекхарактеризуетсяслабогиперинтенсивнымсигналом,среднеезначениеИКД(д)составляет2,01х10-3мм2/с.НаMIPизображениисинверсиейшкалысерого(а)участкиотека(стрелки)выглядятслабоконтрастнымиибезанализасопутствующихморфологических
изображениймоглибыбытьинтерпретированыкакметастатическиеочаги.Присцинтиграфии(непредставлена)взонахотекабылаотмеченагиперфиксациярадиофармпрепарата,чтоповлекловынесениеошибочногозаключенияоналичиикостныхметастазов.
в
а б г
Рисунок27.Примерложноотрицательногорезультатаостеосцинтиграфии:одиночныйметастазракапочкившейныйпозвонок.
НаMIPизображениисинверсиейшкалысерого(а)метастаз(стрелка)определяетсяввидеконтрастноготемногоочага.Присцинтиграции(б)очаг(стрелка)характеризовалсямалоинтенсивнымнакоплениемрадиофармпрепаратаибылинтерпретированкакдоброкачественный.ПриМР-исследованиишейногоотделапозвоночникасприменениемтрадиционногопротоколаочевиднометастатическоепоражениетелаС4позвонкасегопатологическимпереломом,инфильтрациейпаравертебральныхтканейистенозомпозвоночногоканала(Т2-ВИ– в,Т1-ВИ– г).
Всегоу24пациентовнаоснованиикомбинированногопримененияразличныхдиагностическихметодов,включавшихКТ,МРТ(в томчислеотдельныханатомическихзонсприменениемтрадиционныхпротоколовсканированияиконтрастногоусиления),ПЭТ,ПЭТ-КТ,ОФЭКТ-КТиостеосцинтиграфию,былвыявлен251метастатическийочаг.Приэтому5пациентов(1случайракапочкии4случаяракапредстательнойжелезы)поражениеносилохарактерсолитарного,чтопредставлялоособенныетрудностидлядифференциальнойдиагностики.У8пациентовиз24наблюдалосьмультифокальноепоражениесчисломочаговот15до50.
Длятого,чтобысопоставитьвозможностиразличныхдиагностическихметодовввыявленииметастатическихочаговвразличныханатомическихзонах,былиусловновыделены5анатомическихрегионов:(1)череп;(2)позвоночник(сС1поL5);(3)грудь(сюдаотнеслиребра,ключицы,лопаткиигрудину),(4)таз(крестецитазовыекости)и(5)проксимальныйотделбедра.
Распределениеочаговвсоответствиисанатомическойлокализациейвпредставленовдиаграмме11.
Диаграмма11Распределениекостныхметастазоввзависимостиотлокализации
Какивосновнойисследуемойгруппе,ванализируемойподгруппеосновноечислопатологическихочаговлокализовалосьвпозвонкахикостяхтаза.
Взависимостиотрасположенияивизуализацииприиспользованииразличныхдиагностическихтестов,костныеметастазыраспределилисьследующимобразом(таблица14).
Таблица14Распределениекостныхметастазоввзависимостиотлокализациии
выявляемостиразличнымиметодами
Анатомическаяобласть |
Метод, которымбыливыявленыочаги |
|||
ДВ-МРТ |
ОС |
Результаты комплексногообследования |
||
Череп |
1 |
1 |
3 |
|
Позвоночник |
С |
20 |
13 |
22 |
TH |
63 |
59 |
67 |
|
L |
57 |
49 |
57 |
|
Грудь |
35 |
38 |
43 |
|
Таз |
51 |
43 |
52 |
|
Бедро |
7 |
5 |
7 |
|
Итого |
234 |
208 |
251 |
|
Итого,% |
93,7 |
82,9 |
100 |
Какпоказываютданные,приведенныевтаблице14,ДВ-МРТвсовокупностипозволиловыявить93,7%метастатическихочагов,тогдакакдляостеосцинтиграфииэтотпоказательсоставил 82,9%.
Очаги,расположенныевнижнихконечностяхдистальнееверхнейтретибедра,приобсчетенамереннонеучитывалипоскольку,зонаисследованияприДВ-МРТвключаетобластьдосерединыбедра.Присцинтиграфииметастатическиеочагивдлинныхтрубчатыхкостяхнижнихконечностейбыливыявленыу2пациентовсобщимчисломочаговукаждого,превышавшем20.
Принимаявовнимание,чтопациентыисследуемойподгруппыпроходилисцинтиграфиювразличныхучрежденияхи,соответственно,наразличномоборудовании,намнеудалосьпровестисопоставлениеразмероввыявляемыхочагов,атакжепроанализироватьвозможностьвизуализацииочаговразличнымиметодамивзависимостиотихразмеров.
ПоданнымДВ-МРТсреднийразмервыявляемыхкостныхметастазовсоставил3,7±2,1см;наименьшиевыявляемыеданнымметодомочагиимелидиаметр0,8см,располагалисьвтелахпозвонковинебылиопределеныприостеосцинтиграфии.
Такимобразом,напримереисследуемойгруппыиз36пациентовДВ-МРТхарактеризоваласьболеевысокойчувствительностьюввыявлениикостныхметастазов,чемостеосцинтиграфияприрасчетепопациентамипозволилавизуализироватьна11%большеочагов,чемрадионуклидныйметод.СложнымилокализациямидляоценкикостныхизмененийдляДВ-МРТоказалисьплоскиекости,вчастностикостисводачерепа, ребра, грудинаилопатка.
Дополнительнонеобходимоотметить,чтопомимокостныхметастазоввисследуемойподгруппеу8из36пациентовспомощьюДВИбыливыявлены,авпоследующемверифицированыдругимидиагностическимиметодами,метастазывпаренхиматозныхорганах(печень,легкие,груднаястенка,головноймозг,надпочечники,яичник).Ктомужеу11из36пациентовопределяласьрегионарнаяилинерегионарнаялимфаденопатия(Рисунок28).Такимобразом,у
10из36пациентовпомимокостныхметастазовМРТсвыполнениемМР-
диффузиипозволилоустановитьналичиедругихотдаленныхвторичныхочагов.Исходяизэтого,даннаяметодикаимеетпотенциалприменениякакуниверсальныйметодстадированиязлокачественныхопухолейпоМ-критерию,неограничиваясь выявлениемисключительноскелетныхметастазов.
б в
г д
а е
Рисунок28.ДВ-МРТубольнойракоммолочнойжелезы.
НаMIPизображениисинверсиейшкалысерого(а)определяютсяпатологическиеочагивпозвонках(сплошныечерныестрелки),легких(сплошныебелыестрелки),головноммозге(пунктирнаябелаястрелка),атакжеувеличениелимфатическогоузлаправойподвздошнойгруппы(пунктирнаячернаястрелка).ОчагивлегкихконтрастновизуализируютсянаДВИсвысокимbфактором(б,г),ихналичиеверифицированоспомощьюКТлегких(в,д).МетастазвмозжечокподтвержденспомощьютрадиционнойМРТголовногомозга,включающейвтомчислеTIRMизображения(е).
Резюмируярезультатыданнойглавы,следуетсказать,чтодиффузионно-взвешенныепоследовательностисвысокимb-факторомпозволяютэффективновыявлятьочагивкостноммозгеаксиальногоскелетаипотомумогутиспользоватьсявкачествескринингаскелетныхметастазовупациентовспервичнымизлокачественнымиопухолямиивысокимрискомвторичногопораженияскелета.
ЗлокачественныеочагивкостноммозгепреимущественнохарактеризуютсясигналомпониженнойинтенсивностинаТ1-ВИ,повышеннойинтенсивностинаSTIRиДВИ.Исключениесоставляютостеосклеротическиеметастазы,которыемогутнедаватьограничениядиффузииинесопровождатьсяусилениеминтенсивностисигналанаSTIR.
СреднеезначениеИКДвгруппезлокачественныхочаговсоставляет0,81±0,24х10-3мм2/с,дляостеолитическихметастазовэтотпоказательравен0,83±0,22х10-3мм2/с,дляостеосклеротических-0,47±0,11х10-3мм2/с.СреднийпоказательИКДнепоказываетзначимыхразличийвзависимостиотисточникакостныхметастазов.
ДлядискриминациидоброкачественныхизлокачественныхочаговвкостноммозгенеобходимоучитыватьихсигнальныехарактеристикинаТ1-ВИизначениеИКД.Такфокусы,которыедемонстрируютгипоинтенсивныйсигналвТ1взвешенности,гиперинтенсивныйсигналнаДВИиимеютзначениеИКДменее1,08х10-3мм2/сявляютсязлокачественнымиприспецифичности93,1%ичувствительности84,7%.
КачественныйиколичественныйанализДВИбезучетаТ1-ВИсопровождаетсяболеенизкимипоказателямиспецифичностиинеможетбытьрекомендованкприменению.
Напримере36пациентовДВ-МРТвсеготелапозволилокорректнооценитьналичиеилиотсутствиеметастатическогопораженияскелетау33больных,асцинтиграфияу30больных.ЧувствительностьДВ-МРТввыявлениикостныхметастазовприрасчетепопациентамсоставила91,7%,превышаярезультатырадионуклидногометода(83,3%).Приколичественноманализевыявленных
очаговустановлено,чтоДВ-МРТпозволяетвыявить93,7%метастазов,тоестьна10,8% больше,чемостеосцинтиграфия.
