4 курс / Оториноларингология / Otorinolaringologia-V_T_Palchun-A_I_Kryukov-2001

12

1

2

11

3

10

9

8

7

6

5

4

Рис. 1.9. Околоносовые пазухи (сагиттальный разрез)

1 — лобно-носовой канал; 2 — задние решетчатые клетки; 3 — основная пазу­ ха; 4 — средняя носовая раковина; 5 — средний носовой ход; 6 — нижняя но­ совая раковина; 7 — крючковидный отросток; 8 — верхнечелюстная пазуха, 9 — соустье верхнечелюстной пазухи; 10 — полулунная щель; 11 — передние решетчатые клетки; 12 — лобная пазуха.

ней стенке. Межпазушная перегородка продолжается кпереди к перегородке носа. Нижняя стенка пазухи частично составля­ ет свод носоглотки, верхняя стенка представлена нижней по­ верхностью турецкого седла; к этой стенке сверху, кроме ги­ пофиза и зрительного нерва, прилежит часть лобной доли мозга с обонятельными извилинами. Задняя стенка наиболее толстая и переходит в базилярный отдел затылочной кости. Латеральная стенка клиновидной пазухи чаще всего тонкая (1—2 мм), с ней граничат внутренняя сонная артерия и пещерис­ тая пазуха (sinus cavernosus); здесь проходят глазодвигатель­ ный нерв, первая ветвь тройничного, блоковый и отводящий нервы (III, IV, V, VI пары черепных нервов).

У новорожденного имеются только две пары пазух — верх­ нечелюстные и решетчатые, однако и эти пазухи представлены лишь зачатками. Так, верхнечелюстные пазухи представляют собой лишь дивертикулы слизистой оболочки носа в толщу верхней челюсти у внутренних углов глазниц в виде щели дли­ ной 10 мм, шириной и высотой 2—3 мм. К 6 годам эти пазухи приобретают нормальные формы, но размеры их чаще неболь­ шие; к 8 годам дно пазух опускается до уровня дна носа и

31

лишь к 12 годам — ниже дна полости носа, как у взрослого. Для клиники представляет интерес тот факт, что в грудном возрасте взаимоотношения зубов, глазницы и верхнечелюст­ ной пазухи имеют значительные особенности. Если у взросло­ го между глазницей и зубами находится пазуха, то у ребенка грудного возраста нижняя стенка глазницы расположена не­ посредственно над двумя рядами зачатков молочных и посто­ янных зубов, а зачаток пазухи — медиально на некотором от­ далении от зубов. С увеличением возраста ребенка зубы посте­ пенно занимают свое постоянное место, а верхнечелюстная пазуха принимает соответствующие размеры и конфигурацию. В раннем детском возрасте к пазухе ближе всего клык, в воз­ расте 6 лет рядом с дном пазухи располагаются два премоляра и моляр, которые по тем или иным причинам могут вызывать заболевание верхнечелюстной пазухи (как и у взрослого). К 12 годам жизни топография названных образований приближает­ ся к норме взрослого человека.

Клетки решетчатой кости к моменту рождения сформиро­ ваны, однако их число и объем с возрастом увеличиваются, особенно в период от 3 до 5 лет.

Лобные и клиновидные пазухи у новорожденного отсутст­ вуют; их формирование начинается к 3—4 годам. Клиновид­ ные пазухи оказываются как бы отшнурованными клетками решетчатого лабиринта, располагающимися в теле клиновид­ ной кости. Лобные пазухи появляются у верхневнутреннего угла глазницы из передних клеток решетчатой кости; в них врастает слизистая оболочка носа, одновременно продолжает рассасываться спонгиозная кость между наружной и внутрен­ ней кортикальными пластинками лобной кости. В возрасте 6 лет высота и ширина этих пазух около 8 и 12 мм соответст­ венно; в ряде случаев может сформироваться лишь одна лоб­ ная пазуха, иногда они обе отсутствуют.

