3 курс / Патологическая физиология / Костная_патология_взрослых,_Зацепин_С_Т_

абсолютно правильной формы кости), аллопластику костными кортикальными трансплантатами такой длины, чтобы их концы перекрывали зону нижнего и верхнего метафизов и фиксацию оригинальным устройством, состоящим из двух титановых пластин, соединяемых винтами, проходящими через наружный и внутренний более массивные аллотрансплантаты и фрагменты диафизарного отдела кости.

Первая конструкция пластин для бедренной кости изготавливалась после точного измерения длины бедренной кости, затем в 1974 г. была

предложена конструкция с изменяющейся длиной, на которую было получено авторское свидетельство № 718097/1978. Эта методика давала хорошие результаты у тех больных, которые многие годы не могли ходить, а лишь

ползали. Мы наблюдали 16 таких больных. У них необходимо выполнять такое количество остеотомии, чтобы полностью исправить ось кости. Если остается хотя бы небольшая деформация, она обычно прогрессирует и сво-

дит на нет хороший функциональный результат, полученный вначале. Опыт показал, что для получения устойчивой фиксации как на бедре, так и

на большеберцовой кости у некоторых больных можно использовать металлические пластины по наружной поверхности, а по внутренней — уложить прочные массивные костные аллотрансплантаты. Успех таких операций объясняется тем, что при несовершенном остеогенезе сохраняется «память формы кости».

Приводим истории болезни.

Е.А. Красников, 19 лет. Несовершенный остеогенез, резкое истончение диафизов и ложные суставы обеих бедренных костей (рис. 5.3; 5.4) после множественных переломов в средней трети, резкие деформации костей обеих голеней и истончение диафизов, с трудом меняет положение в постели, 10 лет не может ходить.

2.08.72г. — двойная корригирующая остеотомия левой бедренной кости с фиксацией экстраоссальными фиксаторами (пластинами) С.Т. Зацепина, декортикация

ипластика несколькими аллотрансплантатами. Оперировал С.Т. Зацепин. Больной получил возможность ходить на костылях.

20.02.74г. — корригирующая остеотомия левой большеберцовой кости с алло-

пластикой и фиксацией металлическим фиксатором С.Т. Зацепина.

20.11.83 г. (больному 30 лет) — аллопластика, фиксация фиксаторами С.Т. Зацепина, корригирующая остеотомия правой бедренной кости, декортикация.

11.11.84 г. — декортикация, корригирующая остеотомия костей правой голени, фиксация по С.Т. Зацепину.

Больной А., 28 лет, поступил к нам в отделение из дома инвалидов. Никогда не мог сидеть, поворачиваться в кровати, а последние 8 лет не мог сам принимать пищу, поскольку руки были полностью афункциональны после множества переломов (рис. 5.5). После оценки состояния костей туловища и нижних конечностей нам стало ясно, что нужно постараться вернуть ему функцию рук, чтобы он смог сам себя обслуживать, переворачивать страницы книги, писать. В результате ряда оперативных вмешательств на обеих плечевых костях, четырех костях обеих предплечий с применением корригирующих остеотомии, аллопластики и металлических штифтов удалось добиться восстановления функций обеих рук, одновременно проводилось медикаментозное лечение, направленное против остеопороза. Больной прекрасно окончил среднюю школу, проявляет интерес к различным наукам, обладает высоким интеллектом. Он включился в активную жизнь, стал одним из руководителей коммерческой инвалидной организации.

Через некоторое время после наших первых операций с металлически-

ми пластинами в отделении М.В. Волкова подобные пластины стали применяться у больных с фиброзной дисплазией, однако, как показали длительные наблюдения, даже мощные металлические пластины не могли у

111

Рис. 5.3. Корригирующая остеотомия.

а - аллопластика бедренных костей и фиксация по С.Т.Зацепину; б - та же операция на
правой голени.	•

части больных удержать приданную форму кости. Особенно это относится к верхнему концу бедра, если эти пластины были применены у больных с

фиброзной дисплазией, где имеется нарушение «памяти формы кости» (см также раздел 3.6 «Фиброзная дисплазия»).

Рис. 5.4. Тот же больной после операции; фиксатор С.Т.Зацепина.

112

Рис. 5.5. Больной А., 28 лет. Тяжелейшая форма несовершенного остеогенеза.

а — общий вид больного; б — деформация длинных костей плеча и предплечий обеих рук; в — деформации костей исправлены оперативным путем; г — больной после лечения: функция обеих рук восстановлена.

113

Гл а в а 6

Болезнь Педжета — деформирующая остеодистрофия

Важнейшая задача сегодня — научиться рано диагностировать болезнь Педжета.

