3. Прободная язва желудка и дпк: классификация, клиника перфораций в

свободную брюшную полость, диагностика. Особенности клинической картины и диагностики прикрытых и атипичных перфораций. Лечебная тактика, виды

операций.

3 до 30% от ЯБ, у мужчин больше, чаще ДПК на передней стенке.

факторы: резкие сокращения мышц брюшного пресса, травма, физическое напряжение, переполнение желудка пищей, алкоголь, но возможно и во сне.

Этиология:

- хроническая язва

- острая

Локализация:

- малой кривизны желудка, передней, задней стенки

- дпк, передней, задней стенки

Перитониты:

химический - первичного шока

бактериальный - мнимого благополучия

разлитой гнойный - абдоминального сепсиса

Формы:

1. Открытая перфорация в свободную брюшную полость (87%).

2. Прикрытая перфорация (9%).

3. Атипичные формы перфораций: в забрюшинную клетчатку, малый сальник,

сальниковую сумку и т.д.

4. Сочетание с кровотечением или стенозом.

Клиника:

три фазы:

- шок (до 6 часов)

1. болевой синдром: острая "кинжальная" боль - Дьелафуа, начало в эпигастрии и правом подреберье, затем распространяется.

2. перитонеальная симптоматика: напряжение стенки - как доска, внезапная слабость, бледность, холодный пот, перитонеальные симптомы, не участвует в акте дыхания.

3. клиника предшествующего обострения язвенной болезни.

Больной принимает вынужденное положение - неподвижно лежит на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Некоторые больные сидят, охватив руками

согнутые в коленях ноги - "поза мадонны". Иногда боль иррадиирует в правую ключицу - симптом Экснера. Брадикардия - Греков. У худых людей четко контурируют прямые мышцы живота - симптом Чугаева. По мере развития перитонита наступает расслабление мышц. Усиление боли при исследовании пупка - Крымов. Обнаружение газа в свободной брюшной полости. Перкуторно исчезновение "печеночной тупости" - Спижарский. При перемещении на левый бок по подмышечной линии определяется тимпанит. Не выслушивается перистальтика.

- мнимое улучшение (6-12)

сохраняются болезненность и перитонеальные симптомы, Спижарский

- гнойный перитонит (12+)

рвота, вздутие, сепсис

Диагностика: рентгенография - симптом серпа - газ под куполом диафрагмы, эзофагогастродуоденоскопия, лапароскопия, ОАК, ОАМ.

Прикрытые перфорации. Перфоративные отверстия в этих случаях прикрываются расположенными рядом органами или частицами пищи. В результате прекращается поступление содержимого желудка и ДПК в брюшную полость.

В клинике прикрытой перфорации можно наблюдать два периода:

1. Типичная картина открытой перфорации.

2. Постепенное исчезновение симптомов.

Часто диагноз может быть установлен лишь при лапароскопии.

Атипичные перфорации. При прободении задней стенки ДПК, кардиального отдела перфорация происходит в забрюшинную клетчатку. К атипичным относят также перфорации язв в малый сальник и сальниковую сумку. Клиника атипичных прободений стертая, диагностика трудна. Дифференциальная диагностика проводится с перфорацией опухоли желудка, перфорацией тонкой и толстой кишки, острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости.

Формирование диагноза при язвенной болезни, осложненной перфорацией:

1. нозологическая форма (язвенная болезнь); v

2. локализация (желудок, ДПК);

3. вид осложнения (перфорация);

4. проявление осложнения (перитонит).

Классификация перитонита как осложнения при перфоративной язве:

1. по распространенности: местный, диффузный, разлитой;

2. по характеру выпота: серозный, фибринозный, гнойный и их сочетание.

Существует консервативный метод Тейлора, применяется как вынужденная мера при предельно тяжелом состоянии больного или отсутствия возможности провести операцию. Перфорация является абсолютным показанием к экстренной операции.

Паллиативные - ушивание перфоративной язвы и тампонада перфоративного отверстия большим сальником.

+ простота, быстрота выполнения, возможность выполнения из минидоступа и лапароскопически с санацией.

- нет действия на патогенез, высокий процент рецидивов, большие размеры язвенного дефекта.

Радикальные как и раньше с резекциями, основная - стволовая ваготомия. Пилоросохраняющая резекция желудка (ПСР). Только при перфоративной язве желудка. Удаление 2/3 органа вместе с язвой, значительной частью антрального отдела, малой

кривизной и частью кислотопродуцирующей зоны с сохранением привратника и небольшой части антрального одела. Завершается наложением гастрогастроанастомоза.

Иногда сохраняют оба нерва Латерже и чревный ствол, отходящий к солнечному

сплетению.