1.4.Клиническая физиология носа

иоколоносовых пазух

Различают верхние и нижние дыхательные пути. Нос и око­

лоносовыепазухи, глотка с полостью рта и гортань относятся к верхним дыхательным путям, трахея, бронхи с бронхиолами и альвеолы — к нижним.

Нормальным для человека является дыхание через нос. Нос выполняет, кроме дыхательной, защитную, резонаторную и обо­ нятельную функции, а также участвует в регуляции глубины ды­ хания и слезоотделения, гемодинамике головного мозга.

Д ы х а т е л ь н а я	ф у н к ц и я н о с а	является	частью
функции дыхательного	аппарата человека.	Во время	вдоха,

32

обусловленного отрицательным давлением в грудной полости, воздух устремляется в обе половины носа. Поскольку плос­ кость ноздрей расположена горизонтально, струя воздуха вна­ чале направляется вверх, большая часть — по общему носово­ му ходу, меньшая — по среднему. В связи с продолжающейся тягой в сторону хоан основная масса воздуха дугообразно по­ ворачивает кзади и идет на уровне среднего носового хода, хотя часть воздушной струи достигает свода носа и здесь пово­ рачивает к хоанам. При выдохе напор воздуха происходит от носоглотки через хоаны (расположенные вертикально) к нозд­ рям, поэтому основная масса воздуха при выдохе идет на уров­ не нижнего носового хода. Таким образом, дыхание осущест­ вляется преимущественно через дыхательную область (regio respiratoria). При вдохе из околоносовых пазух выходит часть воздуха, что способствует согреванию и увлажнению вдыхае­ мого воздуха, а также диффузии его в обонятельную область. При выдохе согретый воздух поступает в пазухи. Около поло­ вины (47 %) сопротивления дыхательных путей приходится на полость носа, что обусловлено и относительной узостью, изо­ гнутостью носовых ходов и неровной поверхностью их стенок. Это сопротивление имеет физиологическое обоснование: дав­ ление струи воздуха на слизистую оболочку носа участвует в возбуждении дыхательного рефлекса. Если дыхание происходит через рот, вдох становится менее глубоким, в результате чего уменьшается количество поступающего в организм кислорода. При этом уменьшается и отрицательное давление со стороны грудной клетки, что в свою очередь приводит к нарушению ге­ модинамики черепа (ухудшается отток венозной крови от го­ ловы). Компенсаторные механизмы, особенно у детей, часто оказываются недостаточными, что обусловливает развитие ряда патологических процессов в нервной, психической, сосу­ дистой, кроветворной и других системах. В частности, при хро­ ническом нарушении носового дыхания у детей уменьшается со­ держание гемоглобина в крови, снижается цветовой показатель, увеличивается количество белых кровяных телец и уменьшается количество эритроцитов, снижается резервная щелочность крови, изменяются окислительные процессы и др. У взрослых эти тенденции также имеют место, хотя и выражены в мень­ шей степени.

З а щ и т н а я ф у н к ц и я н о с а представлена механиз­ мами, с помощью которых воздух согревается, увлажняется и очищается во время его прохождения по носовым путям при вдохе.

С о г р е в а н и е в о з д у х а осуществляется з а счет тепла, идущего от поверхности стенок носа, площадь которой большая благодаря неровности стенок. Кавернозные тела, рас­ положенные в слизистой оболочке нижних и частично сред­ них носовых раковин, представляют собой сосудистый аппа-

33

рат, предназначенный для согревания воздуха. Холодный воз­ дух как раздражающий фактор вызывает очень быстрое реф­ лекторное расширение кавернозных пространств и заполне­ ние их кровью, при этом объем раковин значительно увеличи­ вается, поверхность их также становится больше, соответст­ венно суживаются носовые ходы. В этих условиях воздух про­ ходит в полость носа более тонкой струей и обтекает большую поверхность слизистой оболочки, вследствие чего согревание идет интенсивнее. Температура наружного воздуха с 20 °С по­ вышается до 36 °С после прохождения его по полости носа до носоглотки. Согревающий эффект тем больше выражен, чем ниже температура наружного воздуха.

