5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Болезни_органов_дыхания_у_детей_Руководство_для_врачей_Под_ред_С

Пневмосклероз не формируется при очаговых пневмониях, при которых в отличие от сегментарных пневмоний ателектаз не сопут­ ствует воспалительному процессу.

Неблагоприятному течению воспалительного процесса в услови­ ях ателектаза способствуют резкие расстройства крово- и лимфооб­ ращения в пораженном участке легкого, гипоксия и связанные с ней метаболические нарушения, создающие условия для развития фиброзной ткани и пневмосклероза. Формированию хронической пневмонии способствует также длительность воспалительного про­ цесса; в свою очередь она связана со свойствами возбудителя и иммунным ответом.

Длительность затяжных сегментарных пневмоний во многом определяет их исход: через G мес и более от начала болезни расса­ сывание патологических изменений становится практически не­ возможным.

Определенное значение в формировании затяжной и хрониче­ ской пневмонии имеют расстройства иннервации легкого. Наряду с нарушениями крово- и лимфообращения они наиболее выражены при длительных воспалительных изменениях в условиях ателекта­ за, т. е. в участке легкого с нарушенной функцией.

Развитию гшевмосклероза п бронхиальных деформаций обыч­ но сопутствует хронический воспалительный процесс в поражен­ ном участке легкого. Присутствие всех трех перечисленных ком­ понентов позволяет говорить о хронической пневмонии как о но­

зологической форме.
Развитие хронического воспалительного	процесса	в бронхах
при хронической пневмонии объясняется	резким	нарушением

функции структурно измененных бронхов. Помимо нарушения ос­ новной, вентиляционной функции бронхов, в пневмосклеротическом участке легкого резко нарушается их самоочищение. .В де­ формированных бронхах уменьшается площадь функционирую­ щих реснитчатых полей, что в сочетании с гиперсекрецией слизи, связанной с увеличением числа бокаловидных клеток, и повышен­ ной активностью слизистых желез приводит к застою бронхиаль­ ного секрета. Резкие структурные изменения бронхов нарушают бронхиальный динамизм при дыхании, что увеличивает патологи­ ческую гиперсекрецшо бронхов и снижает их дренажную функ­ цию.

Описанные фа і; торы способствуют инфицированию поражен­ ных отделов бронхиального дерева и развитию в них воспалитель­ ного процесса, который при стойких бронхитических изменениях становится хроническим. Следует подчеркнуть, что в хрониф ика­ нии воспалительного процесса в бронхах ведущую роль играют лишь те структурные изменения бронхиального дерева или та и\ локализация, которые приводят к нарушению оттока и застою бронхиального секрета. Это доказывается редкостью хронического воспаления при верхие:долевых туберкулезных поражениях у де тей, когда хороший отток бронхиального секрета компенсирует его гиперсекрецшо. Че.м больше бролхнальных ветвей расширено п

чем выраженнее бронхоэктазы, тем хуже отток бронхиального сек­ рета. При бронхиальных деформациях, без выраженного расшире­ ния, особенно при стенозе и облитерации бронхов, возможность застоя бронхиального секрета значительно уменьшается, в связи с чем и воспалительные изменения в бронхах выражены нерезко или даже отсутствуют. Примером этому могут служить пневмосклеро­ зу,! средней доли и язычковых сегментов.

Хронический воспалительный процесс в бронхах реализуется п поддерживается бактериальной флорой, ее постоянно находят при хронической пневмонии.

В последние годы появились сообщения о врожденном наруше­ нии мукоцилиарпого клиренса у больных с синдромом Картагенера. с чем связывают поражения легких у таких больных. Этот де­ фект встречается также у больных без упомянутого синдрома. Дальнейшие исследования установили по крайней мере 3 типа нарушений движений ресничек: их неподвижность, асинхронное колебание и повышенную подвижность. Этим вариантам соответ­ ствуют определенные ультра структурные изменения. Таким обралом, первоначальный термин «синдром неподвижности ресничек» был дополнен термином «синдром дисфункции ресничек».

Клинические признаки данного синдрома в виде хронических поражений верхних и нижних дыхательных путей и легких появ­ ляются уже в раннем возрасте.