У27,8%пациентовДВ-МРТпозволилавыявитьналичиене-костныхотдаленныхметастазови/илирегионарнойлибоне-регионарнойлимфаденопатии.Этосвидетельствуетотом,чтоданнаяметодикаможетприменятьсякакэффективныйметодскринингаотдаленныхметастазовупациентовспервичнымизлокачественнымиопухолямивариабельнойлокализации.
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВИЗАКЛЮЧЕНИЕ
Какизвестно,скелетявляетсяоднойизнаиболеечастыхмишенейметастазированияпервичныхзлокачественныхопухолей.Даватьотсевывкостиспособныфактическивсемалигнизированныеновообразованиявнезависимостиотлокализацииигистологическоготипа,однакоувзрослыхнаиболеевысокийрискметастатическогопоражениякостейхарактерендляопухолейпредстательнойжелезы,молочнойжелезы,легкого,щитовиднойжелезыипочки.Вподавляющембольшинствеслучаеввторичныезлокачественныеочагилокализуютсявпозвоночникеикостяхтаза,режепоражаютсяребра,череп,грудинаипроксимальныеотделытрубчатыхкостей(ВеснинА.Г.,2002;ДавыдовМ.И.,2010;CvitkovicF.,2013;IbrahimT.2013).
Своевременнаядиагностикаметастатическогопораженияскелетаимеетрешающеезначениевадекватномпланированиилеченияпациента.Насегодняшнийденьэтазадачарешаетсятакимиметодамилучевойдиагностикикакостеосцинтиграфия,ПЭТ,ПЭТ-КТ,КТилиМРТпротяженныхзон(Daldrup-LinkH.E., 2001;AntochG., 2003;ChenW.,2010;ChenY.B., 2011).
С2004годавсеболееширокоеприменениевонкологическойвизуализациинаходитметодикаМР-диффузиивсеготела,однимизосновныхнаправленийеепримененияявляетсявыявлениеотдаленныхметастазовзлокачественныхопухолейразличнойлокализацииинымисловамиМ-стадирование.Приэтом,несмотрянабольшоечислоработ,посвященныхданнойметодикеванглоязычнойпериодическойлитературе,аспектееприменениядляоценкиочаговыхизмененийваксиальномскелетеостаетсямалоосвещенным.Отсутствуютработы,которыебыисследоваливозможностиметодикивдифференциациидоброкачественныхизлокачественныхочаговыхизмененийвкостноммозге,атакжеизучалиегонормальнуюсемиотику(каккачественную,такиколичественную)вразличныевозрастныепериоды.
ВсвязисэтимцельюисследованияявилсяанализвозможностейМР-диффузиивдифференциальнойдиагностикедоброкачественныхизлокачественныхочаговыхизмененийвкостноммозгепозвонковикостейтаза.
Основуработысоставилирезультатыклинико-лабораторного,лучевогоиморфологическогообследования210пациентов,находившихсянаобследованииилечениинаотделенияхурологии,хирургииионкологииСПбГБУЗ«Городскаябольница№40»иФГБУ"НИИонкологииим.Н.Н.Петрова"МинздраваРоссиивпериодс2011по2013гг.
ИсследованиевыполнялинаМР-системе«MagnetomEspree»(SiemensMedicalSystems,Германия)синдукциеймагнитногополя1,5Тл.Вокругзоныинтереса(отсводачерепадосерединыбедра)размещалипринимающиекатушки:квадратурныекатушкидляисследованияголовыишеиидвеповерхностныекатушкидлятуловища. Поверхностныекатушкиразмещалистрогодругзадругомбезсвободныхпромежутков,чтообеспечивалонепрерывностьполучаемыхизображений.
ПослеполученияscoutизображенийвтрехортогональныхплоскостяхвыполнялимодифицированныеДВИ ваксиальнойплоскостисфакторамивзвешенности50,900с/мм2иподавлениемсигналаотжировойтканисприменениемалгоритмаинверсии-восстановления.Сканированиепоследовательноосуществлялидля4«отделов»(голова-шея,грудь-живот,живот-таз,таз-бедро)суправляемымкаудальнымсмещениемстолана 25см длякаждого
«отдела»ипоследующимсовмещениемполученныхизображений.Послечегоизполученныхданныхстроилимногоплоскостныереконструкцииипроекциимаксимальнойинтенсивности.ДлякаждоговокселяполученныхДВИавтоматическирассчитывалиИКД.
ПомимоДВИпротоколсканированиявсеготелавключалТ1-ВИиSTIRваксиальнойисагиттальнойплоскости.Каждыйвыявленныйочагвкостноммозгеоценивалисточкизренияегосигнальныххарактеристикнаморфологическихимпульсныхпоследовательностях(книмотносилисьТ1-ВИиSTIR),атакжена
ДВИсмаксимальнымфакторомвзвешенности,крометого,вочагеопределялиИКД.
У75пациентовконтрольнойгруппыбылаобобщенасемиотиканеизмененногокостногомозгааксиальногоскелетавразличныевозрастныепериодысточкизрениякачественныхиколичественныхпоказателейнаДВИ.Былоустановлено,чтовстаршихвозрастныхгруппахкостныймозгчащехарактеризуетсясигналомнизкойинтенсивности,аумолодыхпациентов–сигналомвысокойинтенсивностивсравненииспоперечнополосатымимышцами.ПрииспользованииROCанализабылавыявленасильнаякорреляциямеждуинтенсивностьюсигналаоткостногомозганаДВИсbфактором900с/мм2ивозрастомпациента(площадьподкривой0,803приp<0,0001),упациентовмоложе46летсигналоткостногомозгадостоверночащебылболеевысокойинтенсивности,чемсигналотскелетныхмышц.Такимобразом,было
установлено,чтоповышениесигналаоткостногомозганаДВИсамопосебенеможетрассматриваться,какпроявлениепатологическогопроцессаисоответствуетнорме,вособенностиупациентовмолодоговозраста.
Длятогочтобыпрояснитьвыявленнуюзакономерностьиопределитьнормальныеколичественныепоказателидиффузиивкостноммозге,всемпациентамконтрольнойгруппыпровелиизмеренияИКДвразличныхотделахпозвоночногостолбаикостейтаза.СреднеезначениеИКДвкостноммозгеаксиальногоскелетаупациентовконтрольнойгруппысоставило0,45±0,11х10-3мм2/с.ВстаршихвозрастныхгруппахсредниезначенияИКДоказалисьниже,чемупациентовболеемолодоговозраста.Дляоценкикорреляциимеждутакими
количественнымипризнакамикаквозрастиизмеряемыйкоэффициентдиффузиивкостноммозгеиспользовалитестранговойкорреляцииСпирмена,приэтомкоэффициентСпирмена(r)составил-0,53,чтосоответствуетотрицательнойсвязисреднейсилы,уровеньзначимостисоставилp<0,0001.Этосвидетельствуетотом,чтосреднеезначениеИКДвинтактномкостноммозгеаксиальногоскелетаобратнопропорциональновозраступациентов.Данныйэффектможнообъяснитьтем,чтовмолодомвозрастевпозвонкахпреобладаеткрасныйкостныймозг,а
после40-50летпроисходитегопостепенноезамещениежелтымкостныммозгом,соснижениемклеточнойплотностииувеличениегидрофобныхжировыхэлементов,приэтомвмежклеточномпространствеснижаетсяскоростьсвободнойдиффузиимолекулводы,чтопроявляетсяпонижениемИКД.
У55пациентовбылиопределеныколичественныеикачественныепоказателиМР-диффузиив69выявленныхдоброкачественныхочагахвкостноммозгепозвонкови/иликостейтаза.Изних,у31пациентас37доброкачественнымиочагамиприсутствовалонкологическийанамнез,т.е.имелместорискметастатическогопораженияаксиальногоскелета.Сточкизренияморфологиивгруппедоброкачественныхочаговпреобладалиучасткиотекакостногомозгавтелахпозвонковкакпроявлениядегенеративно-дистрофическихизменений,гемангиомы,костныекисты(какпростыетакианевризматические),режевстречалисьпереломы,участкифибрознойдисплазии,энхондромыисакроилеиты.У5больныхморфологияочаговосталасьнеустановленной,однакодинамическоенаблюдениевтечениенесколькихлетвсовокупностисотсутствиемпризнаковзлокачественностиподаннымрадионуклидныхметодовпозволилоохарактеризоватьихкакдоброкачественные.
Вгруппеиз80пациентовсверифицированнымметастатическимпоражениемскелетабылидетальнопроанализированыкачественныеиколичественныепоказателидиффузиив203очагах,изкоторыхлучевойсемиотике191очагявлялсяостеолитическими12очагов–остеосклеротическими.
