3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Мельцова_А_Ж_Использование_аллогенных_фибробластов_в_комплексном

111

Однако, различия течения репаративных процессов в ТЯ и острых ранах, не позволили делать окончательных выводов, в связи с чем потребовалось проведение исследования влияния ДЭ на заживление ТЯ в клинических условиях.

В основу клинических наблюдений был положен анализ лечения 103 пациентов с ТЯ, возникшим в результате декомпенсации венозного оттока при ВБ и ПТБ. При оценке результатов лечения учитывался патогенез венозных нарушений, приведших к декомпенсации ХВН и наиболее тяжелому её проявлению — образованию ТЯ. Причиной развития ХВН у 72 пациентов являлась ВБ, у 31 больного — ПТБ. Кроме того, учитывались исходные параметры ТЯ, особое внимание уделялось площади трофического дефекта.

Для клинического использования ДЭ была разработана методика его применения при лечении ТЯ венозной этиологии, в соответствии с которой 56 больным, составившим основную группу, выполнялись пересадки ДЭ. 47 пациентам контрольной группы при местном лечении ТЯ клеточная терапия не использовалась, а лечение проводилось только по традиционным методикам. Результаты изменений процессов заживления ТЯ после пересадки ДЭ оценивали клинически — по состоянию трофического дефекта, по данным цитологического анализа мазков-отпечатков. Основными критериями заживления ТЯ являлись скорость и сроки эпителизации.

У всех пациентов основной группы пересадка ДЭ приводила к развитию клинически значимых положительных изменений со стороны язвенного дефекта. Наблюдаемые изменения течения раневого процесса после пересадки ДЭ свидетельствовали не только о сохранении жизнеспособности, но и о функциональной активности аллогенных дермальных фибробластов. Изменения грануляционной ткани, как уже было отмечено, клинически отмечаюлись со вторых суток после пересадки ДЭ. Происходящие изменения ГТ и последующее ускорение процесса эпителизации свидетельствовало о прогрессировании репаративных процессов в ТЯ. Об активации репарации в ТЯ

112

после пересадки ДЭ, свидетельствует также анализ результатов мазков – отпечатков ТЯ.

Как известно, выраженные нарушения венозной гемодинамики, при ВБ и ПТБ, влекут за собой изменения микроциркулляции и тканевого обмена в зоне трофических расстройств (Савельев В.С., 2001). В результате постоянного влияния повреждающего фактора флебогипертензии в тканях ТЯ нарушаются межклеточные взаимодействия и биосинтетические процессы, результатом чего является нарушение образования и созревания грануляционной ткани. Подобные нарушения приводят к формированию в ТЯ воспалительных грануляций без тенденции к созреванию, либо к развитию в ГТ склеротических изменений, что в результате замедляет или прекращает эпителизацию (Серов В.В. и Шехтер А.Б., 1981), что мы и отмечали у пациентов основной и контрольной групп.

Отмеченные после пересадки ДЭ изменения процессов образования грануляций и эпителизации позволяют говорить, что в ТЯ после пересадки аллогенных дермальных фибробластов происходит нормализация течения раневого процесса. Необходимо отметить, что течение раневого процесса определяет комплекс реакций, характеризующихся высокой эффективностью. Дополнительное ускорение нормального хода раневого практически невозможно, поскольку, по мнению академика Д.С. Саркисова (1987), «в процессе эволюции эта форма регенерации во всех своих деталях достигла высшей степени совершенства».