Таким образом, описанный врожденный дефект самоочищения бронхов может стать причиной неблагоприятного течения пневмо­ нического процесса и формирования хронической пневмонии.

Вкачестве причины хронификации бропхолегочных процессов

удетей следует упомянуть о первичной иммунной недостаточно­ сти. По материалам пульмонологического отделения НИИ педиат­ рии АМН СССР, она встречается у 2 — 3 % больных с заболевания­ ми органов дыхания.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Дети, больные хронической пневмонией, имеют в анамнезе пенепесеннуго острую, часто тяжелую, пневмонию, которая обыч­ но расценивается как основа формирования хронического про­ цесса. Анамнестические данные свидетельствуют о повышенно!! респираторной заболеваемости: дети часто болеют ОРВИ, бронхи- і ом, нередко с обструктивным компонентом, иногда переносят по­ вторные пневмонии, которые, по-видимому, являются обострения­ ми хронической пневмонии. Частота респираторных заболевапий, і.'іік правило, снижается с возрастом детей, что свидетельствует і м і ] [ о перестройке иммунной реактивности ребенка и повышении его резистентности к вирусно-бактериальным инфекциям, так и о

• нижении активности воспалительных очагов в ротоносоглотке. Аденоиды, хронический тонзиллит, гайморит часто находят у де- п»й, больных хронической пневмонией, они также способствуют повторным респираторным заболеваниям.

261

Существуют достаточно постоянные симптомы, позволяющие заподозрить хроническую пневмонию.

Кним в первую очередь относятся кашель, выделение мокроты

истойкие хрипы в легких. Кашель у детей с хронической пневмо­ нией является одним из важных признаков тяжести и активности воспалительного процесса в легких. Объем поражения как основ­ ной показатель тяжести хронической пневмонии тесно коррели­ рует с интенсивностью кашля. При поражениях в пределах сег­ ментов одной доли (однодолевые, односторонние поражения) ка­ шель у детей вне обострения бывает редким, непостоянным, обыч­ но по утрам, с незначительным отделением мокроты, часто в виде

отдельных плевков.	В некоторых случаях при поражениях 1 —
2 сегментов кашель	бывает лишь при обострении.

Более распространенные поражения — двухдолевые односто­ ронние и особенно двусторонние вызывают более постояннный ка­ шель, иногда со значительным количеством мокроты.

Однако и в этих случаях интенсивность кашля и количество от­ деляемой мокроты могут быть очень различными. Локализация процесса наряду с объемом поражения также влияет на кашель. Так, нижнедолевые поражения, особенно левого легкого, имеют значительно большие клинические проявления, включая кашель и отделение мокроты, чем при локализации в сегментах средней до­ ли и язычка.

Кашель при хронической пневмонии может быть сухим или влажным. Сухой кашель нередко возникает в начале обострения болезни, вызванного ОРВИ, а в дальнейшем он становится влаж­ ным.

Упорный, преимущественно сухой кашель наблюдается у детей первых лет жизни, имеющих, кроме хронической пневмонии, оча­ ги хронического и/или рецидивирующего воспаления в ротоносо-

глотке (аденоиды, тонзиллит,	гайморит, назофарипгит). Обостре­
ние воспаления в этих очагах	сопровождается сухим кашлем, а

отделяемое из носоглотки родители больного нередко принимают за моцроту из легких. На самом деле мокроты немного и ребенок ее заглатывает. Сухой, приступообразный кашель наблюдается у детей с хронической пневмонией, осложненной бронхообструктивным (астматическим) синдромом. В остальных случаях у больных хронической пневмонией преобладает влажный «продуктивный» кашель.

Как уже упоминалось, количество отделяемой мокроты может быть очень различным, тесно коррелируя с интенсивностью каш­ ля. Спонтанное выделение мокроты не всегда отражает истинное ее количество даже у старших детей и лишь позиционный дренаж позволяет добиться ее максимального отхождевия.

Характер мокроты также меняется и зависит от тяжести хро­ нической пневмонии и фазы заболевания.

При обширных поражениях в фазе обострения мокрота обычно бывает гнойной или слизнето-гнойной, а в ремиссии — чаще сли- зясто-гаойной. При поражениях в пределах одной доли мокрота

бывает слизистой или слизисто-гнойной в зависимости от фазы бо­ лезни. Наиболее точно о характере мокроты можно судить по дан­ ным бронхоскопии.