НастандартныхизображенияхдоброкачественныеочагивкостноммозгедемонстрироваливесьманеоднороднуюМР-семиотику,взависимостиотморфологическоготипаочаговвстречалисьразнообразныекомбинацииинтенсивностиМР-сигналанаТ1-ВИиSTIRизображениях.Вторичныеопухолевыеочагиимелиболееоднообразнуюсемиотику:в100%случаевонидавалигипоинтенсивныйсигналнаТ1-ВИ,в75,9%-гиперинтенсивныйсигналнаSTIRв видеоднородногоповышениясигналаив24,1%-гиперинтенсивныйсигналнаSTIRввидепериферического венчика.
ПрианализечувствительностииспецифичностисигнальныххарактеристикочаговнастандартныхимпульсныхпоследовательностяхгиперинтенсивныйсигналочагавкостноммозгенаТ1-ВИкакмаркердоброкачественногопроцессапоказалспецифичность100%,приположительнойпрогностическойценности100%иотрицательной79,3%;междутемчувствительностьданногопризнакаоказаласьоченьнизкой–23,2%.ГипоинтенсивныйсигналотбольшегообъемаочаганаSTIRкакмаркердоброкачественногопроцессапоказалчувствительность24,6%,специфичность75,9%,положительнуюпрогностическуюценность25,7%,отрицательную прогностическую ценность 74,7%.
ПриисследованиикачественнойсемиотикиочаговнаДВИизображенияхбыловыявлено,что52,3%доброкачественныхочагови98,5%злокачественныхочаговдемонстрировалиограничениедиффузии,проявляющеесягиперинтенсивнымсигналомнаДВИ.Изэтогоследуетдваважныхзаключения.Во-первых,сампосебефактповышенияинтенсивностисигналаоточаганаДВИ,непозволяетдостовернохарактеризоватьфокускакзлокачественный;чувствительностьиспецифичностьданногопризнакавдиагностикезлокачественнойприродыочагасоставляют98,5%и47,8%,соответственно.Во-вторых,ДВИсвысокимbфакторомпозволяетвизуализироватьтожечислометастатическихочагов,чтоиТ1-ВИ,превышаяпоказателиSTIR,и,соответственноможетигратьрольскрининговойимпульснойпоследовательности,направленнойнавыявлениеочаговыхизмененийвкостноммозгеаксиальногоскелета,требующихпоследующейдифференциальнойдиагностики.
ИзвсехпроанализированныхкачественныххарактеристикнаиболеезначимымивдискриминациидоброкачественныхизлокачественныхочаговоказалисьповышениеинтенсивностисигналанаТ1-ВИипонижениеинтенсивностисигналанаДВИкакспецифичныемаркерыдоброкачественногопроцесса.Инымисловаминаличиеуказанныхпризнаковуказываетнаотсутствиезлокачественногопроцессасвероятностью98-100%.
Помимокачественныхпризнаковвовсехвыявленныхочагахбылпроанализированиколичественныхпоказатель диффузии–ИКД.
СреднеезначениеИКДвгруппедоброкачественныхочаговсоставило1,55±0,58х10-3мм2/с,чтобылозначимовыше,чемвнеизмененномкостноммозге(p<0,0001).
ВразличныхподгруппахдоброкачественныхочаговсредниезначенияИКДсущественноварьировали:наиболеевысокиезначенияИКДнаблюдаливподгруппахспереломами(2,08±0,17х10--3мм2/с),простыми(2,42±0,29х10-3мм2/с)ианевризматическимикостнымикистами(2,44±0,22х10-3мм2/с).Наиболеенизкимиоказалиськоличественныепоказателидиффузиивподгруппенеясныхочагов(0,91±0,32х10-3мм2/с),сакроилеитах(1,1±0,15х10-3мм2/с)игемангиомах
(1,15±0,35х10-3мм2/с).Этоможнообъяснитьтем,чтовзонахотекакостного
мозгаприпереломахувеличиваетсяобъемжидкостивмежклеточномпространствеи,следовательно,возрастаетскоростьдиффузиимолекулводы,чтонаходитотражениеввысокихзначенияхИКД.Вкостныхкистахполостисодержатжидкостноесодержимое,вкоторомскоростьброуновскогодвижениямолекулводытакжевыше,чемвинтерстициальныхпространствахинтактногокостногомозга.Всвоюочередьклеточнаяинфильтрацияприсакроилеитахиналичиеклеточныхэлементоввгемангиомахопределяютболеенизкиепоказателискоростидиффузииводы,определяемыеболееплотнымрасположениемгидрофобныхклеточныхмембран.
СреднеезначениеИКДдлявсехметастазовсоставило0,81±0,24х10-3мм2/с.
НаиболеенизкиезначенияИКДрегистрировалисьвметастазахопухолейпочки(0,70±0,07х10-3мм2/с),предстательнойжелезы(0,75±0,12х10-3мм2/с)илегкого(0,76±0,12х10-3мм2/с),анаиболеевысокие-вметастазахколоректальногорака(0,95±0,22х10-3мм2/с)исарком(0,93±0,21х10-3мм2/с).
В подгруппах с мультифокальным поражением (0,75±0,21х10-3мм2/с)
средниезначенияИКДоказалисьниже,чемвподгруппахсединичнымиметастазами(0,82±0,25х10-3мм2/с)ичисломметастазовдо3(0,98±0,25х10-3мм2/с),этоможнообъяснитьболеенизкойдифференцировкойопухолевыхклеток
вочагахприраспространенномметастатическомпроцессе,сменееразвитыминтерстициемиболеевысокимядерно-цитоплазматическимсоотношением.
ВподгруппелитическихметастазовИКДфактическинеотличалсяотсреднегозначениявсехзлокачественныхочагов(0,83±0,22х10-3мм2/с).ВсвоюочередьдлясклеротическихочаговсреднийпоказательИКДсоставил0,47±0,11х10-3мм2/сибыложидаемонижесреднегозначениявгруппе(p<0,001),т.к.свободнаядиффузиямолекулводывнезрелойкостнойтканиостеосклеротическихметастазовзатруднена.
Важноотметить,чтосреднеезначениеИКДвподгруппесклеротическихметастазов(0,47±0,11х10-3мм2/с)непоказывалостатистическизначимыхотличийотсреднихзначенийданногопоказателявнормальномкостноммозге,рассчитанногонапримерепациентовконтрольнойгруппы(0,45±0,11х10-3мм2/с).Принимаявовнимание,что3из12наблюдаемыхнамиостеосклеротическихочаговнедемонстрировалиограничениядиффузиии,соответственно,невизуализировалисьнаДВИ,однакоопределялисьнаТ1-ВИ,особеннуюзначимостьприобретаетнеобходимостькомплексногоанализадиффузионныхиморфологическихизображенийдлявыявлениявторичныхопухолевыхочаговданноготипа.
ПрисопоставлениисреднихпоказателейИКДвразличныхгруппахочаговбыловыявлено,чтосреднеезначениеИКДдлядоброкачественныхочагов(1,55±0,58х10-3мм2/с)значимовыше,чемпоказательвгруппеметастатическихочагов (0,81±0,24х10-3мм2/с,приp<0,0001).
Длятогочтобыоценить,какойпороговыйпоказательИКДможетприменятьсядлядискриминациидоброкачественныхизлокачественныхочаговыхизмененийвкостноммозге,былиспользованROCанализ.СегопомощьюбылаустановленасильнаякорреляцияколичественногопоказателяМР-диффузиисприродойочаговвкостноммозге,площадьподкривойсоставила0,906приp<0,0001.ПороговоезначениеИКДравное1,08х10-3мм2/схарактеризовалосьчувствительностью84,7%испецифичностью84,7%вдискриминациидоброкачественныхизлокачественныхочагов.
Принимаявовнимание,чтоочаги,которыехарактеризуютсякороткимвременемТ1-релаксации,непредставляютинтересадлядифференциальнойдиагностикимеждудоброкачественнымииметастатическими,изгруппыдоброкачественныхочаговисключиливсеочагисвысокимсигналомнаТ1-ВИ,воставшейсявыборкеиз53очаговсреднеезначениеИКДбыловыше,чемвобщейгруппеисоставило1,68±0,55х10-3мм2/с.
ПрипостроенииROCкривойдляперегруппированныхзначенийплощадь
подкривойсоставила0,955приp<0,0001,чтосоответствуеточеньсильнойкорреляции.ПриэтомспецифичностьпороговогозначенияИКДравного1,08х10-
3 мм2/с в дискриминации доброкачественных и злокачественных очагов
увеличиласьс84,7до93,1%присохранениипоказателячувствительностиравного84,7%.
Наподгруппеиз36пациентовспервичнымизлокачественнымиопухолямивариабельнойлокализациинамудалосьсопоставитьдиагностическиевозможностиМРТвсеготеласприменениемМР-диффузиииостеосцинтиграфииввыявлениискелетныхметастазов.У12из36пациентовприкомплексномобследованиинебыловыявленокостныхметастазов;поданнымМРТотсутствиевторичныхочаговвкостяхбылокорректноустановленоу11пациентов,1случайсоставилложноположительныйрезультат,присцинтиграфииотсутствиекостныхметастазовбылозарегистрированоу10пациентов,в2случаяхприсутствовалиложноположительныерезультаты.ПриколичественномрасчетепопациентамДВ-МРТпоказаламеньшеечислоошибоквустановлениискелетныхметастазов,чемостеосцинтиграфия.Чувствительностьмагнитно-резонансногометодасоставила91,7%иоказаласьна8,4%выше,чемурадионуклидногометода(83,3%).Достовернорассчитатьспецифичностьметодикнепредставлялосьвозможнымввидуотсутствияединого«золотогостандарта»способноготочноустановитьналичиеистинноотрицательныхрезультатов.
