3 курс / Фармакология / Артериальная гипертензия 1

• при выраженном повышении АД и наличии ПОМ, высоком и очень высо-

ком риске ССО повторные измерения АД проводятся через несколько дней.

Техника измерения

• быстро накачать воздух в манжету до величины давления на 20 мм рт.ст.

превышающего САД (по исчезновению пульса);

•АД измеряется с точностью до 2 мм рт.ст.;

•снижать давление в манжете со скоростью примерно 2 мм рт.ст. в секунду;

• величина давления, при котором появляется 1 тон, соответствует САД (1

фаза тонов Короткова);

• величина давления, при котором происходит исчезновение тонов (5 фаза тонов Короткова) соответствует ДАД;

Измерение АД в домашних условиях

Величина АД 140/90 мм рт.ст., измеренная на приеме у врача, соответствует АД 130—135/85 мм рт.ст. при измерении дома. Оптимальная величина АД при самоконтроль АД (СКАД) не выше 130/80 мм рт.ст. Для СКАД могут быть ис-

пользованы традиционные тонометры со стрелочными манометрами, но в по-

следние годы предпочтение отдается автоматическим и полуавтоматическим приборам для домашнего применения, прошедшим строгие клинические испы-

тания для подтверждения точности измерений.

СКАД обладает следующими достоинствами:

•дает дополнительную информацию об эффективности АГТ;

•улучшает приверженность пациентов лечению;

•измерение проводится под контролем пациента, поэтому, в отличие от СМАД, в отношении полученных данных о величине АД, меньше сомнений по поводу надежности работы аппарата и условий измерения АД;

СКАД не может быть рекомендован в следующих ситуациях:

•измерение вызывает беспокойство у пациента;

•пациент склонен использовать полученные результаты для самостоятельной коррекции терапии.

21

Вместе с тем, необходимо учитывать, что СКАД не может дать информацию о величине АД в течение "повседневной" дневной активности, особенно у рабо-

тающей части населения и об АД в ночные часы.

Лабораторные методы исследования

1.Общий анализ крови, общий анализ мочи

2.Белок в моче в утренней или суточной порции

3.Количественные методы определения для выявления микроальбумину-

рии

4.Глюкоза в плазме натощак, тест толератности к глюкозе, гликированный гемоглобин (HbA1c)

5.Общий холестерин, липопротеиды высокой и низкой плотности и триг-

лицериды

6.Калий, натрий сыворотки, мочевая кислота, креатинин

7.Определять скорость клубочковой фильтрации (СКФ) в мл/ мин/1.73 м2

(по формуле MDRD)

Инструментальные методы исследования

1.ЭКГ

2.Эхокардиография (ЭхоКГ)

3.ЭКГ-тест с нагрузкой у пациентов с АГ и нарушением ритма и проводи-

мости сердца

4.УЗИ почек и надпочечников

5.УЗИ артерий почек и брахиоцефальных артерий

6.Исследование глазного дна

7.R-графия органов грудной клетки

8.Суточное мониторирование АД (СМАД)

22

СМАД имеет ряд достоинств:

дает информацию об АД в течение "повседневной" дневной активности и в ночные часы;

позволяет уточнить прогноз ССО;

более тесно связано с изменениями в органах мишенях исходно и с наблю-

даемой динамикой в процессе лечения;

более точно оценивает антигипертензивный эффект терапии, т. к. позволяет уменьшить эффект "белого халата" и плацебо.

СМАД предоставляет важную информацию о состоянии механизмов сер-

дечно-сосудистой регуляции, в частности, позволяет определять суточный ритм АД, ночную гипотензию и гипертензию, динамику АД во времени и равномер-

ность антигипертензивного эффекта препаратов.

Ситуации, в которых выполнение СМАД наиболее целесообразно:

повышенная лабильность АД при повторных измерениях, визитах или по-

данным СКАД;

высокие значения клинического АД у пациентов с малым числом ФР и от-

сутствием изменений органов-мишеней;

нормальные значения клинического АД у пациентов с большим числом ФР и/или наличием изменений органов-мишеней;

большие отличия в величине АД на приеме и по данным СКАД;

резистентность к АГ терапии;

эпизоды гипотензии, особенно у пожилых пациентов и больных СД;

АГ у беременных и подозрение на преэклампсию.

Формулировка диагноза

При формулировании диагноза должен быть максимально отражены наличие ПОМ, ССЗ, ЦВБ, ХБП, ССР. Степень повышения АД обязательно ука-

зывается у пациентов с впервые диагностированной АГ. Если пациент находит-

23

ся в стационаре, то в диагнозе указывается степень АГ на момент поступления.

Необходимо также указать стадию заболевания. Согласно трехстадийной клас-

сификации ГБ, ГБ I стадии предполагает отсутствие ПОМ, ГБ II стадии — при-

сутствие изменений со стороны одного или нескольких органов-мишеней. Диа-

гноз ГБ III стадии устанавливается при наличии ССЗ, ЦВБ, ХБП.

Примеры формулировки диагноза:

1. ГБ I стадии. Степень АГ 1. Гиперлипидемия. Риск 2 (средний). Целевое АД

<130/<80 мм. рт. ст.

2. ГБ II стадии. Неконтролируемая АГ. Нарушенная гликемия натощак. Гипер-

липидемия. ГЛЖ. Риск 3 (высокий) Целевое АД <130/<80 мм. рт .ст.

3. ГБ II стадии. Неконтролируемая АГ. Гиперлипидемия. Ожирение II степени.

НТГ. ГЛЖ. Альбуминурия высокой степени. Риск 4 (очень высокий). Целевое АД 130-139/<80 мм. рт. ст.

