дозу препарата для устранения симптомов, особенно когда речь идет об опиоидах, слабительных или психотропных средствах. Поскольку вероятность изменения дозы препарата велика, следует подготовить пациента к проведению постоянного контроля, так как нежелательные эффекты могут вызвать недоверие больного к назначенному лечению.

Необходимо отметить, что, хотя многие симптомы поддаются коррекции сочетанным действием лекарств и немедикаментозных методов, иногда следует идти на компромиссное решение во избежание недопустимого побочного эффекта.

Принципы контроля за болью

Боль, являясь одной из наиболее частых проблем больных, представляет собой неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое, исходя из такого повреждения. Боль всегда субъективна. Причинами боли являются:

1)рост и распространение опухоли;

2)поражение костей;

3)сдавление нервных стволов;

4)вовлечение в процесс внутренних органов;

5)мышечный спазм;

6)отсутствие общения и информации;

7)нарушение технологии ухода и техники выполнения манипуляций;

8)небрежное обращение;

9)недостаток знаний;

10)бессонница, депрессия, страх;

11)шум;

12)жажда,

13)инфекции;

14)недостаточное питание;

15)охлаждение

136

Тотальная хроническая боль встречается чрезвычайно часто у больных раком. Хроническое болевое состояние у пациентов с раком означает не только мучительное ощущение, но и дополнительное постоянное предугадывание смерти и возможных еще больших страданий. Поэтому обезболивающее лечение больных раком в терминальной стадии требует соблюдения следующих правил:

−лечить не только пациента, но и его семью;

−для специфического купирования боли необходимо дифференцировать вид и локализацию боли;

−боль следует лечить превентивно, а не по потребности;

−при купировании боли исходить из принципа, что пациент всегда прав;

−ограничить и держать под контролем использование пациентом собственных лекарственных средств.

При этом необходимо последовательно решать следующие задачи:

1)увеличить продолжительность сна;

2)облегчить боль во время отдыха;

3)облегчить боль, когда пациент находится на ногах или занимается какой-либо деятельностью.

Лекарственная терапия является основным способом контроля за болью у больных раком. При назначении лекарственных препаратов необходимо руководствоваться следующими принципами:

−дозу анальгетика следует подбирать индивидуально;

−предпочтительно оральное введение препаратов;

−энергично лечить бессонницу;

−шире использовать вспомогательные лекарственные средства;

−внимательно следить за анальгезирующим эффектом препаратов.

Согласно рекомендациям ВОЗ для купирования боли у

137

больных раком можно использовать три ступени (трехступенчатая «обезболивающая лестница»).

Ступень I. Начальная терапия боли предусматривает назначение периферических анальгетиков (ацетилсалициловая кислота, парацетамол, НПВС). Возможно назначение вспомогательного лекарственного препарата.

Ступень II. Боль продолжается или усиливается. Назначаются периферические анальгетики + слабые опиоиды (кодеин); при необходимости + ко-анальгетики (антидепрессанты, нейролептики, противоэпилептические, снотворные, кортикостероиды)

Ступень III. Боль продолжается или усиливается - сильнодействующие опиаты (морфин); при необходимости + периферические анальгетики + ко-анальгетики + центральнодействующие анальгетики-опиаты. Если, несмотря на анальгетики, пациент жалуется на боль, врач должен исходить из принципа: «пациент всегда прав». Измученные болью онкологические больные в терминальной стадии болезни порой действительно недостаточно получают опиатов. Дозу анальгетика здесь будет определять сочувственное обращение с пациентом и выражение готовности делить с ним его чувства и заботы.

Больные раком и другими неизлечимыми заболеваниями нередко за большую плату обращаются за помощью к лекарям и и шарлатанам. Из страха, что лечащий врач не согласиться с такой «конкуренцией» и воспримет это как неуважение к своей личности и своему лечению, абсолютное большинство больных об этом умалчивает. Некоторые врачи в таких случаях пытаются удержать своих пациентов от обращения к целителям путем назначения альтернативных форм лечения. Однако, подобные альтернативные подходы можно применять лишь тогда, когда они являются максимально безвредными и когда не существует эффективного стандартного лечения, а пациент изъявляет категорическое желание использовать их в своей борьбе с неизлечимой болезнью.

138

Психологическая поддержка больного

Решение психологических проблем уходящего из жизни больного на дому должно обеспечить:

−чувство безопасности и поддержки;

−ощущение принадлежности семье, он не должен чувствовать себя обузой;

−любовь близких, проявление к нему внимания, общение;

−понимание (объяснение симптомов и течения болезни, возможность разговора о процессе умирания);

−принятие обществом других людей независимо от настроения, общительности, внешнего вида;

−самооценку в принятии решений (чувство собственного достоинства.

Это даст адекватное облегчение боли и других симптомов. Кроме того, когда человек длительно страдает от прогрессирующей, неизлечимой и в конечном итоге смертельной болезни, он задается вопросом о смысле и цели жизни: «Почему именно я?», «За что мне выпали такие страдания?», «Каков в этом смысл?». Несмотря на то, что эти вопросы больные задают своим родственникам, друзьям и медицинским работникам, их объяснение следует поручить специально подготовленному психологу.