Джеймс Педжет (James Paget) выделил и описал в ряде работ (1876— 1889) заболевание костей, как он считал, воспалительной природы, в связи с чем назвал его деформирующим остеитом (osteitis deformans). Вначале он описал больного с фибросаркомой, развившейся на месте поражения болезнью Педжета лучевой кости, а затем еще 22 больных, у 4 из которых развилась саркома.

В последующие годы было установлено, что ряд авторов еще до Д. Педжета (1834, 1843, 1866) описали больных с идентичными изменениями в костях, но в то время такие изменения рассматривались как казуистика.

С. Nagant de Deuxchaisnes и S.M. Krane (1964) привели данные о типичных изменениях в костях при болезни Педжета, обнаруженных в черепе неандертальца из древних (paleopathological specimens) захоронений американских индейцев и скелетов, найденных археологами в Египте.

Наиболее часто болезнь Педжета наблюдается в Великобритании (5 % среди людей старше 55 лет) и странах с английским населением (Новая Зеландия). В Западной Европе частота болезни Педжета значительно меньше, статистических данных по России нет (С.А. Рейнберг наблюдал 500 больных, М.К. Климова — 417, в отделении костной патологии ЦИТО — более 300 больных). В Японии болезнь не распространена, данные о Китае, Индии и других странах отсутствуют.

Генетическая предрасположенность к болезни Педжета имеется, по сообщению E.S. Siris и др. (1991), у 14 % больных с семейным анамнезом: заболевание может появиться у них в 7 раз чаще (35 %). По данным исследований с радионуклидными сканами, позволяющими установить субклиническое течение заболевания [Morales-Piga A.A. et al., 1995], в 40 % случаев установлен семейный анамнез с аутосомно-доминантным типом наследования. Генетическая склонность к болезни Педжета накапливается с гистоподходящим локусом на хромосому 6 [Tilyard M.W. et al., 1982]. Отмечено увеличение в HLA-DRwl, DRI, DR, DR2, DRw4 [Singer F.R. et al., 1985; Gordon M.T. et al., 1994]. To же было обнаружено при популяционных исследованиях при переписке DNA, чтобы найти HLA-DR и DR-аллели, HLA-DRB1 (1110-й ген) частоту, которую обнаружили значительно увеличенной у Ashkenazi Jews (по имени еврея, покинувшего родину), страдающих болезнью Педжета [Singer F.R. et al., 1996]. Т. Stenholm (1924) считал, что эта болезнь — дистрофический процесс, и назвал ее фиброзной остеодисплазией. К. Шморль (1930) дал ей название деформирующей остеодистрофии, а А.В. Русаков (1959) писал, что болезнь обусловлена диспластическими свойствами ткани, принимающей участие в формировании кости.

Хорошо известно, что в области поражения кости — как в самой костной ткани, так и в окружающих мягких тканях и коже — отмечается увеличение диаметра артерий и их числа, а также резкое увеличение в этой зоне кровотока. N.J.G. Woodhouse и др. (1975), R.C. Hamdy (1981) пришли к заключению, что гиперваскуляризация возникает в результате нарушения вегетативной нервной системы, но увеличение локального кровотока является следствием, а не причиной болезни, возможно, это один из ее компо-

114

нентов. R. Wootton и др. (1978) отметили, что в результате лечения больных кальцитрином сначала происходит снижение местного (в области очага поражения) и общего кровотока и лишь после этого снижение уровня щелочной фосфатазы — показателей активности перестроечного процесса — функции остеокластов и остеобластов, что определяет сущность болезни.

Несмотря на то что наблюдаются больные с симметричным поражением костей — обеих бедренных, костей таза, черепа и т.д., а образовавшийся на месте радикально резецированного участка пораженной кости (верхний конец большеберцовой кости) регенерат имеет типичное для болезни Педжета строение, однозначно решить вопрос о значении, первичности и вторичности увеличения локального кровотока в патогенезе заболевания нельзя. Схожее увеличение местного кровотока наблюдается при самопроизвольном рассасывании костей, а при атрофии Зудека кровоток увеличен, развивается резкий остеопороз, но кости никогда не теряют своих контуров. Возможно, изменения в вегетативной системе могут быть различными — они ведут к усилению кровотока, но по-разному. Для болезни самопроизвольного исчезновения костей и болезни Зудека характерна травма, при первом заболевании незначительная, при втором — сильная, обычно приводящая к перелому.