Так, в этом совершенном процессе заживления ран, в фазу образования и созревания грануляционной ткани и эпителизации одна из основных ролей отводится фибробластам. Фибробласты, являясь на данном этапе преобладающими клеточными элементами, выделяют компоненты внеклеточного матрикса (коллагены, ламинин, фибронектин). Очень важной функцией является выработка биологически активных пептидов — факторов роста, осуществляющих регуляторную роль и способных усиливать пролиферацию клеток. Среди выделяемых фибробластами факторов роста

113

особое внимание заслуживает основной фактор роста фибробластов (FGF-b), стимулирующий пролиферацию всех типов клеток в ране, выработку компонентов внеклеточного матрикса и хемотаксис не только фибробластов, но и кератиноцитов (Wikner N. et al., 1987; Tsuboi R. et. al., 1993). Выработка фибробластами эпидермального фактора роста, важную роль в стимуляции эпителизации (Парамонов Б.А., 2000). Мощное стимулирующее влияние эндогенного коллагена на развитие собственной соединительной ткани в ране также доказано и неоднократно использовалось в клинических исследованиях (Серов В.В. и Шехтер А.Б., 1981).

Сопоставление литературных данных с полученными в клиническом исследовании результатами позволяет говорить о том, что ускорение эпителизации, полученное у пациентов основной группы, происходит под действием пересаженных в ТЯ живых функционально активных аллогенных дермальных фибробластов. Искусственное увеличение в ТЯ количества фибробластов в комплексе с коллагеном создает условия, близкие к фазе репарации при течении нормального раневого процесса. Активация репарационной активности происходит за счет биосинтетической активности аллогенных фибробластов, а также собственных клеток, пролиферация и синтетическая активность которых усиливается под действием вырабатываемых пересаженными клетками биологически активных пептидов.

Черезвычайно важным показателем состояния репаративных процессов в ТЯ является скорость эпителизации. Увеличение скорости эпителизации в ТЯ у больных основной группы вероятно связана с непосредственным стимулирующим действием факторов роста, выделяемых аллогенными фибробластами. Кроме того, структура грануляции, измененная под воздействием аллогенных фибробластов и эндогенного коллагена, является более оптимальной для распространения эпителия, что и создает благоприятные условия для развития эпителизации, то есть изменение структуры грануляции важно не само по себе, а как необходимое условие для развития эпителизации.

114

Такая искусственная активация репарационных процессов, за счет компонентов ДЭ, не может быть длительной, учитывая сохранение основного патогенетического фактора — венозной гипертензии. Активация репарационных процессов эффективна только до момента, когда действие повреждающего фактора (венозной гипертензии) и вызываемые им процессы альтерации не станут преобладающими. С выраженностью нарушений венозной гемодинамики мы связываем различие результатов у больных с трофическими язвами, возникшими на фоне ВБ, и пациентов, причиной ТЯ у которых стала ПТБ.

Так анализируя полученные данные, следует отметить, что, в сравнении, скорость эпителизации ТЯ у пациентов основной группы превышала показатели контрольной как у пациентов с ВБ, так и с ПТБ. Однако, если у пациентов с ВБ эта разница составляла 4,79%, то у пациентов с ПТБ эта разница была гораздо меньше и составляла 0,8% в сутки. При сравнении результатов в основной группе скорость эпителизации у пациентов с ВБ превышала аналогичный показатель у больных с ПТБ более чем в два раза. Объяснением этому может служить наличие у пациентов с ПТБ патологических изменений в системе глубоких вен, приводящих к стойкой и тяжелой венозной гипертензии, не коррегируемой проводимой комплексной консервативной терапией, в том числе подбором адекватной компрессионной терапии.

По нашим наблюдениям, эффективность применения ДЭ определяется также и размером трофического дефекта. Как видно из результатов лечения, на язвы размерами до 12 см2 применение клеточной стимуляции вызывало наиболее выраженный эффект. Скорость эпителизации у пациентов с ТЯ площадью до 12 см2 в основной и контрольной группах была более высокой, чем у больных с большей площадью дефекта. В сравнении же между основной и контрольной группами у пациентов с ТЯ площадью менее 12 см2, скорость эпителизации после пересадки ДЭ превышала этот показатель при использовании лекарственных средств в 1,7 раза. Такое достоверно значимое различие (p<0,05) связано, по нашему мнению, с максимальной

115

эффективностью действия ДЭ именно на ТЯ малой площади. Как уже было отмечено, грануляционная ткань оказывает важное, но все же опосредованное действие на процесс эпителизации. Точкой приложения стимулирующего действия аллогенных ФБ является краевая зона собственного эпидермиса, только она способна давать начало краевой эпителизации. В случае дефектов малой площади, края эпидермиса разделяет небольшое расстояние, что позволяет факторам роста (выделяемым аллогенными ФБ) эффективно стимулировать краевую эпителизацию. Такая активация репаративных процессов, учитывая небольшой размер дефекта, позволяет полностью заживить ТЯ в короткие сроки.