При объективном исследовании у части детей, больных хрони­ ческой пневмонией, можно отметить уплощение грудной клетки на стороне поражения, что связано с большим пневмосклеротическим процессом.

При перкуссии грудной клетки в зоне бронхолеточного пораже­ ния можпо определить укорочение или притупление перкуторного звука. Аускультатив'ная картина при хронической пневмонии, как правило, богаче перкуторных изменений. При массивном пораже­ нии, захватывающем целиком одну или две доли, над зоной при­ тупления перкуторного звука выслушивается ослаблеппое дыха­ ние, иногда с удлиненным выдохом. При меньших по объему по­ ражениях выслушивается жесткое дыхание, в отдельных случаях, особенно у детей младшего возраста, своеобразное, «скрипучее».

.Закономерны и типичны в аускультативной картине хрипы, выслу­ шиваемые с большим постоянством в пораженном легком. Обычно в зоне поражения преобладают влажные хрипы, чаще средне- и мелкопузырчатые, причем их соотношение может меняться. Коли­ чество влажных хрипов различное, увеличиваясь в периоде обост­ рения и уменьшаясь, иногда значительно, в периоде ремиссии бобезни. Наряду с ними достаточно часто выслушиваются и сухие хрипы, хотя их количество и характер изменяются сильнее, чем у влажных хрипов.

Как влажные, так и особенно сухие хрипы в периоде обостре­ ния распространяются на непораженные отделы, а иногда и на здоровое легкое. Распространенные сухие хрипы с удлиненным вы­ дохом и свистящим оттенком характерны для хронической пнев­ монии, осложненной бронхообструктивным (астматическим) синд­ ромом. Однако и в этих случаях сохраняются типичные физикалъпые .изменения над зоной бронхолегочного поражения в виде стой­ ких влажных хрипов.

Клиническая картина хронической пневмонии у детей зависит от объема и локализации бропхолегочного процесса, что позволяет ныделить несколько типичных клинических вариантов или синдро­ мов. Наиболее часто поражается вся нижняя доля левого легкого мли базальная группа сегментов изолированно либо в сочетании г язычковыми сегментами. При этой локализации клиническая картина яркая, обусловленная выраженными деформациями брончов, часто с их расширением (рис. 4 4 * ) . Бронхоскопически выяв­ ляется чаще катарально-шойный или гнойный эндобронхит, не­ редко выходящий за пределы бронхолегочного поражения.

Поражение нижней доли правого легкого сопровождается ме­ нее яркими клиническими проявлениями, но и при этом синдроме имеются выраженная деформация бронхов и эндобронхит. Такая локализация поражения нередко становится результатом не удаumuoro или поздно удаленного аспирированного в бронхи инород­ ного тела. В первом случае хроническая пневмония обычно стано-

263

Гне. 45. Рентгенограмма с наклоном трубки (и)

к	бронх огромна			(}
больного			хронической
пневмонией			средней	И
нижней		долей правого
легкого		9 лет.
—	четкая		-г рс угольна-і
геїіь	шісвмусклеро^а срс,і

лин долп. усиление piicyi' j.a і; нііжнемсдиальной зони правого легкого; Q — по пан непроходимость ере ніуюлетюго бронха, дефо мания ветвеіі 6, 7 н 10ііронхоїі.

ІІИТСЯ тяжелой, вследствие грубой деформации бронхов, сопровож­ дается частыми рецидивами, гнойным эндобронхитом, выражен­ ными клиническими проявлениями и физикалънымн симптомами. Во втором случае, при позднем удалении инородного тела, опреде­ ляется выраженное и. стойкое цилиндрическое расширение бронха,, а соседние бронхи могут быть изменены мало.

Клиническая картина при гаком варианте болезни выражена значительно меньше, эндобропхит обычно локальный, слизистый пли слизисто-гнойный. Физикальные изменения умеренные, обост­ рения возникают редко. Правосторонние нижнедолевые пораже­ ния часто сочетаются с лоралїениями средней доли. В этих случаях первой обычно диагностируется средпедолевая локализация, по­ скольку она лучше выявляется рентгенологически (рис. 45).