Большой интерес представляет работа Ф.П. Калитевского (1984), который с помощью рео- и полярографического методов исследовал особенности кровообращения у 16 наших больных, 15 из них с монооссальной формой болезни Педжета. Он обнаружил: 1) на фоне избыточной васкуляризации в области патологического процесса — увеличение объемного кровотока и тонуса артерий, а также повышение напряжения кислорода в окружающих тканях; 2) сосудистые расстройства, являющиеся общим процессом, захватывают как пораженную, так и интактную конечность, хотя более выражены на пораженной.

По мнению Ф.П. Калитевского (1984), необходимо дальнейшее исследование, так как отсутствие различия в потреблении кислорода в области патологического процесса и в интактной зоне может быть объяснено большей ролью анаэробных процессов в метаболизме пораженной костной ткани.

В результате сложных ультраструктурных и иммуноклеточных исследований A. Rebel, К.. Malkani, M.F. Basle (1974) обнаружили в ядрах и цитоплазме остеокластов из очага болезни Педжета микроцилиндрические включения; вне очага таких включений не наблюдалось. Изучение этих особенностей было продолжено большим числом исследователей. Появилась теория, согласно которой болезнь Педжета возникает в результате вялопротекающей вирусной инфекции. В связи с этим считают, что болезнь может возникнуть в первые годы течения такой инфекции, иногда проявиться рано, иногда протекать незаметно и проявиться после 40 лет, при этом, как свойственно инфекционным поражениям, может возникнуть несколько очагов или один очаг. Было доказано, что остеокласт при болезни Педжета содержит микроцилиндрические формации, подобные таким, как nucleocapsids при парамиксовирусах. Были исследованы антигены этих «вирусов». M.F. Basle, A. Rebel и др. (1987) высказываются осторожно, говоря, что некоторые из морфологических аномалий, наблюдаемых в Педжет-ос- теокластах, являются несомненным признаком глубокой дисфункции клеток, однако в настоящее время нельзя решить, являются ли присутствующие вирусные элементы причиной или следствием этой дисфункции.

J.M. Mirra (1987) поддерживает теорию патогенеза, высказанную в 1877 г. Д. Педжетом об особой форме хронического воспалительного процесса, вызываемого вирусами. Направлением дальнейших исследований

115

должно быть изучение вируса, возможности пассажей, путей профилактики, изучение возможности внутриклеточной передачи от клетки к клетке генетических вирусных объектов через РНА и ДНА. J.M. Mirra (1987) на основании этих генетических данных описывает три фазы заболевания. Он разделяет точку зрения, что болезнь Педжета может быть практически в любом возрасте. N.J.G. Woodhouse и др. (1972) описали болезнь Педжета у ребенка 5 лет. Необычность болезни Педжета у детей приводит, по его мнению, к тому, что такие наблюдения трактуются как хирургический идиоматический синдром гиперфосфатазии, ломкость костей, микрокраниум, семейная остеоэктазия. Он также указывает, что у одного подростка были обнаружены полифокальные поражения костей, расцененные как семейный хронический пикнодизостоз. Но при электронно-микроскопическом исследовании в остеокластах были обнаружены типичные «вирусоподобные» включения цилиндрической формы, что характерно для болезни Педжета. Из этого он делает заключение, что хроническая гиперфосфатаземия является ювенильной формой болезни Педжета и может проявиться в 3—6-ме- сячном возрасте.

Считается, что процессы, которые активируют и извращают функцию остеокластов, остеобластов и фибробластов, являются патогенетическими причинами возникновения на местах, пораженных болезнью Педжета, остеогенной фибросаркомы, а при поражении костей черепа — гигантоклеточной опухоли.

Однако B.G. Mills, F.R. Singer (1987), проделавшие большую работу по оценке вирусных антигенных данных при болезни Педжета, высказываются более осторожно. Они делают вывод, что полученные результаты их исследований не дают возможности исключить, что болезнь Педжета является медленно протекающей вирусной инфекцией, в возникновении которой могут играть роль один или несколько вирусов. Однако для этого, по их мнению, нужно критически оценить все характеристики вирусов кори, респираторных детских заболеваний и хронически протекающего прогрессирующего панэнцефалита, имеющие сходство с вирусом болезни Педжета.