Установитьморфологиюочага,послужившеголожноположительнымрезультатомприМРТ,неудалось.Ложноотрицательныерезультатынаблюдалисьв2случаях:уодногопациентаочагвребребылвизуализирован,но
интерпретированкакдоброкачественный,втомчислеввидумалыхразмеров(0,5см),затрудняющихточноеопределениеИКД.Вовторомслучаеочаг,расположенныйвсводечерепаивпоследствиивыявленныйприПЭТ-КТ,небылвизуализировандажеприретроспективноманализе.
Дляостеосцинтиграфииобаложноположительныхрезультатасоответствовалиочагамвпозвонках,которыеприМР-исследованииоказалисьучасткамиотекакостногомозгавдегенеративноизмененныхфасетках,атакжевтелахпозвонковвдользамыкательныхпластинок.Ложноотрицательныерезультатыбылисвязанысочагами,расположеннымивкостяхтаза,шейномпозвонкеисводечерепа.
У24пациентовнаоснованиикомбинированногопримененияразличныхдиагностическихметодовбылвсовокупностивыявленипроанализирован251очаг.ПриколичественномрасчетепоочагамДВ-МРТвобщейсложностипозволиловыявить93,7%метастатическихочагов,тогдакакдляостеосцинтиграфииэтотпоказательсоставил82,9%.ОсновнуюсложностьдлявизуализацииметодомДВ-МРТпредставлялиочаги,расположенныевплоскихкостях(ребрах,грудинеикостяхчерепа),дляостеосцинтиграфиитакимизонамиоказалисьпозвонкиикоститаза.
Дополнительнонеобходимоотметить,чтопомимокостныхметастазоввисследуемойподгруппеу8из36пациентовспомощьюДВИбыливыявлены,авпоследующемверифицированыальтернативнымидиагностическимиметодами,метастазывпаренхиматозныхорганах(печень,легкие,груднаястенка,головноймозг,надпочечники,яичник).Ктомужеу11из36пациентовопределяласьрегионарнаяилинерегионарнаялимфаденопатия.Такимобразом,у10из36пациентовпомимокостныхметастазовМРТсвыполнениемМР-диффузиипозволилоустановитьналичиедругихотдаленныхвторичныхочагов.Исходяизэтого,даннаяметодикаимеетпотенциалприменениякакуниверсальныйметодстадированиязлокачественныхопухолейпоМ-критерию,неограничиваясьвыявлениемисключительноскелетныхметастазов.
Резюмируяитогиработы,следуетотметить,чтопредложеннаяметодикаМРТвсеготеласвыполнениемМР-диффузииявляетсяэффективнымметодомскринингаметастатическогопораженияскелетаупациентовсзлокачественнымиопухолямивариабельнойлокализации.Диффузионно-взвешенныеизображениясвысокимbфакторомиграютроль«поисковых»,асочетанныйанализТ1-ВИиИКДпозволяетэффективнодифференцироватьдоброкачественныеизлокачественныеочаговыеизменениявкостноммозге.
ВЫВОДЫ
Разработаннаяметодикамагнитно-резонанснаятомографиивсеготеласприменениемМР-диффузииявляетсявысокоинформативнойдляпоискаидифференциальнойдиагностикидоброкачественныхизлокачественныхочаговыхизмененийвкостноммозге.ДВИсвысокимb-факторомможетрассматриватьсякакскрининговаяпоследовательностьвпоискеочаговыхизмененийкостногомозга,акомбинациятакихпризнаковкакнизкийсигналнаТ1-ВИизначениеИКДменее1,08х10-3мм2/спозволяетохарактеризоватьочагкакзлокачественныйсоспецифичностью 93,1%ичувствительностью84,7%.
ИнтенсивностьсигналаоткостногомозганаДВИкоррелируетсвозрастомпациентовидостовернонеотличаетсявразличныханатомическихобластях.НаДВИсвысокимbфакторомулицмоложе46летоткостногомозгачащеопределяетсягиперинтенсивныйсигнал,среднеезначениеИКДвнеизмененномкостноммозгесоставляет0,45±0,11х10-3мм2/с,приэтомзначенияИКДобратнопропорциональнывозраступациентовиснижаютсявстаршихвозрастныхгруппах.
Доброкачественныеочагивкостноммозгехарактеризуютсяразличнойсемиотикой,какнаморфологическихпоследовательностях,такинаДВИ,среднеезначениеИКДвнихсоставляет1,55±0,11х10-3мм2/сизначимовышесреднегопоказателявнеизмененномкостноммозге(p<0,0001).НаиболееспецифичнымипризнакамизлокачественныхочаговявляютсягипоинтенсивныйсигналнаТ1-ВИигиперинтенсивныйсигналнаДВИсвысокимbфактором.СреднеезначениеИКДдляостеолитическихметастазовсоставляет0,83±0,22х10-3мм2/с, дляостеосклеротических-0,47±0,11х10-3мм2/с.
ЧувствительностьМРТвсеготеласприменениемМР-диффузииввыявлениикостныхметастазоваксиальногоскелетасоставляет91,7%,превышаярезультатыостеосцинтиграфии(83,3%)ипозволяетвыявитьна10,8%очаговбольше.
ПРАКТИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
ДляэлиминацииартефактоввосприимчивостииснижениячастотыложноположительныхрезультатовприсбореданныхДВИпредпочтительноиспользоватьимпульснуюпоследовательностьсподавлениемсигналаотжировойтканиметодоминверсии-восстановления.
СцельюповышенияконтрастностипатологическихочаговнаДВИрекомендуетсяиспользоватьминимальноевремяэхоиширокуюполосупропускания.
Длябыстройоценкиполученныхдиффузионно-взвешенныхизображенийрекомендуетсяиспользоватьMIPиMPRвофронтальнойплоскости,дляэтогоприсбореДВИследуетподдерживатьпересечениеблоковсрезовпоz-осибезрасстояниямеждусрезами.
ПрипроведенииМРТаксиальногоскелетавпротоколобследованияпомимоДВИрекомендуетсявключатьТ1-ВИ,таккаккачественныйиколичественныйанализДВИбезучетаТ1-ВИсопровождаетсяпониженнойспецифичностью.
ДлядискриминациидоброкачественныхизлокачественныхочаговвкостноммозгенеобходимокомплекснооцениватьинтенсивностьихсигналанаТ1-ВИиДВИсвысокимbфакторомсоблигатнымрасчетомизмеряемогокоэффициентадиффузии.
СПИСОКСОКРАЩЕНИЙ
ВИ взвешенноеизображение
ДВИ диффузионно-взвешенноеизображениеДВ диффузионно-взвешенная
ДДИ Дегенеративно-дистрофическиеизмененияИКД измеряемыйкоэффициент диффузии
ИКДср среднийизмеряемыйкоэффициент диффузииИО истинноотрицательный
ИП истинноположительный
КТ компьютернаятомография
ЛО ложноотрицательный
ЛП ложноположительный
МР магнитно-резонансный
МРТ магнитно-резонанснаятомографиямсек миллисекунд
ОС остеосцинтиграфия
ОФЭКТ однофотоннаяэмиссионнаякомпьютернаятомографияПЭТ позитронно-эмиссионнаятомография
РФП радиофармпрепарат
ТилиТл Тесла,единицаизмеренияиндукциимагнитногополя18F-ФДГ 2-фтор, 18F-2-дезокси-D-глюкоза
AUC площадиподкривой(AreaUndertheCurve)CI доверительныйинтервал(confidenceinterval)
DWIBS diffusionweightedbodyimagingwithbackgroundbodysignalsuppression(ДВ-МРТвсеготеласподавлениемсигналаот тканейтела)
FSE быстроеспиновоеэхо(fastspinecho)
HASTE Half-FourierAcquiredSingle-ShotTurboSpinEcho
MIP проекциямаксимальнойинтенсивности(maximumintensityprojection)
MPR мультипланарная(многоплоскостная)реконструкция(multiplanarreconstruction)
NPV отрицательная прогностическая ценность (negative predictivevalue)
PPV положительнаяпрогностическаяценность(positivepredictivevalue)
PSA простатическийспецифическийантиген(prostaticspecificantigen)
ROC операционнаяхарактеристикаприѐмника(ReceiverOperatingCharacteristic)
SD cтандартноеотклонение(standarddeviation)SE спиновоеэхо(spinecho)
SNR
signal-to-noiseratio(соотношение сигнал/шум)
SSFP Свободнаяпрецессиявустановившемсясостоянии(steadystatefreeprecession)
STIR инверсия-восстановлениескороткимвременемрелаксацииT1(shorttauinversionrecovery)
TE времяэхо(timeecho)
TI времяинверсии(inversiontime)
TR времяповторения(repetitiontime)TSE турбоспинэхо(turbospinecho)
СПИСОКЛИТЕРАТУРЫ
Бойков,И.В.Совмещеннаяпозитронно-эмиссионнаяикомпьютернаятомографиявмониторингекомбинированноголеченияивыявлениирецидивовзлокачественныхопухолейгрудииживота:автореф.дис.…д-рамед.наук/И.В.Бойков.ВМедА, 2012.-34с.
