![](/user_photo/65070_2azrz.gif)
- •введение
- •предисловие к русскому изданию
- •развитие и расстройства зрительной и слуховой памяти
- •Развитие внимания и памяти
- •Что такое память?
- •Расстройства памяти
- •Неврологические основы расстройств памяти
- •расстройства внимания: клинические формы и лечение
- •Введение и история изучения
- •Психофизиологические и нейропсихологические модели дефицита внимания и ГРДВ
- •Систематика, этиология и патогенез ГРДВ
- •Дифференциальный диагноз при ГРДВ
- •Психиатрические аспекты ГРДВ
- •Психофармакологическое лечение
- •Обследование ребенка с дефицитом внимания
- •систематика и лечение нарушений развития языка и речи
- •Введение в терминологию, относящуюся к речи и языку
- •Концепция дисфазии развития и терминология
- •Варианты дисфазии развития
- •Нарушения развития артикуляции
- •Клиническая структура дисфазии развития
- •Направление к специалисту, неврологический анамнез и диагноз
- •Лечение дисфазии развития
- •Резюме
- •спектр дислексических и дискалькулических расстройств
- •Спектр дислексических расстройств
- •Нарушения правописания
- •Этиология дислексии
- •Нейропсихиатрическое обследование
- •Лечение дислексий
- •Дискалькулии
- •аутизм: спектр расстройств социальных контактов
- •Основные сведения о развитии контактов в норме
- •Аутизм как расстройство физического и социального контакта
- •Патофизиологическое объяснение основных симптомов детского аутизма
- •Предикторы и ранняя диагностика аутизма
- •Аутизм: клинический спектр расстройств социального контакта
- •Причины аутизма
- •Клиническое и дополнительные исследования
- •Лечение и прогноз при аутизме
- •особые нейропсихиатрические синдромы – поведенческие фенотипы
- •Введение
- •Cиндромы, обусловленные аномалиями аутосом
- •Х-сцепленные наследственные синдромы
- •Ненаследственные синдромы с дисморфиями
- •нейропсихиатрические нарушения
- •Нейропсихиатрические симптомы
- •Расстройства настроения
- •Психотические расстройства
- •Неврологическое обследование в детской психиатрии и обращения к детскому неврологу
- •отставание и регресс в психомоторном развитии
- •Терминология и основные понятия
- •Статические энцефалопатии
- •Регресс в развитии
- •Что входит в задачи детского невролога?
- •глоссарий
- •библиография
1. критерии грдв по dsm-iv
В детальном виде критерии DSM-IV приводятся в руководстве по данной классификации [20].
Симптомы существуют на протяжении длительного времени (обычно с возраста, когда ребенок начал самостоятельно ходить); отклоняющееся и слабо адаптированное поведение создает для ребенка с ГРДВ проблемы как дома, так и в школе. Имеется также несоответствие между реальным поведением и ожидаемым психологическим возрастом. Обнаруживаются две группы симптомов:
Невнимательность во время школьных занятий и игр, особенно в отношении точности, аккуратности и деталей, неспособность к длительному удерживанию внимания, отвлекаемость и забывчивость.
Гиперактивное, неугомонное поведение, иногда также чрезмерная болтливость. Импульсивность проявляется в том, что ребенок не может ждать своей очереди, перебивает других людей.
2. Оппозиционно-вызывающее расстройство (ОВР) (DSM-IV 313.81) представляет собой легкие формы антисоциального поведения (плохое настроение, непослушание, неподчинение старшим, постоянные возражения), не сопровождающиеся активной агрессивностью. Нейробиологические основы этого расстройства окончательно не раскрыты. ОВР отмечается у многих детей с ГРДВ:
по Kadesjö [541], оно было диагностировано у 121 из 131 ребенка с ГРДВ.