Первой работой, в которой детально описана ультраструктура остеокласта при болезни Педжета, очевидно, является работа A. Rebel, К. Malkani и др. (1976), затем перепечатанная как классическая в 1987 г. Согласно их описанию, для остеокластов при болезни Педжета характерны неправильная форма, множество отростков, мембрана имеет много складок, в нее включены частицы, очевидно, glyocalyx, частицы гликогена. В ядрах также отмечаются многочисленные включения, характерные для болезни Педжета. Включения в ядрах остеокластов можно сравнить с глиальными клеточными ядерными включениями при прогрессивной мультифокальной лейкодистрофии — энцефалопатии — заболевании, очень вероятно являющемся следствием воздействия вируса гриппа. После подробного описания и обсуждения возможной функции авторы констатируют, что остеокласты формируются благодаря слиянию более мелких прародительских клеток. При болезни Педжета в фиброзной ткани, окружающей остеокласты, они находили клетки, похожие на прародительские. Эти клетки иногда соединялись вместе, некоторые из них являлись контрастом к дифференцированным остеокластам, что расценивалось авторами как прелюдия к формированию остеокласта. Они отметили, что в прародительских клетках иногда не обнаруживались включения в ядрах, которые так характерны для остеокластов при болезни Педжета. По их мнению, цитологические аномалии остеокластов при болез-

116

ни Педжета, вероятно, являются признаками их агрессивности, а также дисфункции. При болезни Педжета остеокласты полностью дегенерируются.

G.D. Roodman и соавт. (1989) вырастили культуру тканей из остеокластов очага болезни Педжета. Они показали, что выращенные остеокласты по своему виду идентичны остеокластам из пораженной кости и продуцируют субстанцию, стимулирующую формирование патологических остеокластов. Теперь необходимо очистить указанную субстанцию и дать химическую характеристику этому веществу.

Можно предполагать, что выделение и определение вещества, ответственного за повышение уровня — стимуляцию формирования патологических остеокластов, откроют принципиально новую возможность в лечении болезни Педжета — а именно, блокированием функции этого вещества, а также послужат основанием для разработки новой теории этиопатогенеза.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а б о л е з н и П е д ж е т а — деформирующая остеодистрофия — начинается с незначительных изменений, не

имеющих особых характерных симптомов, однако постепенно эти симптомы складываются в патогномоничную клинико-рентгенологическую картину. Существуют монооссальная и полиоссальная формы болезни Педжета.

Большинство авторов [Frangenheim P., 1921; Cellary J. et al., 1956; Snapper J., 1957, и др.] считают, что выраженность симптомов в основном зависит от локализации, длительности существования и распространенности процесса. М.К. Климова (1970), наблюдавшая 417 больных, также отметила, что наиболее рано клинические проявления деформирующей остеодистрофии отмечаются при локализации патологического процесса в длинных трубчатых костях, особенно нижних конечностей, обусловленной, очевидно, действием силы тяжести. При локализациях в костях черепа, верхней конечности, плечевого пояса и ребер симптомы появляются позднее и, по ее данным, в 14,6 % случаев болезнь Педжета была выявлена случайно при рентгенологическом исследовании по другим показаниям; подобные дан-

ные приведены рядом авторов [Локатина В.М., 1936; Дьяченко В.А., 1958; Лагунова И.Г., 1962; Рейнберг С.А., 1964; Frangenheim P., 1921, и др.].

М.К. Климова (1970) подразделяет течение деформирующей остеодистрофии на 3 стадии. С т а д и я I — субъективно латентно протекающее заболевание, еще недоступное объективному выявлению, хотя рентгенологически изменения доказательны. С т а д и я II — жалобы отсутствуют, но уже имеются объективно определяемые деформации, функциональные нарушения, рентгенологически выявляются структурные изменения костносуставного аппарата. С т а д и я III — случаи болезни Педжета, сопровождающиеся выраженными субъективными, объективными и рентгенологи-

ческими симптомами. По нашему мнению, если выделение первых двух стадий достаточно для характеристики стадии процесса, то III стадия долж-

на быть разделена на ряд подгрупп.

М.К. Климова (1970) установила, что при монооссальной форме болезни Педжета впервые обращались к врачу через 3 и 5 лет 42,4 % больных, через 10 и 15 лет — 26 %. Это свидетельствует, что у большинства (68,5 %) симптомы болезни не причиняют особых страданий. В течение первых 6 мес обращаются 18 % больных, до 1 года — 12 %, причем эту группу больных составляют не только больные с быстро и тяжело протекающим заболеванием, но и больные, внимательно относящиеся к своему здоровью. Наиболее рано обращаются к врачам лица с поражением бедренных, боль-

117

Рис. 6.1. Болезнь Педжета.

118

Рис. 6.1. Продолжение.

а — первичное поражение кос-

тей свода черепа, определяемое как дефект; б, в — разрастание костей черепа при далеко за-

шедшем процессе; г — типичная деформация большеберцовой

кости	при	болезни Педжета;
д —	двойная		корригирующая
остеотомия		по	Гудушаури—За-

цепину; е — схема операции.

шеберцовых и плечевых костей, с поражением плоских костей, а при поражении костей черепа — значительно позже.