Брюханов,А.В.Магнитно-резонанснаятомографиявостеологии/А.В.Брюханов, А.Ю. Васильев.– М.:Медицина, 2006.–200с.
Бургенер,Ф.А.Лучеваядиагностиказаболеванийкостейисуставов.Руководство-атлас/Ф.А.Бургенер,М.Кормано,Т.Пудас/Подред.С.К.Тернового, А.И. Шехтера-М.:ГЭОТАР-Медиа, 2011-552с.
Веснин,А.Г.Атласлучевойдиагностикиопухолейопорно-двигательногоаппарата/А.Г.Веснин,И.И.Семенов.–СПб.:НевскийДиалект,2002.–C.129-139.
Гуничева,Н.В.Возможностимагнитно-резонанснойтомографиивразграничениизлокачественныхкостныхопухолейупациентовстаршихвозрастныхгрупп/Н.В.Гуничева,Т.А.Ахадов,В.Н.Шубкин.//Медицинскаявизуализация.-2008.-№ 5.-С.120-130.
Давыдов,М.И.ЗаболеваемостьзлокачественныминовообразованияминаселенияРоссииистранСНГв2008г./М.И.Давыдов,Е.М.Аксель//ВестникРоссийскогоонкологическогонаучногоцентраимениН.Н.БлохинаРАМН.–2010.–Т. 21, Прил.1к№2.– С.52-86.
Егоренков,В.В.Пограничныеидоброкачественныеопухоликостей/В.В.Егоренков. //Практическаяонкология.-2010.-Т. 11,№ 1(41).-С.37-44.
Зедгенидзе,Г.А.Клиническаярентгенорадиология:Руководстводляврачейв5-титомах/Подред. Г.А. Зедгенидзе.-М.:Медицина,1985.-Т.3.-464с.
Комаров,И.Г.Метастазызлокачественныхопухолейбезвыявленногопервичногоочага/И.Г. Комаров,Д.В.Комов.–М.:Триада-Х, 2002.–C.56-60.
Корниенко,В.Н.Диагностическаянейрорадиология/В.Н.Корниенко,И.Н. Пронин.-М.:Москва, 2006.–1327с.
Крживицкий,П.И.Клинико-лучеваядиагностикаметастатическогопораженияскелета/П.И.Крживицкий//Практическаяонкология.–2011.-Т.12,
№3-С.103-111.
Лагунова,И.Г.Опухолискелета/И.Г.Лагунова.-М.:Гос.изд.мед.литературы,1962.-366с.
Лишманов,Ю.Б.Радионуклиднаядиагностикадляпрактическихврачей/Ю.Б.Лишманов, В.И. Чернов.–Томск:STT, 2004.–С.280-285.
Лукьянченко,А.Б.,РКТиМРТвдиагностикеопухолейопорно-двигательногоаппарата(современноесостояниевопроса)/А.Б.Лукьянченко,М.Д.Алиев,Б.М.Медведеваидр.//ВестникРОНЦим.Н.Н.БлохинаРАМН.-2010.-Т.21,№2.-С.44-51.
Лупаенко,И.Я.,Возможностираннеговыявленияметастазовракапредстательнойжелезывкости/И.Я.Лупаенко,А.И.Мрачковская,А.И.Зеленыйидр.//Дальневосточныймедицинскийжурнал.-2012.-№2.-С.125-128.
Мещерякова,Л.М.ПервичныйМиелофиброз/Л.М.Мещерякова,О.В.Пороткова, Л.Г. Ковалеваидр. //Онкогематология.-2011.-№ 4.-С.50-58.
Модников,О.П.Метастазывкостныймозгубольныхракоммолочнойжелезы/О.П.Модников,В.В.Родионов,Л.А.Даниловаидр.//Паллиативнаямедицинаиреабилитация.-2004.-№ 2.-С.50a-50.
Неледов,Д.В.Диагностикаметастазоввкости:возможностиметодикимагнитно-резонанснойтомографиивсеготела/Д.В.Неледов,Н.З.Шавладзе. //Сибирскийонкологическийжурнал.-2009.-№S1.-С.142-143.
Очкуренко,А.А.Доброкачественныеопухоли,опухолеподобныеивоспалительныезаболеваниякостейкисти/А.А.Очкуренко,Х.Х.Молов.//Вестниктравматологиииортопедииим.Н.Н.Приорова.-2012.-№ 3.-С.80-86.
ПозитроннаяЭмиссионнаяТомография:Руководстводляврачей/Подред.А.М.Гранова,Л.А.Тютина.–СПб.:ООО«ИздательствоФОЛИАНТ»,–2008.–С.182-188.
Прокоп,М.Спиральнаяимногослойнаякомпьютернаятомографияв2-хтомах/М.Прокоп,М.Галански.-МЕДпресс-информ.2011.-Т.1.-416с.
Пронин,И.Н.Диффузионно-взвешенныеизображениявисследованииопухолейголовногомозгаиперитуморальногоотека/И.Н.Пронин,В.Н.Корниенко,Л.М.Фадееваидр.//Вопросынейрохирургии,-2000.-№3.–C.14-17.
Райзер,М.Лучеваядиагностика.Костно-мышечнаясистема/М.Райзер,А.Баур-Мельник,К.Гласерпер.сангл./М.:МЕДпресс-информ,2011.-382с.
Рейнберг,С.А.Рентгенодиагностиказаболеванийкостейисуставовв2-хтомах/С.А. Рейнберг.-М.:Медицина, 1964.-Т.1.-529с.
Рейнберг,С.А.Рентгенодиагностиказаболеванийкостейисуставовв2-хтомах/С.А. Рейнберг.-М.:Медицина, 1964.-Т.2.-571с.
Ручкин,В.Н.Лечениекостныхметастазовуонкологическихбольных
/В.Н.Ручкин,К.Ш.Ганцев.//Креативнаяхирургияионкология.-2010.-№2.-С.78-83.
Сергеев,Н.И.Лучевыеметодывдиагностикеметастатическогопоражениякостнойсистемы/Н.И.Сергеев.//Медицинскаявизуализация.-2011.
-№4.-С.46-51.
Соловьев,Ю.Н.Опухоликостей:классификация,номенклатура,проблемыдиагностики/Ю.Н.Соловьев.//Архивпатологии.-2003.-Т.65,№5.-С.3-6.
Тарасов,А.Н.Лечебнаятактикаприпатологическихпереломах(Обзорлитературы)/А.Н.Тарасов.//ТравматологияиортопедияРоссии.-2009.-
№ 2.-С.150-156.
Терновой,С.К.Компьютернаятомография/С.К.Терновой,А.Б.Абдураимов, И.С.Федотенков.-ГЭОТАР-Медиа, 2009.–176с.
Труфанов,Г.Е.Магнитно-резонанснаятомография(руководстводляврачей)/Подред.Г.Е.Труфанова,В.А.Фокина.–СПб.:ООО«ИздательствоФОЛИАНТ»,2007.–688с.
Труфанов,Г.Е.Рентгеновскаякомпьютернаятомография(руководстводляврачей)/Подред.Г.Е.Труфанова,С.Д.Рудь.–СПб.:ООО
«ИздательствоФОЛИАНТ»,2008.–600с.
Труфанов,Г.Е.Совмещеннаяпозитронно-эмиссионнаяикомпьютернаятомография(ПЭТ-КТ)вонкологии/Г.Е.Труфанов,В.В.Рязанов,Н.И. Дергунова—СПб.:ЭЛБИ-СПб, 2005.-212с.
Федик,О.Е.Особенностиметастазированияракалегкого/О.Е.Федик,В.П.Гордиенко./Сибирскийонкологическийжурнал.-2009.-№ S1.-С.202-203.
Хрящеобразующиеопухоликостейиматриксныеметаллопротеиназы1,2,9/И.В.Булычева,Н.Е.Кушлинский,Ю.Н.Соловьевидр.//Саркомыкостей,мягкихтканейиопухоликожи.-2011.-№ 1.-С.44-49.
Abe,K.Comparisonof18FDG-PETwith99mTc-HDMPscintigraphyforthedetectionofbonemetastasesinpatientswithbreastcancer/K.Abe,M.Sasaki,Y.Kuwabaraetal.//Ann. Nucl. Med.–2005.–Vol.19.–P.573-579.
Antoch,G.Whole-bodydual-modalityPET/CTandwhole-bodyMRIfortumorstaginginoncology/G.Antoch,F.M.Vogt,L.S.Freudenbergetal./JAMA.–2003.–Vol.290, №24.-P.3199-3206.