У в л а ж н е н и е в о з д у х а в полости носа происходит вследствие насыщения его влагой, покрывающей слизистую оболочку. Носовая слизь образуется путем проникновения жидкости из кровеносных сосудов, желез слизистой оболочки, слезных желез и лимфы из межтканевых щелей. У взрослого человека в течение 1 сут из носовой полости в виде пара выде­ ляется более 500 мл воды, однако этот объем зависит от влаж­ ности и температуры наружного воздуха, состояния носа и других факторов.

О ч и щ е н и е в о з д у х а в носу обеспечивается не­ сколькими механизмами. При прохождении струи воздуха через преддверие носа крупные частицы пыли задерживаются достаточно густыми волосами на коже преддверия. Более мел­ кая пыль, которая прошла через первый фильтр вместе с мик­ робами, осаждается на слизистой оболочке, покрытой слизис­ тым секретом; осаждению пыли способствуют узость и изо­ гнутость носовых ходов. Около 40—60 % пылевых частиц и микробов, находящихся во вдыхаемом воздухе, задерживаются в слизи и удаляются вместе с нею. Механизмом, удаляющим слизь из носа, является мерцательный эпителий (рис. 1.10). Посредством колебательных движений ресничек слизь про­ двигается в сторону носоглотки таким образом, что их рабочее движение кзади происходит в распрямленном состоянии, а возвращение — в изогнутом. Поскольку в обонятельной зоне имеются островки мерцательного эпителия, то и здесь удале­ ние слизи обеспечено. Колебания ресничек подчиняются оп­ ределенному ритму (примерно 250 циклов в минуту), при этом один участок как бы передает другому порцию перемещаемой слизи. В передних и верхних отделах полости носа движение слизи более медленное, чем в средних и задних; общее время прохождения слизи от переднего края нижней носовой рако­ вины до хоан может достигать 20—30 мин. На движение рес­ ничек оказывают влияние различные факторы: воспалитель­ ные, физические, химические, температурные, рН среды и др. При нарушении нормальных условий реснички не только перестают колебаться, но и даже исчезают, пока не нормали-

34

Рис. 1.10. Строение слизистой оболочки полости носа при увеличе­ нии в 9150 раз показывает соотношение ресничек и микроволосков.

зуются условия на слизистой оболочке. При лечении заболева­ ний носа нужно учитывать, что любое вливание капель в нос, особенно длительное, не только дает лечебный эффект, но и может оказать отрицательное влияние на дренажную функцию мерцательного эпителия, поэтому необходимо избегать про­ должительного введения в нос масляных, содовых, сосудосу­ живающих и других растворов.

Выраженный обеззараживающий эффект дает лизоцим, который содержится в секрете слезных желез и носовой слизи. Слизь из носоглотки обычно проглатывается вместе со слю­ ной, и в желудке происходит ее окончательное обезврежива­ ние.

К защитным	механизмам относится	также р е ф л е к с
ч и х а н ь я и	с л е з о о т д е л е н и я .	Пылевые частицы,

механические, химические, холодовые и другие факторы могут быть раздражителями, вызывающими этот рефлекс. При чиха­ нье воздух внезапно с определенной силой выбрасывается из носа, тем самым удаляются раздражающие вещества. Чиханье может сопровождаться обильным слизеотделением, хотя оно может возникнуть при воздействии различных раздражителей и без чиханья.