1170]. Многие дети с хореиформным синдромом отличаются гиперактивностью. Синдром Туретта начинается с особенностей поведения, присущих ГРДВ, которые предшествуют непосредственно тикам. ГРДВ у ряда детей с синдромом Туретта может выступать в качестве коморбидного состояния [155], у некоторых пациентов при этом обнаруживаются также симптомы навязчивого (компульсивного) поведения.
14) Психиатрические коморбидные расстройства при ГРДВ: следующий раздел.
психиатрические аспекты грдв
2.5. Хотя ГРДВ достаточно узко определяется как расстройство постоянного характера, сопровождающееся дефицитом внимания, импульсивностью и гиперактивностью {комментарий 1}, от этих основных симптомов может страдать личность в целом. Для повседневной клинической работы имеет значение ряд важных аспектов, на которых необходимо остановиться особо. Здесь мы рассмотрим основные положения:
ºРазличия, связанные с возрастом. Часто дети направляются к специалисту из-за того, что непослушны, убегают от матери и, начиная с возраста, когда они научились самостоятельно ходить, при встрече с опасными ситуациями не воспринимают их и не знают, как нужно реагировать. В других случаях ребенок не в состоянии адаптироваться к детскому саду, спокойно и тихо сидеть со сверстниками, когда воспитатель читает им сказки, а также во время обеда или в церкви (начиная с возраста 4 лет). Другие дети не могут справляться с заданиями в начальной школе (с возраста 6 лет). Все они характеризуются как непослушные {комментарий 2}.
ºНекоторые матери отмечают гиперактивное поведение своего ребенка еще во внутриутробном периоде, другие замечают его у младенца, находящегося в детской кроватке, и многие сообщают о чрезмерной подвижности, как только ребенок научился самостоятельно ходить. Естественная познавательная активность у недавно начавшего ходить ребенка в таких случаях ненормально усилена и сохраняется в течение более длительных сроков. Ребенок очень много двигается, все хватает, разбрасывает предметы в стороны и после этого переходит к поиску новых. При этом у него отсутствует настоящая игра с предметами. Гиперактивное поведение следует отличать от двигательной нестабильности.
ºОтсутствие речевого контроля за поведением – со стороны внешней и внутренней речи (см. раздел 2.1.1) – может служить причиной непослушания, которое становится особенно выраженным, когда ребенок находится не наедине с воспитателем, а в группе сверстников. В дошкольном возрасте трудности речевого контроля не столь значительны у обычных детей, выражены у детей с ГРДВ и крайне выражены при сочетании ГРДВ с дисфазией.
ºПамять и когнитивные функции. Восприятие, гностическое опознавание всех видов сенсорных сигналов нарушено, характеризуется неточностью и не запечатлевается в памяти. Страдают
84
3. Согласно статистическим данным, биполярное расстройство не встречается до 10-летнего возраста. Это расстройство, в отличие от ГРДВ, имеет эпизодический характер. Такие симптомы, как повышенный фон настроения, избыточная речевая активность, выраженное фантазирование с идеями величия, нетипичны для ГРДВ. С другой же стороны, затруднения бывают связаны с тем, что у многих пациентов с биполярным расстройством также имеется ГРДВ.
процессы эмоционального восприятия, например распознавание эмоционального выражения лиц других людей, их поз, речевых интонаций, в связи с чем ребенок с ГРДВ не получает важной информации от окружающих. Отсутствие точности в ходе выполнения различных заданий сказывается на результатах, но одновременно относится и к рецептивным аспектам, что проявляется в неточном понимании, например, инструкций.
ºНастроение и эмоции. У детей с ГРДВ наблюдается эмоциональная нестабильность, особенно в младшем возрасте. Относительная нечувствительность к боли и наказаниям чередуется с раздражительностью. Иногда ребенок демонстрирует крайнее возбуждение и хаотическое поведение, особенно если привычная повседневная обстановка прерывается такими событиями, как визиты многих людей. В возрасте от 9 до 11 лет могут сформироваться угнетенное состояние, изоляция и негативная самооценка, мучительные для ребенка. У некоторых детей, нечувствительных к терапии метилфенидатом, могут наблюдаться симптомы депрессии или биполярного расстройства. Им показано (но только после проведения соответствующего обследования!) лечение антидепрессантами [249]. В начале этих проявлений (в возрасте после 10 лет) ГРДВ может маскировать биполярное расстройство, а гиперактивность – поведение при мании [389] {комментарий 3}.