Сочетанное поражение нижней и средней долей правого лет- кпго проявляется обычно четкой клинической картиной, обуслов­ ленной выраженным катарально-гнойным или гнойным эндоброн- \iitom при значительные деформациях и расширении бронхов в пораженных участках легкого. Изолированное поражение средней доли («средпедолевой синдром») нередко встречается при хрониче- I кой пневмонии. Клиническая картина этого варианта болезни скудная. Кашель и выделение мокроты непостоянны, обострения редкие и обычно нетяжелые. Эндобронхит при этой локализации ограниченный, с умеренно выраженными воспалительными изме­ нениями. Мокрота при бронхоскопии определяется в небольшом количестве, часто лишь в устьях пораженных или на стенках, крупных бронхов. Среднедолевые поражения особенно полиэтиологичны. Следует иметь в виду возможность туберкулезной ЭТИО­ ЛОГИИ пневмосклероза в результате фиброзной трансформации иронхолегочиого поражения при первичном туберкулезе. Пиевмогклероз области средней доли может быть следствием нераспраімівжихся ателектазов различной этиологии, но отнюдь не редкооывают среднедолевые поражения метапиевмонической этиологии,, ми как затяжные пневмонии данной локализации встречаются

'I.1CTO.

Изолированные поражения язычковых сегментов наблюдаются ори хронической пневмонии несколько реже, чем среднодолевых. Клиническая картина болезни, особенности бронхиальных дефор­ маций и эндобронхита в целом сходны с таковыми при поражении •родней доли. Изолированные поражения сегментов верхних долей при приобретенной хронической пневмонии являются большой редкостью. При таких поражениях прежде всего следует думать >\ врожденных пороках развития.

Наиболее тяжелая — двусторонняя хроническая пневмония. Чаще встречаются поражения только обеих нижних долей, или rt

• очотании с поражениями средней доли и/или язычка. Реже на-

. подаются симметричные поражения средней доли и язычка. Клиническая картина при двусторонней хронической пневмо­

нии определяется совокупностью симптомов в каждом легком у пінного больного, они выражены и многообразны, В их основе, ле-

« 5

жат распространенные и часто тяжелые деформации бронхов и диффузный, нередко гнойный эндобронхит.

Этиология двусторонней хронической пневмонии нуждается в расшифровке. Нередко такие формы возникают на фоне иммуно­ логической недостаточности, эти больные нуждаются в иммуноло­ гическом обследовании. Следует исключить муковисцидоз. Двусто­ ронние поражения присущи и врожденным порокам развития брон­ хов и легких, но без типичных признаков порока доказать врож­ денную природу поражения нельзя. Не исключено также, что у определенной части больных с двусторонними поражениями в ос­ нове болезни лежит нарушение мукоцилиарного клиренса.

У большинства больных хронической пневмонией (более 70%, по данным НИИ педиатрии АМН СССР) отмечается вентиляцион­ ная недостаточность, частота и выраженность которой зависят от объема легочного поражения.

Так, при однодолевых поражениях у 26% бальных вентиляци­ онные нарушения отсутствовали, а у остальных отмечалась вен­ тиляционная недостаточность I и II степени. При поражениях двух долей одного легкого вентиляционной недостаточности по было приблизительно у того же числа больных (23%), но у 10% детей наблюдалась вентиляционная недостаточность III степени. При двусторонних хронических пневмониях вентиляционная недо­ статочность выявлялась во всех случаях, причем у половины больных она была Ш степени. При вентиляционной недостаточно­ сти I и II степени преобладали оботруктивные, а при III — реет риктивные и комбинированные нарушения вентиляции.

Гипоксемия выявлялась лишь у части детей с двусторонними лораяеениямн, а при односторонних процессах легкая гипоксемия у некоторых больных определялась при обострении болезни и бронхообструктавном синдроме.

Хроническая пневмония в настоящее время мало влияет н физическое развитие больных детей.