Для болезни Педжета характерны: 1) тупые, ноющие боли; 2) деформации костей — утолщение и искривление, как правило, дугообразное; 3) на-

рушение двигательной функции пораженных отделов конечностей, плечевого, тазового пояса, позвоночника. При поражении костей нижних конечностей боли обычно выражены больше, чем при поражении верхних конечностей; это говорит о том, что сила боли зависит не только от интенсивности перестроечных процессов, но и от весовой нагрузки на пораженную кость. Изредка, когда рентгенологически выявляются начальные изменения в костях, клинические симптомы обычно появляются на 5 лет и более

раньше, чем заболевание диагностируется рентгенологически. Однако чем моложе заболевший, тем обычно интенсивнее протекает процесс; при активной форме болезни, когда кость деформируется, укорачивается, удлиняется или резко увеличивается в объеме, боли могут быть постоянными и очень сильными — трудно переносимыми, что может дать основание врачам заподозрить озлокачествление.

Понижение слуха при болезни Педжета происходит как в результате вторичного сдавления слуховых нервов из-за перестроечных процессов костной ткани височных костей, так и вторичного остеосклероза.

В костях черепа изменения бывают двух видов (рис. 6.1): реже наблюдаются ограниченные очаги резкого остеопороза osteoporosis circumscripta

119

сгапп, иногда же они захватывают целую теменную кость, височную, затылочную или почти весь свод черепа — создается впечатление, что на ограниченном участке кость разрушена метастазом злокачественной опухоли; чаще кости свода черепа на всем протяжении утолщены в 2—3 раза, наружная пластинка имеет нечеткие очертания, внутренняя — неравномерно резко уплотнена, очаги уплотнения чередуются с очагами разряжения в диплоэ. Одновременно передняя черепная ямка уплощается, задняя как бы провисает, тогда как турецкое седло уплощается. Кости лицевого черепа поражаются очень редко.

М.К. Климова у 119 больных наблюдала поражение 387 позвонков, при этом у 6 пациентов изменения отмечались в 10—12 позвонках, у одного — в 17 и у другого — в 18 позвонках. Необходимо проводить дифференциаль-

ный диагноз с гемангиомой.

Пораженные позвонки часто резко деформируются, тела уплощаются, увеличивается их окружность, за счет чего иногда сужается просвет спинномозгового канала. Кортикальный слой бывает продольно разволокнен, уплотнен, тогда как средние отделы тела разрежены, в результате чего он приобретает так называемую рамкообразную деформацию.

P.J. Meunier, С. Salmon и др. (1987) указывают, что чаще всего поража-

ется грудной, затем поясничный и реже шейный отдел позвоночника.

При поражении костей таза наиболее часто страдают все три кости — подвздошная, седалищная, лобковые. При одновременном поражении крестца и верхних отделов бедренных костей часто наблюдается резкое сужение щели крестцово-подвздошных и тазобедренных суставов. При поражении обеих бедренных или болыпеберцовых костей чаще отмечается симметричность поражения, хотя характер перестроечного процесса, его интенсивность и фазы часто бывают различными.

Для патологического процесса характерно разволокнение коркового слоя по всей его толщине, особенно выраженное в диафизе, — чередование полосок склероза с полосками остеопороза; форма этих образований, их величина разнообразны, но общий характер рисунка очень характерен и, нужно предполагать, связан с патогенетическими причинами. Большинст-

во авторов считают, что в течение 1 года процесс распространяется по длиннику кости на 1 см. По нашим данным, это происходит только при «классической» форме болезни, при других формах процесс может сразу поразить целую кость или две кости. А.В. Русаков (1959), Т.П. Виноградова (1962, 1964) считали, что перестройка костной ткани — это хаотический

процесс.

Мужчины болеют чаще женщин, исключительно редко болеют 2—3 человека в одной семье.

Симптомами болезни являются боли разной интенсивности, деформация и увеличение объема костей, в том числе черепа, из-за чего больные вынуждены покупать шляпы все большего размера. Деформация костей ко-

нечностей приводит к их укорочению, возникновению coxa vara, genu varum. Развиваются деформация предплечий, ограничение движений и припухлость суставов, хромота, невриты периферических и черепных нервов, сдавление спинного мозга, ухудшение слуха, зрения, координации движений, водянка головного мозга и т.д.

Боли в области какой-либо кости, сустава, усиливающиеся после большой физической нагрузки, появление неровности на поверхности кости, увеличение ее размеров, толщины, появление деформации длинной или плоской кости, ограничения движений в суставе дают основание для выполнения рентгенологического, биохимического исследования. Болезнь

120