Badge,R.Earlyperiprostheticmetastasisfollowingtotalhipreplacementinapatientwithbreastcarcinoma:acasereportandreviewofliterature/R.Badge,H.Divecha, D. Sochart//J.Clin.Med.Res.–2011.–Vol.26, №3.–P.203-206.
Bammer,R.Improveddiffusion-weightedsingle-shotecho-planarimaging(EPI)instrokeusingsensitivityencoding(SENSE)/R.Bammer,S.L.Keeling,M.Augustinetal./Magn. Reson.Med.–2001.–Vol.46.-P.548–554.
Bartels,R.H.M.A.Spinalextraduralmetastasis:reviewofcurrenttreatmentoptions/R.H.M.A.Bartels,Y.M.vanderLinden,W.T.A.vanderGraaf.
//CACancerJournalforClinicians.-2008.-Vol.58,№4.P.245–259.
Baur,A.Differentiationofbenignosteoporoticandneoplasticvertebralcompressionfractureswithadiffusionweighted,steady-statefreeprecessionsequence//
A.Baur,A.Huber,H.R.Durretal.//Fortschr.Rontgenstr.2002.–Vol.174.–P.70–75.
Blaimer,M.SMASH,SENSE,PILS,GRAPPA:howtochoosetheoptimalmethod//M.Blaimer,F.Breuer,M.Muelleretal.//TopMagn.Reson.Imaging.–2004.–Vol.15.–P.223–236.
Bonakdarpour,A.DiagnosticImagingofMusculoskeletalDiseases.ASystematicApproach./Editors.A.Bonakdarpour,W.R.Reinus,J.S.Khurana//SpringerScience+BusinessMedia, LLC,2010.–P.302-308.
Briganti,A.Predictingtheriskofbonemetastasisinprostatecancer./A.Briganti,N.Suardi,A.Gallinaetal.//CancerTreat.Rev.–2013.–Vol.40,№1.–P.3-11.
Buhmann,K.S.Detectionofosseousmetastasesofthespine:comparisonofhighresolutionmulti-detector-CTwithMRI/K.S.Buhmann,C.Becker,H.R.Duerretal.//EuropeanJournalofRadiology.–2009.-Vol.69,№3.–P.567–573.
Burns,J.E.AutomateddetectionofscleroticmetastasesinthethoracolumbarspineatCT/J.E.Burns,J.Yao,T.S.Wieseetal.//Radiology.–2013.Vol.268, №1. –P.69-78.
Chan,J.H.Acutevertbralbodycompressionfractures:discriminationbetweenbenignandmalignantcausesusingapparentdiffusioncoefficients/J.H.Chan,
W.C.Peh,E.Y. Tsuietal.//Br.J.Radiol.-2002.Vol.75.–P.207–214.
Chassang,M.Canlowdosecomputedtomographicscanofthespinereplaceconventionalradiography?Anevaluationbasdonimagingmyelomas,bonemetastases,andfracturesfromosteoporosis/M.Chassang,A.Grimaud,J.M.Cucchietal.//J.N. Clin.Imaging.–2007.–Vol.31.P.225–227.
Chen,W.Whole-bodydiffusion-weightedimagingvs.FDG-PETforthedetectionofnon-small-celllungcancer:howdotheymeasureup?/W.Chen,W.Jian,
H.T. Li,etal. //Magn. Reson. Imaging.–2010. Vol.28.–P.613–620.
Chen,W.T.Vertebralbonemarrowperfusionevaluatedwithdynamiccontrast-enhancedMRimaging:significanceofagingandsex/W.T.Chen,T.T.Shih,
R.C.Chenetal.//Radiology.–2001.–Vol.220.–P.213–218.
Chen,Y.B.Stagingofuterinecervicalcarcinoma:whole-bodydiffusion-weightedmagneticresonanceimaging/Y.B.Chen,C.M.Hu,G.L.Chenetal.//J.Abdom.Imaging.–2011.–Vol.36.-P.619–626.
Choi,J.Diagnosticimagingandimage-guidedtherapyofskeletalmetastases/J.Choi,M.Raghavan//CancerControl.–2012.–Vol.19,№2.-P.102-112.
Cook,G.J.Theroleofpositronemissiontomographyinthemanagementofbonemetastases/G.J.Cook,I.Fogelman.//Cancer.–2000.–Vol.88.–P.2927-2933.
Cook,G.J.Detectionofbonemetastasesincancerpatientsby18.F-fluorideand18F-fluorodeoxyglucosepositronemissiontomography/G.J.Cook,I.Fogelman.//Q.J.Nucl. Med.–2001.–Vol.45,№1.–P.47-52.
Costelloe,C.M.FastDixonwhole-bodyMRIfordetectingdistantcancermetastasis:apreliminaryclinicalstudy/C.M.Costelloe,V.Kundra,J.Ma,etal.
//J.Magn. Reson.Imaging.-2012.–Vol.35,№ 2.–P.399-408.
Courcoutsakis,N.Perfusionparametersanalysisofthevertebralbone
marrowinpatientswithPh¹⁻chronicmyeloproliferativeneoplasms(Ph(neg)MPN):adynamiccontrast-enhancedMRI(DCE-MRI)study/N.Courcoutsakis,A.Spanoudaki,
T.G.Marisetal. //J.Magn.Reson. Imaging.–2012.–Vol.35,№3.–P.696-702.
Cvitkovic,F.Epidemiologyandclinicalfeaturesofbonemetastases/F.Cvitkovic,E.Mouret-Fourme.//BullCancer.–2013.–Vol.100, №11.–P.1073-1081.
Daffner,R.H.MRIinthedetectionofmalignantinfiltrationofbonemarrow/R.H.Daffner,A.R.Lupetin,N.Dash.//AJR.–1986.-Vol.146,№2.P.353–358.
Daldrup-Link,H.E.Whole-bodyMRimagingfordetectionofbonemetastasesinchildrenandyoungadults:comparisonwithskeletalscintigraphyandFDGPET/H.E.Daldrup-Link,C.Franzius,T.M.Linketal.//AJR.–2001.Vol.177,
№1.–P.229-236.
Delbeke,D.MartinW.H.Positronemissiontomographyimaginginoncology/D. Delbeke.//Radiol.Clin.NorthAm.–2001.–Vol.39,№5. –P.883-917.
Destombe,C.Investigationsforbonemetastasisfromanunknownprimary/C.Destombe,E.Botton,Gal.G.Leetal.//JointBoneSpine.–2007.–Vol.74.–P.85−89.
Dietrich,O.Diffusion-weightedimagingofthespineusingradialk-spacetrajectories/O.Dietrich,A.Herlihy,W.R.Dannelsetal./MAGMA.–2001.–Vol.12.
–P.23–31.
Disler,D.G.In-phaseandout-of-phaseMRimagingofbonemarrow:predictionofneoplasiabasedonthedetectionofcoexistentfatandwater/D.G.Disler,
T.R.McCauley, L.M.Ratneretal.//AJR.–1999.–Vol.169.–P.1439–1447.
Erly,W.K.Theutilityofinphase/opposed-phaseimagingindifferentiatingmalignancyfromacutebenigncompressionfracturesofthespine/W.K.Erly,E.S.Oh,E.K. Outwater. //AJNR.–2006.–Vol.27.- P.1183–1188.
Evangelista,L.Earlybonemarrowmetastasis detection:theadditionalvalueofFDG-PET/CTvs.CTimaging/L.Evangelista,A.Panunzio,R.Polverosi,etal.//Biomed. Pharmacother.-2012.–Vol.66,№6.–P.448-453.
Feydy,A.Diffusion-weightedMRIandADCmeasurementoftumoralbonemarrow/A.Feydy,J.L.Drape,C.Argaud.//Proc.Intl.Soc.Mag.Reson.Med.-2001.–Vol.9.–2117p.
Feydy,A.Morphologicalimagingforresponseassessmentinmetastaticbonedisease/A.Feydy//Bull.Cancer.2013.–Vol.100,№11.–P.1125-1134.
Genovese,E.A.Effectivenessofconventionaldiagnosticradiologyandnuclearmedicineinthetreatmentofpainfrombonemetastases/E.A.Genovese,V.Mallardo,A.Vaccaro,etal.//Recenti.Prog.Med.-2013.–Vol.104,№7-8.–P.350-355.
Ghanem,N.Whole-bodyMRIincomparisontoskeletalscintigraphyindetectionofskeletalmetastasesinpatientswithsolidtumors/N.Ghanem,C.Altehoefer,T.Kellyetal.//InVivo.–2006. Vol.20, №1.–P.173-182.
Giraudet,A.L.Imagingmedullarythyroidcarcinomawithpersistentelevatedcalcitoninlevels/A.L.Giraudet,D.Vanel,S.Leboulleuxetal.//J.Clin.Endocrinol.Metab.–2007.–Vol.92. №11.–P.4185-4190.
Gokalp,G.Evaluationofvertebralbonemarrowfatcontentbychemical-shiftMRIinosteopor/G.Gokalp,F.S.Mutlu,Z.Yazicietal.//SkeletalRadiol.–2011.–Vol.40.–P.577–585.
Greenspan,A.DifferentialDiagnosisinOrthopaedicOncology/A.Greenspan,G.Jundt,W.Remagen//2nded.–LippincottWilliamsandWilkins.–2007.–P.458-478.
