3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Мельцова_А_Ж_Использование_аллогенных_фибробластов_в_комплексном

101

оперативного лечения было удаление патологически измененных подкожных вен, устранение патологического рефлюкса крови из глубоких вен в поверхностные вены, а также, при необходимости, нормализация оттока крови по глубоким венам и коррекция венозного кровотока голени.

Операции выполнялись комбинированными методами в условиях спинальной анестезии. Вид и объём оперативных вмешательств представлен в табл. 23.

Таблица 23. Оперативные вмешательства, выполненные пациентам с ВБ

№	Название операции	Количество операций (в
п/п		абсолютных цифрах
		и%)
1.	Перевязка, удаление БПВ, её измененных	36 (55,4)
	притоков + перевязка перфорантных вен
		9 (13,8)
2.	Перевязка, удаление БПВ и МПВ, их
	измененных притоков + перевязка
	перфорантных вен
		4 (6,15)
3.	Перевязка, удаление резидуального ствола
	БПВ, её измененных притоков + перевязка
	перфорантных вен
		4 (6,15)
4.	Удаление измененных притоков БПВ +
	перевязка перфорантных вен
		5 (7,7)
5.	ЭВКК бедренной вены + перевязка,
	удаление БПВ, её измененных притоков +
	перевязка перфорантных вен
		1 (1,5)
6.	ЭВКК подколенной вены + перевязка,
	удаление БПВ, её измененных притоков +
	перевязка перфорантных вен
		6 (9,2)
7.	Обтурация задних большеберцовых вен +
	перевязка, удаление БПВ, её измененных
	притоков + перевязка перфорантных вен

Оперативные вмешательства на поверхностных венах производились с использованием методов Троянова-Трендленбурга, Бэбкокка, Нарата, Кокета и Мюллера. Обязательным условием было тщательная перевязка истоков поверхностных магистралей. Особое внимание уделялось перевязке

102

перфорантных вен, т.к. наличие патологического горизонтального рефлюкса играет основную роль в формировании трофических нарушений. С этой целью по результатам ультразвукового ангиосканирования производилась маркировка мест локализации перфорантных вен. Учитывая наличие у пациентов на голени липодерматосклероза, индуративного целлюлита, подобная маркировка помогала избежать травматичного «поиска» перфоранта в изменённых тканях. Перевязки перфорантных вен проводились субфасциально (по методу Линтона) или надфасциально (по методу Кокета).

Зоны зажившей ТЯ обрабатывались особенно тщательно, особенно по нижнему краю рубца, при низкой локализации язвы. Производилась также тщательная коррекция венозной системы стопы, где происходит перераспределение кровотока между системами поверхностных и глубоких вен.

Наличие патологии в системе глубоких вен представляет более сложную задачу, и ее решение требует дифференцированного и взвешенного подхода. Сочетанная форма заболевания требует в дополнение к вмешательству на поверхностных и перфорантных венах хирургической коррекции венозного оттока в глубоких венах. При наличии относительной недостаточности клапанов глубоких вен и наличии ретроградного венозного кровотока III-IV степени, при условии сохранности клапанных структур, проводилась эктравазальная коррекция клапанов (ЭВКК). ЭВКК проводилась каркасной лавсановой спиралью по методике А.Н. Веденского.

В случаях выявления патологического рефлюкса в заднеберцовых венах выполнялась дистанционная обтурация задних большеберцовых вен по методике А.Н. Веденского.

Хирургическое лечение больных с ПТБ

У больных, перенесших тромбоз глубоких вен, нарушения венозной гемодинамики и структурные изменения в венозной системе приводят к развитию ПТБ. Поэтому врачебная тактика лечения пациентов с ПТБ зависила

103

от характера патологических изменений венозных структур, степени нарушения гемодинамики и уровня их поражения.

Оперативное лечение выполнялось 12 (38,7%) пациентам с ПТБ, осложненной декомпенсированной ХВН, и проводилось после заживления ТЯ. Вид и объём оперативных вмешательств, выполненных у пациентов с ПТБ, представлен в табл. 24.

