3 курс / Фармакология / Артериальная гипертензия 1
.pdfТаблица 2. Стратификация риска больных АГ (ВНОК, 2020)
|
|
Высо- |
Сте- |
Сте- |
Сте- |
|
|
|
кое нор- |
пень 3 |
|||
|
|
пень 1 |
пень 2 |
|||
|
|
мальное |
|
|||
|
|
|
|
|
||
|
ФР, |
|
|
|
|
|
|
|
|
САД |
САД |
||
Стадия ГБ |
ПОМ, за- |
|
САД 140- |
|||
САД 130- |
|
|
||||
|
|
160-179 |
180 |
|||
|
|
|
||||
|
болевания |
139 |
159 и/или |
|||
|
|
|
||||
|
|
ДАД 85- |
и/или |
|
||
|
|
ДАД 90- |
и/или |
|||
|
|
89 |
ДАД 100- |
ДАД 110 |
||
|
|
|
||||
|
|
|
99 |
|||
|
|
|
109 |
|
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Других ФР |
Низкий |
Низкий |
Умерен- |
Высокий |
|
|
риск |
риск |
ный риск |
риск |
||
|
нет |
|||||
|
(риск 1) |
(риск 1) |
(риск 2) |
(риск 3) |
||
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
Стадия I |
|
Низкий |
Умерен- |
Умеренно |
Высокий |
|
|
высокий |
|||||
(неосложнен- |
1-2 ФР |
риск |
ный риск |
риск |
||
риск |
||||||
ная) |
|
(риск 1) |
(риск 2) |
(риск 3) |
||
|
(риск 3) |
|||||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
3 и более |
Низ- |
Умерен- |
Высокий |
Высокий |
|
|
кий/умере |
риск |
риск |
|||
|
ФР |
ный риск |
||||
|
нный |
(риск 3) |
(риск 3) |
|||
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Субклини- |
|
|
|
Высокий, |
|
|
ческое |
Умеренно |
Высокий |
Высокий |
||
Стадия II (бес- |
очень вы- |
|||||
ПОМ, ХБП |
высокий |
риск |
риск(риск |
|||
симптомная) |
сокий |
|||||
III стадии |
риск |
(риск 3) |
3) |
|||
|
риск |
|||||
|
или СД |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Стадия III |
ССЗ, ЦВБ, |
Очень вы- |
Очень |
Очень |
Очень |
|
(осложненная) |
ХБП V |
сокий |
высокий |
высокий |
высокий |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11 |
|
|
|
|
стадии с |
риск |
риск |
риск |
риск |
|
ПОМ или |
(риск 4) |
(риск 4) |
(риск 4) |
(риск 4) |
|
ФР |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 3. Факторы, влияющие на прогноз, применяемые для стратификации
общего ССР
Факторы риска |
Характеристика |
(ФР) |
|
|
|
Пол |
мужской > женский |
|
|
Возраст |
мужчины 55 лет, женщины 65 |
|
лет |
|
|
Курение (текущее или в прошлом) |
Да |
|
|
Липидный обмен |
|
ОХС |
>4,9 ммоль/л (190 мг/дл) |
ХС ЛПНП |
>3 ммоль/л (115 мг/дл) |
ХС ЛПВП |
у мужчин <1.0 ммоль/л (40 мг/дл) |
|
у женщин <1.2 ммоль/л (46 мг/дл) |
ТГ |
>1,7 ммоль/л (150 мг/дл) |
|
|
Мочевая кислота |
У мужчин ->420 мкмоль/л |
|
У женщин -> 150-350 мкмоль/л |
|
|
Глюкоза плазмы натощак |
5,6-6,9 ммоль/л (101-125 мг/дл |
|
|
|
12 |
Нарушение толерантности к |
7,8-11,0 ммоль/л |
глюкозе |
|
|
|
Ожирение или избыточная масса |
ИМТ > 30 кг/м2, |
тела |
ИМТ - 25-29 кг/м2 |
|
|
Абдоминальное ожирение |
Окружность талии |
|
У мужчин - см |
|
У женщин см (для лиц евро- |
|
пейской расы) |
|
|
Развитие АГ в молодом возрасте |
у мужчин - лет |
у родителей или в семье |
у женщин - < 65 лет |
|
|
Ранняя менопауза (<45 лет) |
Да |
|
|
ЧСС >80 уд/мин в покое |
Да |
|
|
Малоподвижный образ жизни |
Да |
|
|
Психологические и социально- |
Да |
экономические факторы |
|
|
|
Субклиническое ПОМ |
|
|
|
Пульсовое давление |
мм.рт.ст. |
(у лиц пожилого и старческого воз- |
|
раста) |
|
|
|
Артериальная жесткость |
|
|
|
ЭКГ-признаки ГЛЖ |
Индекс Соколова-Лайона SV1+RV |
|
5-6 >35 мм, |
|
Корнельский показатель ( RAVL |
|
+SV3) |
|
- для мужчин - мм |
|
|
|
13 |
|
- для женщин мм |
|
Корнельское произведение ( RAVL |
|
+SV3) >2440 мм х мс |
|
|
|
|
Эхо-КГ признаки ГЛЖ |
ИММЛЖ (формула ASE) индекса- |