В случаях дефектов большей площади, эффективно действие факторов роста лишь тех фибробластов, которые находятся в непосредственной близости к краю эпидермиса. Факторы роста, выделяемые клетками, пересаженными в отдалении от краев, могут воздействовать на придатки кожи, вызывая очаговую эпителизацию (Серов В.В., Шехтер А.Б., 1981). Именно с этим мы связываем тот факт, что наличие очаговой эпителизации отмечалось в основной группе в 1,5 раза чаще, чем в контрольной. Но по нашим наблюдениям в большинстве случаев, особенно в длительно существующих ТЯ, очаговая эпителизация развивается редко в связи с гибелью кожных придатков.

Невозможность образования аллогенными фибробластами очага эпителизации без наличия эпидермального компонента реципиента делает применение этого метода бесперспективным для заживления гигантских, циркулярных язв. В таких случаях, вероятно необходимо либо использование комплексного клеточного продукта, в состав которого будут входить кератиноциты, либо сочетать этот метод с аутодермопластикой.

Интегральным проявлением ускорения эпителизации являлся показатель сокращения сроков эпителизации, достоверно значимый (p<0,05) у больных основной группы по сравнению с контрольной. Использование ДЭ способствует достоверно более быстрому заживлению ТЯ, что достоверно (p<0,05) сокращает сроки предоперационной подготовки. Этот срок у больных

116

основной группы составил 16,7±1,4, у больных контрольной группы — 22,8± 2,1.

Всвязи с необходимостью коррекции гемодинамических расстройств следующим этапом, после заживления трофического дефекта, являлось хирургическое лечение, которое было выполнено 77 пациентам (74,7%). Выбор метода оперативного лечения не зависел от применяемой для заживления ТЯ местной терапии, а основывался на выявленных при комплексном обследовании нарушений венозного оттока. В зависимости от гемодинамических расстройств хирургическое лечение решало следующие задачи:

- устранение ретроградного венозного кровотока в поверхностных венах: приустьевая перевязка и радикальное удаление варикозных поверхностных вен системы БПВ и /или МПВ со всеми притоками выполнено 65 больным;

- ликвидация патологического горизонтального венозного рефлюкса: перевязка и пересечение коммуникантных вен выполнена 65 пациентам;

- устранение ретроградного кровотока по глубоким венам, при несостоятельности их клапанных структур: ЭВКК бедренной вены (5 случаев), ЭВКК подколенной вены (1 случай); дистанционная обтурация задних большеберцовых вен (14 случаев);

- создание окольного венозного кровотока: операция перекрестного аутовенозного шунтирования (4 случая).

Впослеоперационном периоде осложнений отмечено не было.

Анализ результатов лечения в сроки от 6 месяцев до 3 лет выявил, что рецидив ТЯ возник в эти сроки у 13 (12,6%) больных. При этом достоверного различия в частоте рецидивирования ТЯ у больных основной и контрольной группы отмечено не было, что свидетельствует о том, что возникновение рецидива ТЯ не связано с методом, используемым для местной терапии ТЯ. Применением в местной терапии ДЭ не влияет на отдаленный результат лечении ТЯ венозной этиологии. В то же время, выявлено достоверно меньшая частота рецидивирования ТЯ 5,1% у больных, которым выполнялось

117

оперативное вмешательство, по сравнению с этим показателем у пациентов, получавших только консервативную терапию — 42,3%. Полученные результаты доказывают значимость патогенетически обоснованного хирургического вмешательства для отдаленной перспективы в лечении ТЯ венозной этиологии.

