Общий анализ мочи (22.04.2016)

	Результат	Референсные значения
Цвет	соломенно-желтая	соломенно-желтая
Прозрачность	прозрачная	прозрачная
Удельный вес	1,010	1,013—1,028
pH	7,0	4,5—8,0
Белок	не обнаружен	отсутствует
Эритроциты	нет	1-2 в поле зрения
Лейкоциты	отсутствуют	0-3 в поле зрения
Цилиндры	отсутствуют	отсутствуют
Кетоновые тела	отсутствуют	отсутствуют

Биохимия крови (22.04.2016)

	Результат	Референсные значения
Общий белок, г/л	66	66,0—83,0
АлАТ, МЕ/л	48	0,0—45,0
АсАТ, МЕ/л	109	0,0—35,0
Глюкоза, ммоль/л	6,38	4,00—6,10
Общий билирубин, мкмоль/л	264	5,0—21,0
Креатинин, мкмоль/л	83	53,0—115,0
Na^+, ммоль/л	137	136,0—146,0
K^+, ммоль/л	3,65	3,50—5,10
Cl ^‾, ммоль/л	97	98,0-107,0

Коагулограмма (22.04.2016)

	Результат	Референсные значения
АЧТВ	38,6	25,9 - 36,6
Фибриноген	2,9	1,8 - 3,5
Протромбиновое время	20,5	14-21
МНО	1,77	0,85 - 1,15

RW (от 22.04.2016г. ) — отр.; ВИЧ (от 22.04.2016г. ) - отр.; HBS-АГ, HCV (от 22.04.2016г. ) - отр.

Анализ кала (22.04.2016)

Консистенция: жидкая. Форма: не оформленная. Цвет: желто- коричневый.

Слизь: много. Реакция на скрытую кровь: отрицательная. Мышечные волокна: отсутствуют.

Консультация дежурного хирурга от 22.04.2016:

На момент осмотра убедительных данных за острую хирургическую патологию нет. Диагноз: Гепатит алиментарного генеза, паренхиматозная желтуха, асцит. Рекомендовано: повторное УЗИ органов брюшной полости в плановом порядке, консультация терапевта.

УЗИ органов брюшной полости от 22.04.2016:

Признаки цирроза печени, данных за механическую желтуху нет. Вокруг печени свободная жидкость. Увеличение печени и селезенки на 3-4 см.

ЭКГ от 22.04.2016:

Заключение: Ритм правильный, синусовый.

Rg грудной клетки (от 25.04.2016): органы грудной клетки в пределах нормы

ЭГДС (от 26.04.2016): эндоскопическая картина выраженного гастродуоденита, аксиальной кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, варикозного расширения пищевода 1 ст. Косвенные признаки билиарной гипертензии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ III ЭТАПА ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА:

1. Отечно - асцитический синдром (увеличение живота в размерах по данным УЗИ)

2. Портальной гипертензии (по данным ЭГДС: расширение вен пищевода I степени)

3. Гепатолиенальный синдром (увеличение печение и селезенки в размерах на 3-4 см по данным УЗИ)

4. Анемический синдром (по данным общего анализа крови)

5. Синдром цитолиза (увеличение щелочной фосфатазы, АЛТ и АСТ по данным биохимии крови)

6. Синдром холестаза (увеличение прямого билирубина по данным биохимии крови)

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

Диагноз алкогольный цирроз печени умеренной степени активности с синдромом печеночно - клеточной недостаточности поставлен на основании:

• Жалоб больного на желтушность кожных покровов и склер, общую слабость, снижение аппетита, увеличение живота в размерах за последние 6 месяцев

• Данных анамнеза: длительное злоупотребление алкоголем. Со слов больного, за неделю до госпитализации употреблял алкоголь в течение месяца по полбутылки водки в день на протяжении месяца. Отметил при этом желтушность склер и кожных покровов, потемнение мочи и снижение аппетита, а также увеличение живота в объеме.

• Данных внешнего осмотра: кожные покровы и склеры иктеричны, сухие, на ощупь теплые, тургор снижен. Живот при пальпации безболезненный, мягкий, участвует в дыхании, несколько увеличен в объеме за счет асцита.

• Данных лабораторного исследования: ОАК: анемия, лейкоцитоз. Биохимия крови: увеличение общего билирубина, АЛТ и АСТ, щелочной фосфатазы. УЗИ брюшной полости: признаки цирроза печени, данных за механическую желтуху нет. Вокруг печени свободная жидкость. Увеличение печени и селезенки на 3-4 см.

• Консультации дежурного хирурга: На момент осмотра убедительных данных за острую хирургическую патологию нет. Диагноз: Гепатит алиментарного генеза, паренхиматозная желтуха, асцит. Рекомендовано: повторное УЗИ органов брюшной полости в плановом порядке, консультация терапевта.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Основной: Алкогольный цирроз печени умеренной степени активности с синдромом печеночно - клеточной недостаточности. Синдром портальной гипертензии. Отечно – асцитический синдром. Варикозное расширение вен пищевода I степени. Печеночная энцефалопатия.

Фон: Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными проявлениями: хронический гастродуоденит, хронический панкреатит, алкогольная полинейропатия, алкогольная энцефалопатия.

Сопутствующий: Хронический бронхит, ассоциированный табакокурением, в стадии ремиссии.

ЛЕЧЕНИЕ:

1. Диета №5

2. Отказ от алкоголя и смена образа жизни

3. Верошпирон (спиронолактон) 100 мг х 2 раза в день (утро, день)

4. Омез (омепразол) 20 мг вечером

5. Дюфалак 20 мг утром внутрь

6. Лазикс (фуросемид) 40 мг в/в, далее по 2 таблетки х 10 дней

7. Альбумин в/в капельно 100 мг х 10 дней

8. Мильгамма 20 мг в/м х 10 дней, далее по 1 капсуле х 3 раза в день

9. Гепа- мерц в/в 20 мг / сутки х 10 дней

Лечение назначить на 5 дней. Коррекция терапии после обследования.

ПРОГНОЗ:

Прогноз благоприятен при соответствующем лечении.