|
ция на рост в м2 |
|
мужчины - > 50 г/м2 |
|
женщины > г/м2 |
|
Индексация на ППТ может исполь- |
|
зоваться у пациентов с нормальной |
|
массой тела |
|
у мужчин - > 115 г/м2 |
|
у женщин > г/м2 |
|
|
Скорость пульсовой волны |
>10 м/с |
(каротидно-феморальной) |
|
|
|
ЛПИ систолического давления |
<0.9 |
|
|
ХБП |
III стадии с СКФ 30-60 мл/мин/1.73 |
|
м2 или |
|
Низкий клиренс креатинина < 60 |
|
мл |
|
Или рСКФ 30-60 мл/мин/1.73 м2 |
|
|
Альбуминурия |
30-300 мг/л или отношение альбу- |
|
мина к креатинину 30-300 |
|
3,4-34 мг/ ммоль |
|
|
Выраженная ретинопатия |
Кровоизлияние или экссудаты, отек |
|
соска зрительного нерва |
|
|
|
14 |
|
СД |
|
|
|
|
Глюкоза плазмы натощак |
|
в измерениях подряд |
НbA1 и/или |
|
7% (53 ммоль/л |
Глюкоза плазмы после нагрузки |
|
мг/дл) |
|
|
|
ССЗ, ЦВБ или почечные заболевания |
||
|
|
|
ЦВБ |
|
Ишемический инсульт, кровоизлияние |
|
|
в мозг, ТИА |
|
|
|
ИБС |
|
ИМ, стенокардия, коронарная ревас- |
|
|
куляризация, ЧКВ или АКШ |
|
|
|
Сердечная недостаточность |
|
II-III стадии по Стражеско-Василенко |
|
|
|
Клинически значимое поражение |
|
Атеросклеротическая бляшка |
периферических артерий |
|
|
|
|
|
ХБП |
|
IV стадия с рСКФ < 30 мл/мин 1.73, |
|
|
протеинурия (300 мг/сут) |
|
|
|
Оценка общего (суммарного) сердечно – сосудистого риска
Величина АД является важнейшим фактором, определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. Большое значение имеет оценка общего сер-
дечно-сосудистого риска, степень которого зависит от величины АД, а также наличия или отсутствия сопутствующих ФР, субклинического поражения орга-
нов-мишеней (ПОМ) и наличия ССЗ, ЦВБ и почечных заболеваний (таблица 3).
У пациентов с АГ без ССЗ, ХБП и СД может быть рекомендована стратифи-
кация риска с помощи модели Systemic coronary risk evaluation (SCORE).
15
Всем пациентам с АГ рекомендуется обследование с целью выявления ПОМ.
ПОМ является предиктором сердечно-сосудистой смертности независимо от
SCORE.
Величина АД является важнейшим фактором, определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. Большое значение имеет оценка общего сердечно-
сосудистого риска, степень которого зависит от величины АД, а также наличия или отсутствия сопутствующих ФР, субклинического поражения органов-
мишеней (ПОМ) и наличия ССЗ, ЦВБ и почечных заболеваний (таблица 3).
Повышенный уровень АД и ФР взаимно усиливают влияние друг на друга,
что приводит к увеличению степени ССР, превышающего сумму отдельных его компонентов.
При определении общего ССР особое внимание уделить состоянию органов-
мишеней, поражение которых способствует дальнейшему прогрессированию,
ССЗ , что существенно увеличивает риск смерти у таких пациентов по сравне-
нию с пациентами, у которых имеются только ФР.
Уровень риска может быть выше:
при малоподвижном образе жизни у пациентов с центральным ожирени-
ем
у лиц с низким социальным статусом и представителей этнических мень-
шинств
у пациентов с повышенным уровнем ТГ, фибриногена, аполипопротеина В, липопротеина (а), СРБ
у пациентов с аутоиммунными и другими воспалительными заболевани-
ями
у пациентов с ФП
у пациентов с психическими заболеваниями
у пациентов с СОАС
16
Таблица: 10-летнего фатального риска ССЗ
Клиника
На начальных этапах развития жалобы могут отсутствовать, эпизодические головные могут быть кратковременными и купироваться спонтанно или прие-
мом анальгина, аспирина и других лекарств (при этом очень редко при голов-
ной боли измеряют АД).