О б о н я т е л ь н а я ф у н к ц и я у человека обеспечива­ ется обонятельной зоной слизистой оболочки носа, в которой находятся нейроэпителиальные веретенообразные обонятель­ ные клетки, представляющие собой хеморецепторы. Обоня­ тельная область (regio olfactoria) начинается от обонятельной

35

щели (rimma olfactoria), которая находится между нижним краем средней раковины и носовой перегородкой и имеет ши­ рину 3—4 мм. Обонятельная щель ведет кверху в обонятель­ ную область, которая располагается на латеральной и меди­ альной стенках до свода носа. Для улучшения ощущения не­ обходимо, чтобы воздух диффундировал в обонятельной об­ ласти. Это достигается короткими форсированными вдохами через нос, при этом образуется большое количество завихре­ ний, направленных в обонятельную зону (такие вдохи человек делает, когда нюхает). Непосредственным раздражителем обо­ нятельного рецептора являются молекулы газообразного ве­ щества, а также пара, тумана, пыли, дыма, растворимые в обычных условиях в воде и жирах. Такие молекулы, имеющие не полностью насыщенные атомные связи, называются одори­ векторами. Согласно химической теории обоняния Цваадермакера, пахучее вещество (одоривектор), растворяясь в секре­ те (слизи) боуменовых (обонятельных) желез с низким осмо­ тическим давлением, быстро распространяется и вступает в контакт с волосками обонятельных веретенообразных клеток. По этим волоскам молекулы пахучего вещества проникают в протоплазму клеток, где вступают в соединение с определен­ ным белком, что сопровождается обонятельным возбуждени­ ем. Как эта, так и другие теории не совсем полно объясняют механизм обоняния. Чувствительность обоняния к различным веществам у разных людей неодинакова, но средний порог обоняния по количеству пахучего вещества в воздухе довольно низкий. Для сильно пахнущих веществ он находится в преде­ лах 2 x 107 на 1 л воздуха.

Роль околоносовых пазух в акте носового дыхания весьма условна. В то же время их, по-видимому, нельзя рассматри­ вать только в качестве рудиментарных образований. Можно выделить две основные функции околоносовых пазух — за­ щитную и резонаторную.

З а щ и т н а я ф у н к ц и я околоносовых пазух выража­ ется, во-первых, в том, что наличие самих пазух служит защи­ той от внешних воздействий для более глубоких и жизненно важных образований лицевого и мозгового черепа; во-вторых, пазухи являются дополнительными резервуарами согретого, увлажненного и очищенного воздуха. Слизистая оболочка пазух обладает свойствами, препятствующими развитию в них инфекционного воспалительного процесса. В частности, в верхнечелюстных пазухах мерцательный эпителий осущест­ вляет движение (клиренс) тонкого слоя слизи по определен­ ному круговому пути со стороны боковой, передней и задней стенок книзу и в сторону медиальной стенки кверху в область входа в пазуху и далее в полость носа. Этот клиренс слизистой оболочки легко может быть снижен, особенно в верхнече­ люстных пазухах, где соустье находится у верхней стенки, что

36

приводит к нарушению дренажной функции и объясняет более частое, чем в других пазухах, возникновение воспале­ ния.

Р е з о н а т о р н а я ф у н к ц и я околоносовых пазух принимает активное участие в формировании оригинального тембра и других характеристик голоса. Это обусловлено тем, что пазухи, являясь воздухоносными полостями (резонатора­ ми), окружают полость носа и вместе с ним, а также другими отделами верхних дыхательных путей и грудной клеткой обра­ зуют характерный (и неповторимый) для каждого человека голос.

Резонаторная функция полости носа и околоносовых пазух состоит в усилении различных тонов голоса. Маленькие по­ лости (клетки решетчатого лабиринта, клиновидные пазухи) резонируют более высокие звуки, а крупные (верхнечелюст­ ные и лобные пазухи) — более низкие. Поскольку в норме у взрослого человека полости пазух не изменяются, то и тембр голоса сохраняется постоянным в течение всей жизни. Не­ большие изменения тембра голоса происходят во время воспа­ ления пазух в связи с утолщением слизистой оболочки (это хорошо замечают певцы). Положение мягкого неба в опреде­ ленной степени регулирует резонанс, отгораживая носоглотку, а значит, и полость носа от среднего отдела глотки и гортани, откуда идет звук. В момент произнесения некоторых звуков («м», «н») мягкое небо свободно свисает, носоглотка и хоаны остаются открытыми, при этом голос приобретает носовой от­ тенок. Паралич (или отсутствие) мягкого неба сопровождается открытой гнусавостью (rhinolalia aperta), обтурация носоглот­ ки, хоан, полости носа (аденоиды, полипы, гипертрофия но­ совых раковин, опухоль и др.) — закрытой (rhinolaria clausa).