Groves,A.M.Can16-detectormultisliceCTexcludeskeletallesionsduringtumourstaging?Implicationsforthecancerpatient/A.M.Groves,C.J.Beadsmoore, H.K. Cheowetal.//Eur.Radiol.–2006.–Vol.16.–P.1066−1073.
Guo,J.Dynamiccontrast-enhancedmagneticresonanceimagingasaprognosticfactorinpredictingevent-freeandoverallsurvivalinpediatricpatientswithosteosarcoma/J.Guo,W.E.Reddick, J.O.Glassetal.//Cancer.–2012.Vol.118,№15.
–P.3776-3785.
Helms,C.A.MusculoskeletalMRI-2ed/C.A.Helms,N.M.Major,M.W.Andersonetal.//PhiladelphiaSaundersElsevier,2009.–442p.
Horger,M.Wholebodylowdosemultidetectorrow-CTinthediagnosisofmultiplemyeloma:analternativetoconventionalradiography/M.Horger,C.D.Claussen, U. Bross-Bachetal.//Eur.J.Radiol.–2005.–Vol.54.–P.289–297.
Hricak,H.Imagingprostatecancer:amultidisciplinaryperspective/H.Hricak,P.L.Choyke,S.C.Eberhardtetal.//Radiology.–2007.–Vol.243,№1.-P.28-53.
Ibrahim,T.Boneandcancer:theosteoncology/T.Ibrahim,L.Mercatali,D.Amadori//Clin. CasesMiner.Bone. Metab.–2013.–Vol.10,№2.–P.121-123.
Jambhekar,N.A.Metastasesinvolvingbone/N.A.Jambhekar,A.Borges/FletcherC.D.M.,UnniK.K.,MertensF.eds.//WorldHealthOrganizationclassificationoftumours.Pathologyandgenetics.TumoursofsofttissueandboneLyon:IARSPress.–2002.–P.334-335.
Jemal,A.Cancerstatistics2002/A.Jemal,A.Thomas,T.Murray,M.Thun. //CACancerJ.Clin.–2002.–Vol.52.-P.23-47.
Kaste,S.C.Pediatricsurfaceosteosarcoma:clinical,pathologic,andradiologicfeatures/S.C.Kaste,C.E.Fuller,A.Saharia,etal.//Pediatr.BloodCancer.2006.–Vol.47, №2.–P.152-162.
Kellenberger,C.J.FastSTIRwhole-bodyMRimaginginchildren/C.J.Kellenberger,M.Epelman,S.F.Miller,etal.//Radiographics.-2004.–Vol.24,№5.–P.1317- 1330.
Klimo,P.Jr.Surgicalmanagementofspinalmetastases/P.Jr.Klimo,M.H. Schmidt.//Oncologist.–2004.Vol.9,№2.–P.188–196.
Koh,D.M.Diffusion-weightedMRIinthebody:applicationsandchallengesinoncology/D.M.Koh,D.J.Collins.//AJR.–2007.–Vol.188.–P.1622–1635.
Kubota,T.Highresolutionimagingofthespineusingmultidetectornoncomputedtomography:differentiationbetweenbenignandmalignantvertebralcompressionfractures//T.Kubota,K.Yamada,H.Itoetal.//J.Comput.Assist. Tomogr.–2005.–Vol.29,№5.–P.712–718.
Kumar,J.Whole-bodyMRimagingwiththeuseofparallelimagingfordetectionofskeletalmetastasesinpediatricpatientswithsmall-cellneoplasms:comparisonwithskeletalscintigraphyandFDGPET/CT/J.Kumar,A.Seith,AKumaretal.//Pediatr. Radiol.–2008.–Vol.38,№9.–P.953-962.
Kwee,T.C.Whole-bodydiffusionweightedimagingforstagingmalignantlymphomainchildren/T.C.Kwee,T.Takahara,M.A.Vermoolenetal.//Pediatr.Radiol.–2010.–Vol.40.–P.1592–1602.
Kwon,T.BoneMineralDensityinProstateCancer:AComparativeStudyofPatientsWithProstateCancerandHealthyControlsUsingPropensityScoreMatching/T. Kwon,I.G. Jeong,M.Park,etal.//Urology.–2013.–Vol.13.–P.1126.
Lang,B.H.Evaluatingtheprognosticfactorsassociatedwithcancer-specificsurvivalofdifferentiatedthyroidcarcinomapresentingwithdistantmetastasis/
B.H.Lang,K.P.Wong,C.Y.Cheung,etal.//Ann.Surg.Oncol.–2013.–Vol.20,
№4.–P.1329-1335.
Lauenstein,T.C.Whole-bodyMRimaging:evaluationofpatientsformetastases/T.C.Lauenstein,S.C.Goehde,C.U.Herborn//Radiology.–2004.–Vol.233, №1.–P.139-148.
LeBihan,D.ArtifactsandpitfallsindiffusionMRI/D.LeBihan,C.Poupon, A. Amadonetal.//J.Magn. Reson. Imaging.-2006.–Vol.24.–P.478–488.
Lecouvet,F.E.Canwhole-bodymagneticresonanceimagingwithdiffusion-weightedimagingreplaceTc99mbonescanningandcomputedtomographyforsingle-stepdetectionofmetastasesinpatientswithhigh-riskprostatecancer?/F.E.Lecouvet,J.Mouedden, L. Collette,etal. //Eur. Urol. 2012.–Vol.62, №1.–P.68-75.
Li,C.Clinicalvalueofwhole-body magneticresonancediffusionweighted imagingondetectionofmalignantmetastases//C.Li,Z.S.Liu,X.M.Du,etal.//Chin.Med.Sci.J.-2009.–Vol.24,№2 –P.112-116.
Liang,X.Whole-bodydiffusion-weightedMRimagingwithfatsuppressionbyusingSTIR:clinicalutilityfordetectionofprimarymalignanciesinpatientsinitiallypresentedwithmetastasis/X.Liang,W.Congxin,Z.Yi,etal.//Eur.J.Radiol.-2011.–Vol.79, №3.–P.359-362.
Lin,C.Whole-bodydiffusion-weightedmagneticresonanceimagingwithapparentdiffusioncoefficientmappingforstagingpatientswithdiffuselargeB-celllymphoma/C.Lin,A.Luciani,E.Itti,etal.//Eur.Radiol.–2010.–Vol.20.–P.2027–2038.
Liu,N.B.Diagnosticvalueof18F-FDGPET/CTincomparisontobonescintigraphy,CTand18F-FDGPETforthedetectionofbonemetastasis/N.B.Liu,L.Zhu,M.H.Li,etal.//AsianPac.J.CancerPrev.-2013.–Vol.14,№6.–P.3647-3652.
Mathieu,I.Inconclusivetriplediagnosisinbreastcancerimaging:isthereaplaceforscintimammography?/I.Mathieu,S.Mazy,B.Willemartetal.//J.Nucl.Med.Mol. Imaging.–2005.–Vol.46.–P.1574-1581.
McBride,A.Recognizingandmanagingtheexpandedriskoftumorlysissyndromeinhematologicandsolidmalignancies/A.McBride,P.Westervelt//J.Hematol.Oncol.–2012.–Vol.13,№5.–P.75
Meyers,S.P.MRIofBoneandSoftTissueTumorsandTumorlikeLesions
/S.P.Meyers//DifferentialDiagnosisandAtlas.-Thieme,2008.-798p.
Montazel,J.L.Normalspinalbonemarrowinadults:dynamicgadolinium-enhancedMRimaging/J.L.Montazel,M.Divine,E.Lepageetal.//Radiology.–2003. Vol.229.–P.703–709.
Moser,R.P.Metastaticbonedisease/R.P.Moser,J.E.Madewell./eds.
J.M.Travlers,J.T.Ferrucci.//Radiology:Diagnosis-Imaging-Intervention.- 2003.-Vol5,№100.–P.1-8.
Moulopoulos,L.A.Detectionofmalignantbonemarrowinvolvementwithdynamiccontrast-enhancedmagneticresonanceimaging/L.A.Moulopoulos,T.G.Maris, N.Papanikolaouetal.//Ann. Oncol.–2003.–Vol.14,№1.–P.152-158.
Moynagh,M.R.Whole-bodymagneticresonanceimaging:assessmentofskeletalmetastases/M.R.Moynagh,G.C.Colleran,K.Tavernarakietal.//MusculoskeletRadiol.–2010.–Vol.14, №1.-P.22-36.
Müller-Horvat,C.Prospectivecomparisonoftheimpactontreatmentdecisionsofwhole-bodymagneticresonanceimagingandcomputedtomographyinpatientswithmetastaticmalignantmelanoma/C.Müller-Horvat,P.Radny,T.K.Eigentler//.Eur.J.Cancer.–2006.–Vol.42,№3.–P.342-350.
Nakagawa,K.Vertebralcompressionfractures:differentiationbetweenbenignandmalignantlesionswithdiffusion-weightedsingle-shotechoplanarMRimaging/K.Nakagawa,H.Sakuma,Y.Ichikawaetal.//Bookofabstracts.SocietyofMagneticResonanceinMedicine.-Colorado,2000.-2144p.