Таблица 24. Оперативные вмешательства, выполненные пациентам с ПТБ

№ п/п	Название операций		Количество операции (в
			абсолютных цифрах и %)
1.	Бедренно-бедренное	аутовенозное	4 (33,3)
	шунтирование
2.	Обтурация задних большеберцовых вен		8 (66,7)

Как следует из табл. 24, для обеспечения адекватного оттока на уровне подвздошно-бедренного сегмента 4 пациентам с односторонней оклюзией на уровне подвздошно-бедренного сегмента была выполнена операция перекрестного аутовенозного шунтирования по усовершенствованной методике А.Н. Веденского. Как известно, нарушения венозного оттока в системе глубоких вен приводит к развитию гипертензии в дистальных отделах конечности. В оттоке крови с переферии наиболее функционально значимыми являются задние большеберцовые вены. Развитие венозной гипертензии в этом сегменте приводит к развитию рефлюкса по задним большеберцовым венам. Развитие компенсаторного оттока происходит через расширяющиеся коммуниканты в поверхностную венозную систему, а также из большеберцовых вен через вены стопы — путь распространения венозной гипертензии к зоне трофических расстройств. Для предотвращения распространения венозной гипертензии в зону трофических расстройств 8 пациентам была выполнена дистанционная окклюзия заднеберцовых вен по методике А.Н. Веденского.

104

4.4. Отдаленные результаты комплексного лечения лечения больных с трофическими язвами венозной этиологии в основной и контрольной группах

Отдаленные результаты получены в результате обследования 101 пациента (98%) в период от 6 месяцев до 3 лет после проведенного лечения. В основной группе в ходе проведенного лечения получали только консервативную терапию 14 пациентов, консервативную терапию в комплексе с оперативным вмешательством 43 пациента. В контрольной группе эти количества составили соответственно 12 и 35 пациентов. Необходимо отметить, что после окончания стационарного лечения всем пациентам были даны соответствующие рекомендации, включавшие обязательное ношение компрессионного трикотажа II-III степени компрессии, соблюдение лечебнопрофилактического режима, прием флеботоников, а пациентам с ПТБ — прием препаратов для коррекции гемостаза (антиагреганты, антикоагулянты) по показаниям. Для оценки эффективности лечения были использованы следующие критерии:

1.Клинические данные — уменьшение симптомов ХВН, стабилизация, нарастание или уменьшение трофических расстройств, наличие или отсутствие трофических язв.

2.Субъективная оценка пациента — хороший результат, удовлетворительный, неудовлетворительный.

Была принята следующая система оценки результатов:

-«хороший» результат — отсутствие рецидива ТЯ, уменьшение трофических расстройств и симптомов ХВН;

-«удовлетворительный» результат — отсутствие рецидива ТЯ, трофические расстройства и симптомы ХВН не нарастают;

-«плохой» результат — рецидив ТЯ, отсутствие рецидива ТЯ, симптомов ХВН и качества жизни.

Полученные результаты у основной и контрольной групп отражены в табл. 25.

105

Таблица 25. Отдаленные результаты лечения больных основной и контрольной групп

Результат лечения	Основная	Контрольная	Всего (в
	группа	группа	абсолютных
			цифрах и %)
			n=101
«Хороший»	32	21	53 (52,5%)
«Удовлетворительный»	17	18	35 (35,9%)
«Плохой»	6	7	13 (12,6%)

Результаты лечения пациентов основной и контрольной групп, лечение которых включало оперативное вмешательство представлены в табл. 26 и 27.

Таблица 26. Отдаленные результаты лечения ТЯ на фоне ВБ у пациентов основной и контрольной группы, получивших консервативную терапию и оперативное вмешательство (n=65)

Результат лечения	Группы больных
	Основная	Контрольная
«Хороший»	31 (47,7%)	19 (29,2%)
«Удовлетворительный»	8 (12,2%)	7 (10,4%)
«Плохой»	0	0

Таблица 27. Отдаленные результаты лечения ТЯ на фоне ПТБ у пациентов основной и контрольной группы, получивших консервативную терапию и оперативное вмешательство (n=12)

Результат лечения	Группы больных
	Основная	Контрольная
«Хороший»	1 (8,3%)	2 (16,6%)
«Удовлетворительный»	2 (16,6%)	5 (40,6%)
«Плохой»	1 (8,3%)	1 (8,3%)