ºНарушения сна. У четверти детей с расстройствами сна в возрасте от 6 до 18 месяцев в дальнейшем к 5,5 годам сформировалось ГРДВ [1070]. Нарушения сна связаны с нейромедиаторной дисфункцией. Эти нарушения проявляются в позднем засыпании, частых пробуждениях по ночам, изменениях дыхания (например, в виде храпа), раннем утреннем пробуждении. Сами по себе данные нарушения сна не являются тяжелыми, однако они являются причиной беспокойства в ночное время для родителей и других детей. Фармакотерапия расстройств сна не оказывает влияния на проявления ГРДВ.
По наблюдениям Oades [773], дети с ГРДВ пьют воду чаще, чем дети контрольной группы. Разница, которая может достигать четырехкратной, связана с чувством жажды. Определенную роль может играть потеря воды с потоотделением. Причины этого феномена, тем не менее, не выяснены. Между тем переполнение мочевого пузыря и болезненные ощущения внизу живота могут способствовать перевозбуждению детей.
ºТрудности социальной адаптации проявляются прежде всего во время игр. Ребенок демонстрирует в них неточность, слабые результаты и потому проигрывает. Кроме того, он импульсивен, не дожидается своей очереди, не слушает пожелания других детей, а также инструкции и правила. Если у ребенка имеется психическая ригидность (при сверхфокусированном расстройстве внимания), то он обычно склонен к доминированию, агрессивным реакциям, что создает конфликтные ситуации. У некоторых детей могут отмечаться также аутистические черты, в частности нарушения вербального и невербального восприятия эмоций (просодия, выражение лиц), которые ухудшают социальные контакты. В результате всех перечисленных особенностей некоторые дети с ГРДВ
2. Расстройства внимания: клинические формы и лечение |
85 |
Как показывает наш опыт, в ходе амбулаторного психиатрического приема часто приходится встречаться с детьми, у которых наблюдается сочетание дисфазии развития, нарушений памяти и ГРДВ, хотя ГРДВ обычно не отмечается у детей с дисфазией развития. Психологический профиль таких детей обычно характеризуется относительно низким вербальным IQ. Многие из этих детей имеют психологический профиль, характерный для паттерна ACID [см. раздел 1.3.1]. С другой стороны, в амбулаторной психиатрической практике нередко встречаются дети с ГРДВ, у которых речевые навыки сформированы довольно хорошо, а зри- тельно-пространственные – недостаточно. У них определяются также другие симптомы дисфункции правого полушария, главным образом в спектре аутистических расстройств.
избегаются сверстниками. В тех случаях, когда импульсивное поведение становится агрессивным, деструктивным, выходит за рамки существующих правил и нередко сопровождается неблагоприятными внутрисемейными обстоятельствами, используется диагностический термин «расстройство поведения». Однако расстройство поведения не является эквивалентом ГРДВ.
