ицели семьи, среду, в которой живет и реабилитируется ребенок. Для этого вначале может потребоваться ведение дневника с подробным описанием активностей ребенка в течение суток. В составлении программы постурального менеджмента могут также участвовать няни, воспитатели, учителя, другие специалисты, проводящие много времени с ребенком. Конечная цель программы постурального менеджмента — уменьшить вторичные осложнения и повысить качество жизни ребенка и ухаживающих за ним людей. Удобное
иустойчивое положение тела, головы, конечностей не просто компенсирует двигательные нарушения ребенка и предотвращает ортопедические осложнения, но и позволяет мозгу «не отвлекаться» на постоянные попытки удержать равновесие. А значит, можно направить освободившиеся ресурсы нервной системы на работу руками, познание окружающего мира и обучение. Другим словами, комфортное и удобное расположение — это еще и важная предпосылка для интеллектуального развития.
Важно не количество различных вертикализаторов, колясок, ортезов и т.п. и их цена, а регулярность их использования в повседневной жизни. Программа постурального менеджмента может корректироваться и дополняться по мере роста ребенка и появления новых задач и проблем, адаптации ребенка и семьи к уже имеющимся ТСР.
108. Обязательно ли использовать вертикализатор при ДЦП?
Организм человека в процессе эволюции постепенно перестраивался для прямохождения. Наша опорнодвигательная, дыхательная, пищеварительная, сердечнососудистая и другие системы настроены на то, чтобы работать в условиях вертикального положения тела. В среднем к 1 году ребенок начинает проводить много активного времени в положении стоя, сидя и постоянно переходя из одной позы в другую. Если этого не происходит из-за болезни и человек большую часть времени лежит или малоподвижно сидит, то постепенно развиваются вторичные проблемы: неправильно формируются кости и суставы, без нагрузки неполноценно развиваются мышцы, хуже вентилируются легкие, легче возникают бронхиты и пневмонии, чаще встречаются запоры или заброс содержимого из желудка в пищевод (рефлюкс) и т.д. Поэтому одним из эффективных методов профилактики как костно-мышечных деформаций, так и проблем с другими органами является пассивная вертикализация с использованием различных устройств (ТСР).
Пассивная вертикализация позволяет правильно формировать суставы (в первую очередь, тазобедренные), растягивать и тренировать спастичные мышцы, равномерно нагружать сердечно-сосудистую систему, улучшает минерализацию костей (профилактика остеопороза). Кроме того, вертикальное положение — это стимул к когнитивному развитию за счет улучшения обзора и взаимодействия с окружающим миром.
Использование вертикализатора, в первую очередь, необходимо для пациентов с ДЦП, которые потенциально не будут ходить самостоятельно или будут, но со значительными
ограничениями, т.е. GMFCS III–V. Именно при этих уровнях двигательного развития высоки шансы формирования подвывиха и вывиха бедра (см. вопрос 64). Поэтому в этих случаях пассивная вертикализация должна начинаться достаточно рано — с того возраста, когда большинство детей уже умеют ходить — 1–1,5 года. Такой диапазон рекомендованного возраста начала вертикализации связан с необходимостью учитывать индивидуальные особенности (например, поправку на сильную степень недоношенности), а также с отсутствием единых общепринятых рекомендаций по вертикализации. Несмотря на доказанное положительное влияние пассивной вертикализации на многие процессы в организме детей с ДЦП, по-прежнему не так много качественных исследований, которые бы давали однозначные рекомендации, сколько раз в день/неделю и как долго нужно стоять. В недавнем систематическом обзоре публикаций на эту тему авторы приходят к выводу, что для достижения эффекта следует рекомендовать пассивную вертикализацию 5 дней в неделю по 60 минут в день с отведением бедра от 30 до 60°. Однако на практике следует учитывать реальные возможности пациента, уже существующие деформации и болевой синдром. Поэтому начинать пассивную вертикализацию можно с 10–15 минут в день, постепенно доводя суммарное время нахождения в ТСР до 45–60 минут.
Для пациентов с GMFCS I–II использование вертикализатора требуется крайне редко, поскольку эти дети достаточно рано осваивают самостоятельную ходьбу и их
уровень и качество активности в вертикальном положении не столь значимо отличаются от аналогичного у сверстников.
Для того, чтобы ребенок комфортно чувствовал себя в вертикализаторе и это стояние стимулировало развитие, важны правильная настройка и поддержка позы. Чем меньше человек контролирует свое тело, тем больше различных приспособлений
иподдержек в вертикализаторе ему помогают. Тогда мозгу не приходится постоянно отвлекаться на координацию и контроль неустойчивого положения, и он может направить все ресурсы на обучение.
Вертикализатор и другие устройства должны подбираться и настраиваться индивидуально. Обычно этим занимаются физические терапевты, эрготерапевты или специалисты по постуральному менеджменту, поскольку важно не только учитывать вес, рост и имеющиеся ортопедические проблемы, но
играмотно оценивать реабилитационный потенциал ребенка, его ближайшие и отдаленные цели, текущую программу реабилитации.
Всовременных качественных вертикализаторах регулируются наклон тела, положение каждого сустава, поддержки для корпуса и головы и т.д. Как правило, для профилактики подвывиха и вывиха бедра используют положение с разведением бедер на заданный угол (чаще всего от 30° до 60° суммарно для двух ног). То есть нахождение в вертикализаторе не равноценно свободному стоянию ребенка, а подразумевает компенсацию и коррекцию патологических положений и максимально равномерное и симметричное распределение нагрузки (например, компенсация разницы в