Жалобы на:
Периодические ноющие, ломящие боли в височных, лобных, затылочных областях с иррадиацией в глазницы, иногда самостоятельное ощущение тяжести в глазницах или голове;
Нарушение четкости зрения, мелькание «мушек» или «бликов» перед гла-
зами;
17
Головокружение, тошнота;
Сердцебиение или ощущение сильных ударов сердца без учащения рит-
ма;
Ощущение тяжести в области сердца, ноющие боли, которые могут про-
должаться несколько часов;
Приступы стенокардии;
Слабость;
Снижение работоспособности;
Волнение;
Двигательное беспокойство;
Потливость
Анамнез
Продолжительность АГ и предшествовавшие значения АД, наличие ГК
2. Признаки вторичной АГ а) семейный анамнез заболеваний почек (поликистоз)
б) патология почек, инфекция мочевыводящих путей, гематурия, злоупотреб-
ление анальгетиками (паренхиматозные заболевания)
в) прием оральных контрацептивов, лакрицы, симпатомиметиков, включая назальные капли, кокаина, амфетаминов, стероидов, НПВП, эритрпоэтина, цик-
лоспорина г) эпизоды потливости, головной боли, возбуждения,
сердцебиения (феохромоцитома)
д) эпизоды мышечной слабости, парастезии и судорог (гиперальдостеронизм) 3. Факторы риска а) семейный анамнез или наличие АГ и других сердечно-сосудистых заболе-
ваний б) гиперлипидемия в анамнезе
в) курение г) диетические привычки
18
д) ожирение, уровень физической активности е) личностные особенности пациента
4. Симптомы поражения органов-мишеней а) мозг и глаза: головная боль, нарушение зрения, транзиторные ишемические
атаки, сенсорные и моторные нарушения б) сердце: сердцебиение, боль, одышка, отеки
в) почки: жажда, полиурия, никтурия, гематурия, отеки г) периферические артерии: холодные конечности,
перемежающаяся хромота
5. Предшествовавшая антигипертензивная терапия а) используемые препараты, эффективность, побочные эффекты
6. Личные, семейные и прочие факторы
Физикальное обследование
Физикальное обследование проводится у всех пациентов с АГ для оценки общего ССР, выявление ФР, выявление вторичных форм АГ и органных пора-
жений. Измеряют рост, массу тела с вычислением индекса массы тела (ИМТ) в
кг/м2 и окружность талии.
Обследование ССС с определением границ относительной и абсолютной сердечной тупости, проводить аускультацию сердце в общепринятых точках, а
также сонных, почечных артерий, пальпацию периферических артерий. Паль-
пировать пульс в покое для измерения ЧСС и выявления аритмий.
Способы измерения АД
Измерение АД проводит врач или медсестра в амбулаторных условиях или в стационаре (клиническое АД). АД также может регистрироваться самим паци-
ентом или родственниками в домашних условиях - самоконтроль АД (СКАД).
СМАД выполняют медработники амбулаторно или в условиях стационара.
Клиническое измерение АД имеет наибольшую доказательную базу для обос-
нования классификации уровней АД, прогноза рисков, оценки эффективности терапии.
19
Точность измерения АД и, соответственно, гарантия правильной диагности-
ки АГ, определения степени ее тяжести зависят от соблюдения правил по его измерению.
Для измерения АД имеет значение соблюдение следующих условий:
Положение больного
Сидя в удобной позе; рука на столе и находится на уровне сердца; манжета накладывается на плечо, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба.
Условия измерения АД
• исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед ис-
следованием;
•рекомендуется не курить в течение 30 минут до измерения АД;
•отменяется прием симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли;
•АД измеряется в покое после 5-минутного отдыха; в случае если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха следует продлить до 15—30 минут.
Оснащение
•размер манжеты должен соответствовать размеру руки: резиновая раздува-
емая часть манжеты должна охватывать не менее 80% окружности плеча; для взрослых лиц применяется манжета шириной 12—13 см и длиной 30—35 см
(средний размер); необходимо иметь в наличии большую и маленькую манже-
ты для полных и худых рук, соответственно;
• столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нулевой отметке.
Кратность измерения
• для оценки величины АД на каждой руке следует выполнить не менее двух измерений с интервалом не менее минуты; при разнице > 5 мм рт.ст. произво-
дят одно дополнительное измерение; за конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений;
• для диагностики АГ при небольшом повышении АД повторное измерение
(2—3 раза) проводится через несколько месяцев;
20