Когда мы говорим о потере жизни, мы имеем в виду того, кто уходит или ушел от нас, потеряв жизнь, и тех, кто переживает потерю в связи с уходом из жизни близкого человека. Врач общей практики, чаще других сталкивается с потерями, в том числе и со смертью, часто не просто «профессионально» подходит к эти эпизодам и событиям, но и старается защитить себя от его воздействия, становится более жестким, замкнутым. При этом глубокое понимание всех процессов, протекающих в организме в связи с потерей, стремление понять самого пациента, всю гамму возникающих у него физических, психологических, социальных и духовных страданий, которые он испытывает до

139

последнего момента жизни помогают врачу осуществлять свои обязанности действительно профессионально.

Естественная реакция человека на потерю жизни - чувство горевания, которое помогает ему адаптироваться к потере. Каждый человек реагирует на предстоящую потерю жизни (смерть) по-своему. Тем не менее, есть определенный комплекс реакций, которые проходит всякий человек, переживающий потерю. По Э.Кюблер-Росс (1973) этот комплекс включает 5 эмоциональных стадий. Время, которое необходимо каждому человеку, переживающему потерю, чтобы пройти этих 5 стадий, сугубо индивидуально. Решающим для больного является то, как врач сообщает ему о заболевании: или как прошаясь с ним: «У вас рак, я ничего не могу для вас сделать», что явится для больного психологическим шоком, или определяя дальнейшую общую цель и подсказывая свое место в этом процессе: «У вас рак и поэтому у вас впереди тяжелый путь, в котором я буду вас сопровождать и помогать вам».

Первая стадия горевания - реакция отрицания - характери-

зуется тем, что при получении известия о хронической, в том числе опасной для жизни болезни и/или предстоящей потере жизни близкого ему человека, переживающий потерю испытывает психологический шок, который может перейти в психические припадки или истерику. «Этого не может быть!» - заявляет он себе и/или окружающим. Причем реакция отрицания может пересекаться и усугубляться планами пациента на будущее. Болезнь остается чем-то негативным, внутренняя полемика отвергается или расценивается как проявление слабости, что еще более усугубляет ситуацию. По мере ухудшения самочувствия, отрицание возможности самой смерти может сочетаться с предчувствием истинного положения, а в некоторых случаях даже с полным осознанием неизбежной смерти. Иногда человек начинает с того, что признает наличие болезни и вероятность смерти, а затем начинает все отрицать. Иногда отрицание приводит к желанию изоляции от окружающих, тяжелому оцепенению, когда всякие попытки утешения отвергаются напрочь или сопро-

140

вождаются неоправданным оптимизмом. В этой стадии надо не мешать больному, «мост» к человеку должен строиться от него, а не от себя (А.В.Гнездилов, 1995)..

Вторая стадия горевания проявляется обостренной реакцией злости, гнева, агрессии, направленной как на самого себя, так и того кто непосредственно несет ответственность за случившееся. Злость может быть направлена на семью или лечащего врача, она мешает принять заботу или уход. Человек разгневан, возмущен. Он спрашивает себя: «Почему именно мне это выпало?». Он страдает от этой мысли и готов на все, лишь бы предотвратить потерю. Гнев и злость порождают другие эмоции - страх и разочарование, которые побуждают его «заключить сделку», «вести переговоры» с высшим духовным существом. В этой стадии надо дать возможность пациенту высказаться, «выплеснуться».

Ведение переговоров с высшим духовным существом являет-

ся третьей стадией горевания. Человек обещает «Ему» что-то сделать (чаще это внесение крупной суммы денег в церковь для передачи «Ему»), если «Он» даст ему отсрочку, возможность дожить до определенной даты или исцелит его. В этой стадии, как и в четвертой, необходимо разделить переживание с пациентом.

Однако ничего этого не происходит и человек впадает в де-

прессию, растерянность и разочарование - четвертую стадию

горевания. Находясь в этой стадии он начинает реально ощущать близкий приход смерти или потерю любимого человека, испытывать грусть в связи с прошлыми радостями жизни, обиду в связи с нереализованными планами. Он часто плачет, отчужден, теряет интерес к дому, близким людям. Его интересует только собственный комфорт. В это время надо дать ему выговориться и не пытаться его ободрить.

Последняя, пятая стадия горевания, - принятие потери,

смерти сопровождается желанием человека (умирающего) сделать все возможное, чтобы смягчить у близких боль утраты. В некоторых случаях принятие безысходности положения приво-

141

дит человека лишь к одному - желанию уснуть. Это означает прощание с жизнью, осознание смерти. Здесь важно дать больному время и возможность самому осознать, «принять» горе.

Часто человек, переживающий потерю, последовательно переходит от одной стадии горевания к другой. Но он может и возвращаться к уже пройденной стадии. Сильное горе, связанное с потерей близкого человека, может длиться от 6 до 12 мес, а скорбь, которая затем наступает, - от 3 до 5 лет.