Большинство детей, страдающих хронической пневмонией пороками развития легких, имеют средние и выше средних дона затели физического развития; дети с антропометрическими пок" зателями ниже 25-го дерцептиля, отстающие в физическом разви­ тии, составляют соответственно 16% по росту, 19,8% массе тела и 20,8% ло окружности груди. Среди детей, больных хронической пневмонией, отстают в росте 10,5%, в массе тела 16,4% и по ок­ ружности грудной клетки 19,5%, что существенно меньше, чем у детей с пороками развития легких (соответственно 25,6%, 25,6% и 23%).

Снижение показателей физического развития в целом коррели рует с тяжестью бронхолегочного процесса, что особенно хороши прослеживается у детей с пороками развития легких. Вместе с тим низкие антр одо метрические показатели у определенной част» больных, по-видимому, связаны не только и не столько с отрицп тельным влиянием болезни, сколько с конституциональными W ' l i бенностями, перенесенными и сопутствующими болезнями, ycjm

с о э .

виями жизни, питанием, социальным укладом семьи, индивидуаль­ ной активностью ребенка и др.

Картина периферической крови зависит главным образом от периода хронической пневмонии и активности воспалительного процесса в легких.

При обострении болезни обычно наблюдаются небольшой лей­ коцитоз с нейтрофилезом и палочкоядерпым сдвигом и увеличен­ ная

В определенном проценте случаев хронической пневмонии на­ блюдались изменения морфологического состава крови и вне обо­ стрения заболевания. У 33% больных наблюдался относительный лейкоцитоз, не превышающий 12—13-109/л. У 37,5% больных выявлен умеренный нейтрофилез со сдвигом влево, у 29% боль­ ных отмечалось умеренное увеличение СОЭ (до 15—18 мм/ч).

Наблюдаемая почти у половины больных эозинофилия (до 15— 20%) чаще отражала аллергическую реакцию на антибиотики. Из­ менения гематологических показателей (помимо эозинофилии) у значительной части больпых вне обострения хронической пневмо­ нии были связаны с выраженной активностью воспалительного процесса.

БАКТЕРИАЛЬНАЯ ЭТИОЛОГИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПНЕВМОНИИ

воспаление при хронической пневмонии реализуется и поддержи­ вается бактериальной флорой, закономерно обнаруживаемой в бронхиальном секрете (мокроте) больных. Ее изучают с исполь­ зованием адекватных сред для выращивания особо требовательных микроорганизмов и количественного метода посева мокроты, позво­ ляющего более точно определить этиологическое значение выде­ ляемой микрофлоры. Большим подспорьем в установлении этиоло­ гии воспаления является также определение антител к выделяе­ мым возбудителям.

В НИИ педиатрии АМН СССР у 213 детей, больных хрониче­ ской пневмонией, в том числе с врожденными пороками развития легких, в качестве преобладающих установлены два возбудителя— іемофильная палочка и пневмококк. Их высеваемость составила соответственно 66,1% и 28,1% (табл. 22), На долю стафилококка, считавшегося ранее наиболее частым возбудителем при хрониче­ ской пневмонии у детей, приходится лишь 2,3%, грамотрицатель- Ш 1 Н флора высевалась в незначительном проценте случаев. Мик­ робная флора, особенно гемофильная палочка, обнаруживалась существенно чаще при обострении процесса, чем в периоде ремис­ сии, что говорит в пользу ее этиологического значения при хрони­ ческой пневмонии.

Не отмечалось существенной разницы частоты высевания мик­ роорганизмов в зависимости от возраста детей, зато выявлена чет- М1п корреляция с объемом легочного пораяїения, а следовательно, шжестыо болезни (табл. 23). Гемофильная палочка почти в 7 6 %

9R7

Таблица 22. Высевание патогенной флоры из мокроты и

промывных

вод

бронхов

у

детей

с хронической пневмонией (в процентах, с учетом

микробных

ассоциаций)

Микрофлора

Чвг;.ио

Период

болезни

не об­

Н. influ­

Strept.

S!ap!i.

Strcpt. lie-

детей

другая

нару­

enzae

pneumoniae

ameus

nioliticus

жена

О Goer роїш е

142

10,5

80,9

30,2

2,8

1 ,4

3,8

Ремиссия

71

45,С

36,6

23,9

1,4

_

—

В с е г о . . .

213

22,0

466,1

28,1

2,3

0,9

2,3

П р и м е ч а н и е .