ºРасстройства поведения, настроения и тревожность. Как показывают наш собственный опыт и наблюдения других авторов [91], сочетание (или коморбидность) ГРДВ с психическими расстройствами – очевидный факт, но четкая систематизация этих нарушений до сих пор отсутствует [см. раздел 2.4]. Нарушения поведения, тревожные расстройства и депрессия иногда ошибочно диагностируются как ГРДВ, но они отличаются совершенно иной реакцией на фармакотерапию и другим клиническим течением – начинаются позднее и не имеют постоянного характера. Расстройства поведения и дефицит внимания – не равнозначные понятия, это самостоятельные синдромы. Если они встречаются в сочетании, то их проявления взаимно усиливаются. Трудности социальной адаптации часто встречаются у гиперактивных детей. Leung и Conolly [618] обнаружили незначительные изменения восприятия зрительной информации у детей с ГРДВ в сочетании с расстройством поведения в отличие от детей с «чистым» ГРДВ. Их данные вновь свидетельствуют в пользу того, что это – две различные группы детей. У некоторых пациентов, нечувствительных к терапии метилфенидатом, имеются симптомы депрессии или биполярного расстройства, которые должны быть диагностированы. Улучшение их состояния достигается при назначении трициклических антидепрессантов, других ингибиторов обратного захвата серотонина и лития карбоната. У некоторых пациентов наблюдаются симптомы мании. Начальные проявления биполярного расстройства (но в возрасте старше 10 лет) могут носить маску ГРДВ [389].
ºВ некоторых новых клинических исследованиях обращается внимание на легкие аутистические проявления у ряда детей с ГРДВ. У них наблюдаются трудности восприятия эмоциональных выражений лица. Кроме того, они не испытывают адекватных эмоций в соответствующих ситуациях. Консультация психиатра требуется в тех случаях, когда поведение ребенка становится неприемлемым; при этом нередко оказывается, что ребенок находится в неблагоприятных окружающих условиях [135].
ºТакие поведенческие нарушения, как агрессивность и оппозиционное поведение, часто бывают проявлениями импульсивности. Степень их выраженности также зависит от социальной обстановки, в которой находится ребенок.
ºУ детей со сверхфокусированным вниманием отмечаются такие симптомы, как дисфория, повышенная тревожность и аффективные расстройства; обычно это бывает связано с их психологической негибкостью (см. выше 2.4). В результате нарушений последовательности реакций и отсутствия гибкости у них могут возникать вспышки агрессии.
ºЕсли у ребенка с ГРДВ периодически наблюдаются симптомы депрессии, агрессивности, гиперсомнии, гиперфагии и сексуаль-
86
ной расторможенности, то у него следует исключить синдром Клейне–Левина (Kleine-Levin syndrome) [см. главу 7].
º Другим типом нарушений поведения у детей с ГРДВ является расстройство личности, называемое поиском ощущений. У взрослых людей, стремящихся к поиску ощущений, прослеживается выраженное стремление к формам поведения, связанным с риском, например к отдельным видам спорта или таким занятиям, как азартные игры на деньги или вождение машины на высокой скорости. При этом сам риск не является основным источником позитивного возбуждения. Это имеет несколько теоретических обоснований, одним из которых служат представления о недостаточном уровне активации ЦНС. Хотя искатели ощущений чрезвычайно открыты по отношению к новым стимулам, убедительных подтверждений низкого уровня активации у них не имеется. Поиск ощущений – не просто всего лишь отсутствие чувства тревоги. Отсутствие тревоги может быть признаком дисфункции лимбической системы [1189], обусловленной генетическим дисбалансом нейромедиаторов, особенно в норадренергической и/или серотонинергической системах. У некоторых детей, наблюдаемых психиатрами по поводу ГРДВ в сочетании с другими расстройствами поведения, могут отмечаться тенденции к поиску ощущений, которые впервые проявляются уже в дошкольном возрасте. Гиперактивные дети часто убегают от своих матерей, не обнаруживая при этом признаков тревоги, связанной с разлукой. Они вступают в контакт с незнакомыми людьми без какихлибо опасений. Конечно, такое поведение следует отличать от наблюдаемого у тех детей, которые воспитываются в условиях игнорирования (им уделяют слишком мало внимания) и других причин сепарационной тревоги.
Уискателей ощущений прослеживается поиск риска в игровой активности, в поведении на улице и в отношении к транспорту.
Уних повышен порог болевого восприятия, они нечувствительны к наказаниям, в чем отражается их безразличие к неприятным ощущениям.
Большинство агрессивных детей, проявляющих тенденцию к поиску ощущений, во многих отношениях представляют собой противоположность детям со сверхфокусированным вниманием, а также пациентам с тревожным и паническим расстройствами.