Готовясь к первому и последующим посещениям неизлечимо больного пациента следует прежде всего продумать и определить метод оказания ему помощи в зависимости от стадии горевания, свою манеру поведения, место беседы, позу. Необходимо всегда помнить, что даже если пациент знает, что он неизлечимо болен, он сам никогда не чувствует страха и отчаяния, пока не увидит страх и отчаяние по своему поводу в глазах других. Прежде чем рассказать больному о его неизлечимом заболевании и прогнозе необходимо:

1.Самому знать о первых ее проявлениях, о прежнем и нынешнем состоянии больного, методах его лечения, ближайшем прогнозе.

2.Выяснить в какой мере его информировали до сих пор наблюдавшие и лечившие врачи и что они скрыли от него.

3.Выяснить у больного анамнез, предшествовавшие жизненные неудачи и успехи, как он прежде справлялся с тяжелыми ситуациями.

4.Выяснить отношения больного с окружающими людьми,

ссемьей, с коллегами по работе, наличие у него близких людей, которые проявляют к нему интерес, насколько они его озадачивают.

5.Определить, что больной действительно хочет знать о своем диагнозе и что он в состоянии перенести.

Прежде всего пациента может беспокоить страх по поводу своего диагноза. Надо знать, что о своем диагнозе пациент может догадаться по вашим глазам, мимике, жестам. Поэтому не следует притворяться, бодриться, лгать, избегать прямого и

142

честного разговора. Пациент всегда чувствует фальшивый оптимизм и перестанет открыто говорить о своих страхах, замкнется

всебе. Недостаток правдивой информации, о том, что он хочет знать и что его ждет, унижает больного, вынуждает, в свою очередь, тоже играть притворную роль.

Ксожалению, в подавляющем большинстве лечебных учреждений РФ не принято сообщать правду о диагнозе и прогнозе обреченным пациентам. Это делается по принципу: «Ложь во имя спасения», когда ложь помогает сохранить надежду. Однако

вданном случае ложный оптимизм и является разрушителем надежды. Отвечая на вопросы пациента относительно его диагноза и будущего следует учитывать его физическое состояние на данный момент, особенности его личности, эмоциональный настрой, мировоззрение. Общение с обреченным пациентом должно строиться одновременно на двух принципах:

1) никогда не обманывать;

2) избегать бездушной откровенности.

Первый принцип требует уважать достоинство пациента, создавать доверительное отношение пациента к врачу. Врач может и должен сказать правду, даже «не дозируя», чтобы быть правдивым. В своей правдивости врач должен решить, что он скажет и, прежде всего, как он это скажет.

Объем информации и время ее изложения должны определяться пациентом. Однако это не означает, что врач должен ждать прямых вопросов, он должен чувствовать не высказанные и завуалированные вопросы. И все же врачу не следует выкладывать всю информацию в одной-единственной беседе.

Лечащий врач должен избегать высказываний по поводу продолжительности оставшейся больному жизни. Предсказать течение неизлечимой болезни у конкретного пациента нельзя, так как это парализует у него надежду. Будучи спрошенным о статистических данных по прогнозу, врач должен отметить относительность статистических показателей в применении к каждому отдельному случаю

143

Нужно помнить, что сочетание правдивой информации с постоянной поддержкой, поощрением и подбадриванием почти всегда ведет к зарождению надежды. При этом врач должен, в зависимости от фазы болезни и формы поведения - утешать пациента, удерживать его агрессию в рамках борьбы с болезнью, поддерживать его в разнообразной деятельности и помогать в противодействии болезни. Как и каждый человек, пациент имеет право на получение любой информации, имеет право распорядиться своими последними днями по-своему. В то же время, если пациент не желает воспринимать свою болезнь как неизлечимую, если он не желает говорить о смерти, то говорить с ним об этом нельзя.

Страх смерти в большинстве случаев связан со страхом самого процесса умирания, который при хронических неизлечимых заболеваниях, как правило, сопровождается нарастанием беспомощности вследствие потери физических возможностей и нормальных функций организма, ощущением зависимости от окружающих и связанного с этим унижением собственного достоинства. Поэтому необходимо убедить пациента и его родственников в том, что их близкого человека не бросят, а будут заботиться о нем до последних минут его жизни.

Самое главное, что хочет слышать пациент во время надвигающегося конца от врача и близких родственников: «Чтобы ни случилось, мы не оставим вас». Поэтому необходимо постоянно создавать ему возможность обратиться к кому-либо за поддержкой, поощрять его способность горевать, так как это помогает ему справиться со своими чувствами. Для обеспечения больному поддержки необходимо дать ему возможность высказать свои чувства, даже если это будет чувство гнева или обиды. Не нужно препятствовать проявлению отрицательных эмоций. Такт, выдержка, чуткость, внимание и сопереживание помогут расположить к себе внимание обреченного пациента и его близких.

Общение с пациентом должно быть не только словесным. Очень важно дружеское прикосновение к пациенту, взять в руки его ладонь, слегка положить свою руку на его плечо и сказать:

144