106

По результатам табл. 26 и 27 видно, что из 77 пациентов, которым было выполнено оперативное вмешательство по поводу ВБ и ПТБ, «плохой» результат — рецидив ТЯ, отмечен только у больных с ПТБ, причем его распределение равномерно в основной и контрольной группах. Наличие неудовлетворительного результата у больных, перенесших тромбоз глубоких вен, в одном случае связано с тромбозом аутовенозного шунта, после выполнения перекрестного аутовенозного шунтирования. Второй отрицательный результат отмечен у пациентки после выполнения задних большеберцовых вен, но в данном случае свой негативный вклад внесло несоблюдение больной лечебно-профилактических рекомендации по ношению компрессионного трикотажа и лекарственной терапии. Таким образом, рецидив ТЯ среди прооперированных больных составил 5,2% (2 пациента). Распределение пациентов с «удовлетворительным» результатом лечения в основной и контрольной группах, также достоверно не различается. Большее количество в основной группе пациентов с «хорошим» результатом лечения можно связывать с положительным действием применения ДЭ, однако необходимо отметить, что в этой группе было численно большее количество пациентов с ТЯ на фоне ВБ.

У пациентов, которым проводилась только консервативная терапия, клинических показателей, соответствующих «хорошему» результату, отмечено не было. Частота рецидивирования ТЯ у больных, получивших только консервативную терапию, представлена в табл. 28.

Таблица 28. Частота рецидива ТЯ у пациентов основной и контрольной групп, получивших только консервативную терапию (%)

Диагноз	ВБ (n=7)	ПТБ (n=19)
Группы больных
Основная	1 (14,3%)	4 (21,0%)
Контрольная	1 (14,3%)	5(26,3%)

107

Учитывая результаты, приведенные в табл. 28, среди 26 пациентов основной и контрольной групп, получивших только консервативную терапию, частота рецидива ТЯ составил 42,2% (11 больных). Различия по данному показателю у пациентов основной и контрольной групп выявляют меньшую частоту возникновения рецидива у пациентов основной группы, однако эти различия не являются достоверными.

Анализируя полученные отдаленные результаты лечения больных с ТЯ венозной этиологии, мы не отметили значимых различий между результатами в основной и контрольной группах, что не позволяет сделать вывод о влиянии методики, используемой в местной терапии ТЯ, на дальнейшее течение заболевания. В то же время получены данные о достоверном снижение частоты рецидивов ТЯ (p<0,05) у пациентов, консервативная терапия у которых сочеталась с выполнением оперативного вмешательства, по сравнению с пациентами, получившими только консервативную терапию.

108

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выполненная диссертационная работа направлена на поиск решения сложной медико – социальной задачи лечения ТЯ венозной этиологии. Высокая частота встречаемости этой патологии свидетельствует о том, что, несмотря на большое количество предложенных методик, проблема поиска эффективных методов лечения ТЯ венозной этиологии до сих пор остается актуальной. Это и определило направление настоящего исследования, целью которого стало улучшение результатов и сокращение сроков лечения больных с ТЯ венозной этиологии. При этом учитывалось, что в ТЯ венозной этиологии, в результате повреждающего действия венозной гипертензии, в течении раневого процесса присутствуют патогенетические особенности, затрудняющие заживление трофического дефекта. Одним из компонентов нарушений репарации в ТЯ являются патологические изменения на уровне фибробластов и компонентов внеклеточного матрикса. В последние годы обноружено, что у фибробластов в ТЯ отсутствуют или существенно снижены синтетическая (синтез и преобразование белков ЭЦМ) и регуляторная (выделение факторов роста и ответ на влияние факторов роста) функции, нарушена подвижность и способность к миграции, имеет место преждевременное старение клеток

(Mendez M. et al., 1998; Agren M. et al., 1999; Raffetto J. et al., 2001; Seidman C. et al., 2005). С учетом этих факторов нами был использован для местной терапии ТЯ венозной этиологии принцип заместительной терапии, основанной на внесении в ТЯ живых аллогенных дермальных фибробластов, культивированных in vitro. С этой целью в исследовании был использован комплексный биотехнологический продукт — ДЭ, в котором аллогенные дермальные фибробласты человека заключены в коллаген I типа.