Некоторые аспекты поведения, связанного с поиском ощущений, представляют собой часть синдрома нарушений исполнительных функций.
Прогноз ГРДВ определяется главным образом коморбидными психиатрическими расстройствами. У ряда детей с ГРДВ в дальнейшем формируются такие психопатологические состояния, как алкоголизм, наркомании, антисоциальное и делинквентное поведение; они чаще других попадают в ситуации несчастных случаев и совершают суициды. Основными предикторами этих нарушений являются низкий IQ и наличие оппозиционного или агрессивного поведения.
2. Расстройства внимания: клинические формы и лечение |
87 |
![](/html/65070/203/html_qwedZ5CPON.GBFi/htmlconvd-X7OtKi88x1.jpg)
Таблица 2-I. Дифференциальный диагноз при дефиците внимания |
|
||
|
клиническая картина |
проявления |
невроло- |
|
|
|
гические |
|
|
|
симптомы |
1 |
РДВ без гиперактивности |
отвлекаемость, трудности удерживания внимания |
– |
2 |
ГРДВ, чистая форма |
классический ГКС без когнитивных нарушений |
– |
3 |
ГРДВ-плюс нарушения памяти |
часто нарушена слуховая и зрительная кратковременная память |
± |
|
ГРДВ-плюс когнитивные нарушения |
имеются парциальные нарушения когнитивных функций и памяти |
|
4 |
первичные трудности обучения |
имеется один врожденный когнитивный дефицит |
± |
|
|
или более со вторичным дефицитом внимания, |
|
|
|
проявляющимся только при выполнении школьных заданий |
|
5 |
ригидность психологической установки; |
медлительность, неспособность к быстрой адаптации, |
± |
|
СФРВ (сверхфокусированное |
чрезмерная концентрация, иногда отмечаются персеверации, |
|
|
расстройство внимания) |
избегание контактов |
|
6 |
раннее приобретенное |
дефицит нескольких когнитивных функций с эпилепсией |
+ |
|
органическое повреждение ЦНС |
или без нее; височная эпилепсия; имеются симптомы ГРДВ |
|
7 |
здоровый ребенок |
гиперактивность без дефицита внимания |
– |
|
с особенностями темперамента |
|
|
8 |
мотивационная конкуренция |
внутренняя отвлекаемость, например, связанная |
– |
|
|
с переживаниями или тревогой; трудности концентрации |
|
|
|
внимания связаны с влиянием психологических факторов |
|
9 |
игнорирование |
расстройства пространственного избирательного внимания |
+ |
|
половины пространственного поля |
с одной стороны |
|
10 |
абсансы (форма первичной |
внезапные выключения поддерживаемого внимания |
± |
|
генерализованной эпилепсии) |
|
|
11 |
синдром Weinberg |
сонливость во время интеллектуальных нагрузок |
|
12 |
двигательная нестабильность: |
неспособность сохранять зафиксированное положение, |
± |
|
дефицит внимания проявляется |
удерживать определенное движение или позу |
|
|
в отношении двигательных функций |
|
|
13 |
экстрапирамидные |
хорея, атетоз, тики, сопровождающиеся легким РДВ, |
+ |
|
двигательные расстройства |
ГРДВ в клинических рамках синдрома Туретта |
|
14 |
расстройства поведения, общения, |
выраженные тревожность и страхи, часто отмечаются |
– |
|
настроения и тревожность, |
нарушения внимания (при всех перечисленных |
|
|
включая депрессию |
психических расстройствах) |
|
ГРДВ = Расстройство в виде дефицита внимания с гиперактивностью. РДВ= Расстройство в виде дефицита внимания. ГКС = гиперкинетический (гипердинамический) синдром. В правой колонке указано, сопровождается ли клиническая картина неврологическими симптомами:
– неврологические симптомы обычно отсутствуют; + обычно имеются; ± иногда отмечаются
88