Nakanishi,K.WholebodyMRIfordetectingmetastaticbonetumor:comparisonwithbonescintigrams/K.Nakanishi,M.Kobayashi,S.Takahashietal.//Magn. Reson. Med.Sci.–2005.–Vol.4,№1.–P.11-17.
Nieweg,O.E.Sentinelnodebiopsyandselectivelymphnodeclearance–impactonregionalcontrolandsurvivalinbreastcancerandmelanoma/O.E.Nieweg,
M.C.Rijk, R.A.V.Olmoset al.//J.Nucl.Med.–2005.–Vol.32.–P.631-634.
Nosàs-Garcia,S.Dynamiccontrast-enhancedMRIforassessingthediseaseactivityofmultiplemyeloma:acomparativestudywithhistologyandclinicalmarkers/
S.Nosàs-Garcia,T.Moehler,K.Wasseretal.//J.Magn.Reson.Imaging.–2005.–Vol.22, №1.-P.154-162.
Ohno,Y.Whole-bodyMRimagingvs.FDG-PET:comparisonofaccuracyofM-stagediagnosisforlungcancerpatients/Y.Ohno,H.Koyama,M.Nogamietal.
//J.Magn. Reson. Imaging.–2007.–Vol.26,№3.–P.498-509.
Padhani,A.R.Diffusion-weightedmagneticresonanceimagingasacancerbiomarker:consensusandrecommendations/A.R.Padhani,G.Liu,D.Mu-Kohetal.//Neoplasia.–2009.–Vol.11.–P.102–125.
Peller,P.J.Roleofpositronemissiontomography/computedtomographyinbonemalignancies/P.J.Peller//Radiol.Clin.NorthAm.-2013.–Vol.51,№5.–P.845-864.
Pfannenberg,C.Prospectivecomparisonof18F-fluorodeoxyglucosepositronemissiontomography/computedtomographyandwhole-bodymagneticresonanceimaginginstagingofadvancedmalignantmelanoma/C.Pfannenberg,P.Aschoff,S.Schanzetal. //Eur.J.Cancer.–2007.–Vol.43,№3.–P.557-564.
Ragab,Y.Differentiationofosteoporoticandneoplasticvertebralfracturesbychemicalshift(in-phaseandout-of-phase)MRimaging/Y.Ragab,Y.Emad,T.Gheita,etal.//Eur.J.Radiol.–2009.–Vol.72.–P.125–133.
Rahmouni,A.Bonemarrowwithdiffusetumorinfiltrationinpatientswithlymphoproliferativediseases:dynamicgadolinium-enhancedMRimaging/A.Rahmouni,J.L.Montazel,M.Divine,etal.//Radiology.–2003.Vol.229.–P.710–717.
Rosenberg,A.Bones,jointsandsofttissuetissues/A.Rosenberg./eds.
R.S.Cortan,VKumar,T.Collins.//PathologicBasisofDisease6thed.-Philadelphia,Pa:W.B.Saunders, 1999.–P.1215-1268.
Rosenthal,D.I.Radiologicdiagnosisofbonemetastases/D.I.Rosenthal.//Cancer.-1997.-Vol.80,№8.–P.1595–1607.
Rumpel,H.Benignversusmetastaticvertebralcompressionfractures:combineddiffusion-weightedMRIandMRspectroscopyaidsdifferentiation/H.Rumpel,Y.Chong,D.A.Porter,etal.//Eur.Radiol.–2013.-Vol.23,№2.–P.541-550.
Salvo,N.Theroleofplainradiographsinmanagementofbonemetastases
/N.Salvo,M.Christakis,J.Rubensteinetal./JournalofPalliativeMedicine.-2009.-Vol. 12,№2. –P.195–198.
Schaefer,P.W.Diffusion-weightedMRimagingofthebrain/P.W.Schaefer, P.E. Grant,R.G. Gonzalez. //Radiology.–2000.–Vol.217-P.331–345.
Schmidt,G.P.Screeningforbonemetastases:whole-bodyMRIusinga32-channelsystemversusdual-modalityPET-CT/G.P.Schmidt,S.O.Schoenberg,R.Schmidetal. //Eur.Radiol.–2007.Vol.17,№4.–P.939-49.
Schmidt,G.P.Whole-bodyMRIat1.5Tand3TcomparedwithFDG-PET-CTforthedetectionoftumourrecurrenceinpatientswithcolorectalcancer/G.P.Schmidt,A.Baur-Melnyk,A.Haugetal.//Eur.Radiol.–2009.–Vol.19,№6.–P.1366-1378.
Shie,P.Meta-analysis:comparisonofF-18Fluorodeoxyglucose-positronemissiontomographyandbonescintigraphyinthedetectionofbonemetastasesinpatientswithbreastcancer/P.Shie,R.Cardarelli,D.Brandon.//Clin.Nucl.Med.–2008.–Vol.33, №2.–P.97-101.
Sisodia,G.B.Methodsofpredictingvertebralbodyfracturesofthelumbarspine/G.B.Sisodia. //WorldJ.Orthop.–2013.–Vol.4,№4.–P.241-247.
Spuntrup,E.Diffusion-weightedMRimagingfordifferentiationofbenignfractureedemaandtumorinfiltrationofthevertebralbody/E.Spuntrup,A.Buecker,G. Adam,J.vanVaalsetal. //AJR.–2001.–Vol.176.–P.351–358.
Steinborn,M.M.Whole-bodybonemarrowMRIinpatientswithmetastaticdiseasetotheskeletalsystem/M.M.Steinborn,A.F.Heuck,R.Tilingetal.//J.Comput.Assist. Tomogr.–1999.–Vol.23,№1. –P.123-129.
Swartz,P.G.Radiologicalreasoning:bonemarrowchangesonMRI/P.G.Swartz,C.C.Roberts.//AJR.–2009.–Vol.193,№3suppl.-S1–S4.-quiz, S5–S9.
Takahara,T.Diffusionweightedwholebodyimagingwithbackgroundbodysignalsuppression(DWIBS):technicalimprovementusingfreebreathing,STIRandhighresolu-tion3Ddisplay/T.Takahara,Y.Imai,T.Yamashitaetal.//Radiat.Med.–2004.–Vol.22.–P.275–282.
Tasaly,N.CanwedifferentiatebenignversusmalignantvertebralfractureswithDiffusionweightedMRimaging?/N.Tasaly,E.Unlu,N.Cokaletal.//Radiology.
–2000.–Vol.217Suppl.–68p.
Thanapprapasr,D.Bonemetastasisincervicalcancerpatientsovera10-yearperiod/D.Thanapprapasr,A.Nartthanarung,P.Likittanasombutetal.//Int.J.Gynecol. Cancer.–2010.-Vol.20.-P.373–378.
Urhan,M.Imagingforthediagnosisofthyroidcancer/M.Urhan,M.Velioglu,J.Rosenbaum,etal.//Expert.Opin.Med.Diagn.-2009.–Vol.3,№3.–P.237-249.
Vaccaro,A.Multimodal imaginginbonemetastases/A.Vaccaro,M.R.Prisco, G. Gatta//Recenti. Prog. Med.-2012.–Vol.103,№11.–P.397-403.
Wang,G.Clinicalstudyofdisseminatedtumorcellsinbonemarrowofpatientswithgastriccancer/G.Wang,S.Wang,Y.Li,etal.//Hepatogastroenterology.- 2013.–Vol. 60,№122.–P.273-276.
Wang,L.X.Applicationvalueofmagneticresonancesequencesindiagnosisofearlyspinalmetastatictumor/L.X.Wang,X.Q.Kong,H.S.Shi,etal.
//Chin. Med. Sci.J. -2007.–Vol.22, №1.–P.9-12.
Ward,R.Analysisofdiffusionchangesinposttraumaticbonemarrowusingnavigator-correcteddiffusiongradients/R.Ward,S.Caruthers,C.Yablonetal.//AJR.-2000.–Vol.174.–P.731–734.
Yoshihara,H.Trendsinthesurgicaltreatmentforspinalmetastasisandthein-hospitalpatientoutcomesintheUnitedStatesfrom2000to2009/H.Yoshihara,D.Yoneoka//SpineJ.2013.-Vol.13.- P.1844-1845.
Zanglis,A.PositiveTc-99m-MIBIscaninapatientwithconfirmedPaget'sdiseaseofbone/A.Zanglis,D.Andreopoulos,A.Zissimopoulos,etal.//.Clin.Nucl.Med.–2005.–Vol.30,№5.–P.363-364.
Zhang,Y.AddedvalueofSPECT/spiralCTversusSPECTindiagnosingsolitaryspinallesionsinpatientswithextraskeletalmalignancies/Y.Zhang,H.Shi,D.Chengetal.//Nucl.Med.Commun.–2013.–Vol.34,№5.-P.451-458.
Zhao,J.MRIofthespine:imagequalityandnormal-neoplasticbonemarrowcontrastat3Tversus1.5T/J.Zhao,R.Krug,D.Xuet al.//AJR.–2009.-Vol.192,№4. –P.873–880.