Таким образом, на основании проведенного исследования достижение лучших результатов лечения больных с ТЯ венозной этиологии может быть получено при включении в комплексную терапию применения ДЭ. Экспериментальные исследования показали, что под действием ДЭ ускоряются репаративные процессы в экспериментальной ране у животных. Клинические исследования подтвердили стимулирующее действие ДЭ на раневой процесс в ТЯ и показали увеличение скорости и уменьшение сроков эпителизации ТЯ при использовании ДЭ, что позволило сократить сроки подготовки к основному этапу лечения (оперативному вмешательству) больных с ТЯ венозной этиологии

118

ВЫВОДЫ

1.Проведенные экспериментальные исследования и клинические наблюдения позволяют говорить о том, что ДЭ, включающий культивированные in vitro аллогенные дермальные фибробласты, вызывает активацию и достоверное увеличение скорости репаративных процессов как в экспериментальных ранах, так и в ТЯ, сформировавшихся в результате декомпенсации хронической венозной недостаточности.

2.Результаты биохимических, гистологических и морфометрических исследований, полученные при изучении влияния ДЭ на заживление смоделированной у животных по оригинальной методике длительно незаживающей кожной раны, выявили в ней активацию репаративных процессов вследствие ускорения формирования и созревания ГТ и эпителизации раны.

3.Активация и достоверное увеличение скорости репаративных процессов в экспериментально созданной у животных ране и в ТЯ венозной этиологии происходит под воздействием аллогенных дермальных фибробластов, сохраняющих свою функциональную активность после пересадки ДЭ.

4.Применение дермальных аллогенных фибробластов человека в комплексном лечении больных ТЯ венозной этиологии достоверно увеличивает скорость их эпителизации. При этом у больных ВБ с площадью язвенного дефекта до 12см2 скорость эпителизации достоверно возрастает более чем в два раза (до12,89±0,86 % в сутки), по сравнению с использованием в местной терапии традиционных лекарственных средств и методов лечения.

5.Достоверное уменьшение сроков эпителизации ТЯ у больных с варикозной болезнью при использовании в местной терапии ДЭ существенным образом (в среднем на 6,1±1,75 суток) сокращает время

119

подготовки к завершающему этапу лечения – хирургической операции, направленной на устранение или снижение флебогипертензии, как основной причины развития заболевания.

6. Использование ДЭ, содержащего дермальные фибробласты человека, является перспективным методом лечения ТЯ венозной этиологии. Этот метод может быть обосновано включен в комплексную программу лечения ВБ и ПТБ, осложненных ТЯ. В отдаленные сроки после проведенного лечения выбор метода местной терапии ТЯ существенным образом не влияет на его результаты.

120

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Консервативное лечение пациентов с ТЯ венозной этиологии должно иметь комплексный характер, включая эластическую компрессию, медикаментозную терапию и местное лечение, направленное на заживление трофического дефекта. При этом использование в местной терапии трофических язв ДЭ позволяет активировать течение раневого процесса, ускоряя эпителизацию дефекта, и тем самым существенно сократить сроки лечения пациентов с ТЯ венозной этиологии, по сравнению с использованием традиционных лекарственных средств и методов лечения.

2.Выполнение пересадки аллогенных фибробластов в коллагенновом геле на трофический дефект и проведение дальнейшего лечения ТЯ по разработанной методике, позволяет улучшить непосредственные результаты лечения больных ВБ и ПТБ, осложненных ТЯ.

3.Применение дермального эквивалента особенно эффективно при лечении ТЯ у больных с ВБ, и может являться методом выбора для проведения подготовки к оперативному лечению у этой категории больных, особенно при наличии дефектов малой площади (до 12 см2).

4.Заключительным этапом лечения у пациентов с ТЯ венозной этиологии после достижения заживления трофического дефекта является патогенетически обоснованное оперативное вмешательство, направленное на коррекцию расстройств венозной гемодинамики.