Глава 2 КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ

ГЛОТКИ И ПИЩЕВОДА

2 . 1 . Клиническая анатомия глотки

Глотка (pharynx) входит в начальный отдел пищеваритель­

ного тракта и дыхательного пути. Она представляет собой по­

лый орган, образованный мышцами, фасциями и выстланный изнутри слизистой оболочкой. Глотка соединяет полости но­

са и рта с гортанью и пищеводом, посредством слуховых труб глотка сообщается со средним ухом. Полость глотки верти­ кально проецируется на основания затылочной и клиновид­ ной костей, горизонтально — на тела шести шейных позвон­

ков. В глотке различают три отдела: верхний — носоглотка, средний — ротоглотка и нижний — гортаноглотка (рис. 2.1).

Н о с о г л о т к а (nasopharynx, или epipharynx) выполняет дыхательную функцию, стенки ее не спадаются и неподвиж­ ны. Вверху свод носоглотки фиксирован к основанию черепа, граничит с основанием затылочной кости и передненижним отделом клиновидной кости, сзади — с СI и СII, спереди нахо­ дятся две хоаны, на боковых стенках на уровне задних концов нижних носовых раковин располагаются воронкообразные глоточные отверстия слуховых труб. Сверху и сзади эти от­ верстия ограничены трубными валиками, образованными вы­ ступающими хрящевыми стенками слуховых труб. От заднего края трубного валика книзу идет складка слизистой оболочки, в которой заложен мышечный пучок (m.salpingopharyngeus) от верхней мышцы, сжимающей глотку, который участвует в пе­ ристальтике слуховой трубы. Кзади от этой складки и устья слуховой трубы на каждой боковой стенке носоглотки распо­ ложено углубление — глоточный карман, или розенмюллерова ямка, в которой обычно имеется скопление лимфаденоидной ткани. Эти лимфаденоидные образования носят название «трубные миндалины» — пятая и шестая миндалины глотки. На границе между верхней и задней стенками носоглотки на­ ходится глоточная (третья, или носоглоточная) миндалина. Глоточная миндалина в норме хорошо развита только в дет­ ском возрасте (рис. 2.2). С момента полового созревания она

Рис. 2.1. Полость глотки (вид изнутри).

1 — скат черепа; 2 — валик глоточного устья слуховой трубы; 3 — носоглоточ­ ный карман; 4 — шилоподъязычная мышца; 5 — глоточное устье слуховой трубы; 6 — небная занавеска; 7 — задняя небная дужка (небноглоточная склад-

38

28

1

2

3

27

26

25

24

23

22

21

20

19

18

17

16

15

12

14

13

4

5

6

7

8

9

10

11

ка); 8 — язычная миндалина; 9 — корень языка; 10 — глоточно-надгортанная складка; 11 — черпалонадгортанная складка; 12 — слизистая оболочка пищево­ да; 13 — трахея; 14 — пищевод; 15 — грушевидный синус; 16 — складка гортан­ ного нерва; 17 — вход в гортань; 18 — гортаноглотка (гипофаринкс); 19 — над­ гортанник; 20 — ротоглотка (мезофаринкс); 21 — язычок мягкого неба; 22 — носоглотка (эпифаринкс); 23 — трубно-глоточная складка; 24 — сошник; 25 — блуждающий нерв; 26 — внутренняя сонная артерия; 27 — внутренняя яремная вена; 28 — хоаны.

39

1

2

3

а

4

б

Рис. 2.2. Аденоидные вегетации.

а — клиническая картина: 1 — расширенная переносица; 2 — постоянно от­ крытый рот; 3 — удлиненное лицо (долихоцефалия); б — расположение адено­ идных вегетации в носоглотке: 4 — обтурация хоан аденоидами (сагиттальный разрез).