Для исследования влияния ДЭ на раневой процесс было выполнено экспериментальное исследование. В дальнейшем — разработка и применение методики, оценка эффективности использования ДЭ в лечении ТЯ была проведена в клиническом исследовании.

109

Экспериментальное исследование было проведено на 45 самцах линии Wister. У животных была смоделирована по оригинальной методике полнослойная кожная рана, источником эпителизации которой являлся микротрансплантат из аутокожи, а краевая эпителизация ограничивалась, подшитым по периметру раны, кольцом. На основании анализа результатов заживления ран у 30 животных основной группы, которым в дно раны пересаживали ДЭ, и 15 животных контрольной группы (рана заживала без лечебного воздействия) были выявлены в течении репаративных процессов существенные отличительные особенности, позволившие обосновать ряд сделанных в дальнейшем выводов.

Раневой процесс в обеих группах не претерпевал отклонения от физиологических закономерностей и протекал однотипно в соответствии стадиями заживления кожных ран. Тем не менее, морфометрические исследования ГТ уже к 6-м суткам наблюдения выявили в препаратах, взятых из раны в основной группе животных, достоверно большее количество фибробластов и кровеносных сосудов и достоверно меньшее количество лейкоцитов, лимфоцитов, чем в контрольной. Такое изменение морфометрических параметров ГТ к концу первой недели исследования свидетельствовало о преобладании в ранах основной группы животных признаков, характерных для фазы репарации, над признаками фазы воспаления в сравнении с контрольной группой, где это соотношение носило противоположный характер. Таким образом было установлено, что к 9 суткам наблюдения под действием ДЭ смена фаз течения раневого процесса в основной группе происходила раньше, чем в контрольной. Полученные данные явились основанием считать, что аллогенные клетки сохраняют жизнеспособность в ране реципиента, активно включаются в раневой процесс, выполняя свойственные для этих клеток физиологические функции. В пользу этого свидетельствуют также результаты биохимические исследования уровня нуклеиновых кислот и аминокислот, выявившие достоверное повышение их содержания в ГТ животных основной группы, что дает основание говорить о

110

повышении уровня синтетической активности в ГТ в ране у представителей основной группы животных по сравнению с контрольной.

Было выявлено, что участие аллогенных фибробластов в образовании и созревании ГТ, способствует активации этого процесса и, следовательно, ускорения наступления следующей фазы — эпителизации. Это и было зафиксировано результатами изучения новообразованного эпителия при микроскопии полученных гистологических срезов биоптата экспериментальной раны в основной и контрольной группах животных. Показатели ширины зоны краевой эпителизации из микротрансплантата в основной группе были достоверно выше, чем в контрольной группе, особенно на последнем сроке наблюдения (14 суток), когда этот показатель в основной группе превышал значение в контрольной на 2,10±0,04 мм. Кроме того, структура новообразованного эпидермиса у представителей основной группы животных имела больше признаков зрелости, чем в контрольной группе. В основной группе на 14-е сутки эпидермис содержал большее количество слоев клеток и был в большей степени дифференцирован, в нем также было отмечено в эти сроки наличие формирующегося рогового слоя. Вероятно ускорение процесса эпителизации в основной группе связывано с функциональной активностью аллогенных фибробластов, и не только за счет ускорения образования и созревания ГТ, но и с непосредственным действием со стороны фибробластов на эпидермис посредством выделения ими факторов роста. Подтверждением этому могут быть данные литературы о способности фибробластов вырабатывать факторы роста, стимулирующие эпителизацию ( Серов Г.Г., 1990; Парамонов Б.А. и др., 2000; Wikner N. et al., 1988; Tsuboi R.et. al., 1993).

Результаты экспериментального исследования позволили сделать вывод о сохранении фибробластами функциональной активности и их стимулирующем влиянии на раневой процесс, нашедшем отражение в активации и ускорении в ране репарационных процессов. Полученные экспериментальные данные позволили также высказать предположение о наличии положительного влияния ДЭ и на заживление ТЯ венозной этиологии.