Различие

в частоте

высевания

П.

influenzae

между

груп­

пами статистически достоверно (Р<0,(!01).

Таблица

23.

Высевание

Str.

pneumoniae

и

Н.

influenzae

из

мокроты

и

промывных

вод

бронхов

у

Оегей

с

хронической

пневмонией

(все

различия

.между группами достоверны, P<J),05 и ниже) в зависимости от объема

поражения

(в

процентах

с

учетом

микробных

ассоциаций)

Микрофлора

Число

Поражения

Str.

Н. influenzae,

детей

не

обнару­

Н. influenzae

Str. pneumo­

жена

pneumoniae

niae

Поражение

1—2

сег­

ментов нижней

доли,

поражение

средней

и/или

верхней

доли

51,8

59,0

легкого

27

44,4

7,4

Изолированные

или

сочетанные

односто­

ронние

поражения

3

и более

cei ментов

нижней

доли

легкого

71

21,1

76,0

26,8

74,6

Двусторонние

пора­

жения

56

12,5

78,6

33,9

87,5

случаев высевалась в монокультуре, в остальных случаях в ассо­ циации, преимущественно с пневмококком. Пневмококк несколько чаще высевался в ассоциации, чем в монокультуре, и главным об­ разом с гемофильной палочкой; пневмококк, как правило, находил­ ся в значительно меньшем количественном соотношении (1:10--

i:100).

Впериоде обострения антитела к гемофильной палочке обна­ руживались более чем в половине случаев, причем в несколько ра чаще, чем в периоде ремиссии, что подтверждает значение данног возбудителя в этиологии хронического бронхолегочного процесс

O.fift

у детейОднако антитела к пневмококку определялись у немногих больных (9,5%), что наряду с другими данными свидетельствует

0 его значительно меньшей этиологической роли.

Как показано в главе 9, при острых пневмониях наблюдается обратная картина: преобладает пневмококк, а гемофильная палоч­ ка занимает второстепенное положепие.

На основании этих данных можно считать, что пневмококк в настоящее время играет основную этиологическую роль при ост­ рых бронхолегочных процессах, тогда как при хронической пнев­ монии происходит вторичное инфицирование палочкой инфлюэн­ цы, которая и является ведущим этиологическим фактором.

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

Течение хронической пневмонии у детей характеризуется сменой ремиссий и обострений.

Обострения возникают, как правило, на фоне ОРВИ или после нее, обычно по бронхитическому типу.

Клиника обострения может зависеть от характера ОРВИ н тяжести хронической пневмонии. В легких случаях усиливается (пли появляется) кашель с увеличением (или появлением) мокро-

1 ы, которая становится слизнето-гноиной или гнойной. Физика льные изменения в легких нарастают, выходя за пределы зоны по­ ражения; появляются гематологические сдвиги.

При бронхоскопии отмечаются выраженные воспалительные из­ менения за пределами бронхолегочного поражения и обильный сдизисто-гнойный или гнойный секрет.

В более тяжелых случаях все симптомы выражены значитель­ но сильнее. Повышение температуры, связанное сначала с ОРВИ, полностью не ликвидируется, может сохраняться длительный суб­ фебрилитет. Наряду с усилением бронхитических измепепий в зоне поражения симптомы бронхита появляются как в соседних, так н її отдаленных сегментах, в том числе и в здоровом легком. В этих случаях нельзя исключить влияния хронического процесса, сенси­ билизирующего слизистую оболочку бронхов, что и способствует развитию разлитого бронхита.

Ликвидация обострения хронической пневмонии по бронхити­ ческому типу занимает от 2—3 до 4—6 пед и более и зависит от тяжести хронической пневмонии и выраженности обострения. Своевременно начатое интенсивное лечение антибиотиками значи­ тельно сокращает сроки обострения.

Определенная часть обострений хронической пневмонии сопро­ вождается симптомами острой пневмонии. В ряде случаев пневмо­ нические изменения локализуются вне зоны хронического процес­ ії, нередко бывают двусторонними при односторонней хрониче­ ской пневмонии.

У половины детей острые лпевмонии полисегментарпые, у дру­ гих — очаговые, ипогда с вовлечением междолсвой плевры. Кли­ нические симптомы при обострениях по пневмоническому типу

259