4. ИБС. Стенокардия напряжения III функционального класса (ФК). Постин-

фарктный кардиосклероз (2010г). ГБ III стадии. Неконтролируемая АГ. Риск 4 (очень высокий). Целевое АД <130/<80 мм. рт. ст.

5. ГБ III стадии. Контролируемая АГ. Ожирение I степени. СД 2 типа, целевой уровень гликированного гемоглобина ≤7,5%. ХБП С4 стадии, альбуминурия А2. Риск 4 (очень высокий). Целевое АД 130-139/<80 мм. рт. ст.

Лечение

Цели терапии

Основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития осложнений АГ: фатальных и нефатальных ССЗ, ЦВБ и ХБП.

Для достижения этой цели требуется не только снижение АД до целевого уров-

ня, но и коррекция всех модифицируемых ФР (курение, ДЛП, гипергликемия,

ожирение), предупреждение, замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение выраженности ПОМ, а также лечение имеющихся ССЗ, ЦВБ и почечных заболеваний.

24

Рандомизированные клинические исследования показали, что снижение САД на 10 мм.рт.ст или снижение ДАД на 5 мм.рт.ст снижают все основные случаи ССЗ на 20 %, смертности от всех причин – 10-15%, инсульта -35%, коронарных событий – 20% и сердечной недостаточности на 40%.

Тактика ведения пациентов с АГ

Высокое нормальное	АГ 1 степени	АГ 2 степени	АГ 3 степени
АД 130–139/ 85–89	140-159/90-99	160-179/100-109	>180-110

Изменение образа жизни	Изменение образа жизни	Изменение образа жизни	Изменение образа жизни

Рассмотреть медикамен-	Немедленная	медикамен-	Немедленная медикамен-	Немедленная медикамен-
тозную терапию у паци-	тозная терапия у пациен-		тозная терапия всем па-	тозная терапия всем па-
ентов с очень высоким	тов с высоким ССЗ, забо-		циентам	циентам
риском ССЗ, особенно	леваниями	почек или
при ИБС	ПОМ

Медикаментозная терапия у пациентов с низким-	Цель лечения-	Цель лечения-
умеренным риском без ССЗ, заболеваний почек и	контроль АД в течении	контроль АД в течении
ПОМ, через 3-6 мес изменения образа жизни, если не	3 мес	3 мес
достигнуто целевых уровней

Незамедлительное назначение АГТ наряду с изменением образа жизни ре-

комендуется пациентам с АГ 2 и 3 степени независимо от степени ССР.

У пациентов с АГ 1 степени и высоким риском или доказанным ПОМ реко-

мендуется немедленное начало медикаментозной АГТ одновременно с измене-

нием образа жизни.

25

Медикаментозная АГТ рекомендуется пациентам с АГ 1 степени при низком и умеренном риске и без доказанного ПОМ, если АГ у пациента сохраняется после периода изменения образа жизни.

У пациентов с АГ пожилого и старческого возраста АГТ рекомендуется при САД > 160 мм рт. ст. с изменениями образа жизни.

Пациентам пожилого возраста (старше 65 лет, но не старше 80 лет) реко-

мендуется назначать АГТ при САД в диапазоне 140-159 мм рт.ст., при условии ее хорошей переносимости.

Пациентам с высоким нормальным АД (130–139/ 85–89 мм рт. ст.) рекомен-

дуется АГТ, когда ССР очень высок из-за установленного ССЗ, особенно ИБС.

Лечение АГ I и II стадий

Цель:

<140/90 мм рт ст., при хорошей переносимости <130 /80 мм рт ст но не <120 /70 мм

Каждый шаг терапии 2 – 4 недели, достижение целевого АД за 3 месяца

Стартовая терапия

АД<150/90 мм рт ст (САД <20 мм рт					АД>150/90 мм рт ст у
ст ил ДАД< 10 ммрт ст выше целевого					пациента АГ с риском
уровня) у пациента АГ с низким					ССО выше умеренного
риском ССО или очень пожилые, или
синдром старческой астении

Тиазидные	ИАПФ	БРА	Длительнодей-	ББ
диуретики			ствующие АК

ШАГ 1

Двойная	ИАПФ или БРА + АК или
комбинация	диуретик

Препочтительно в одной таблетке

		Тройная		ИАПФ или БРА + АК или
		комбинация		диуретик
Препочтительно
в одной таблет-			26
ке

ШАГ 2

При подозрении на резистентную АГ целесообразно направить в специализированный центр для дообследования

ШАГ 3

ИАПФ или БРА + АК или диуретик + спиронолактон или другой диуретик, или ББ или

моксонидин или альфа АБ

Препочтительно в двух таблетках

Сокращения: АГартериальная гипертензия, АДартериальное давление, АК-антагонисты кальция,

Целевые значения АД

ББ-бета-блокаторы, БРАблокаторы рецепторов ангиотензина, ДАДдиастолическое артериальное давление, иАПФингибиторы ангитензинпревращающего фермента, САДсистолическое артериальное давление, ССО- сердечно-сосудистые осложнения

При лечении больных АГ величина АД должна быть менее 140/90 мм рт.ст., что является ее целевым уровнем. При хорошей переносимости назна-

ченной терапии возможно снижение АД до более низких значений. У пожилых пациентов (старше 65 лет) целевое САД должно быть между 130 и 140 мм рт.

ст., а ДАД – ниже 80 мм рт.ст. САД на фоне лечения у всех категорий пациен-

тов не должно быть ниже 120 мм рт. ст., а ДАД – 70 мм рт. ст.

При плохой переносимости снижение АД рекомендуется в несколько этапов.

На первом этапе АД целесообразно снижать на 10-15% от исходного уровня за

2-4 недели с последующим возможным поддержанием на достигнутом уровне для адаптации пациента к более низким величинам АД. Далее темпы снижения АД определяются индивидуально и постепенно снижается до целевых значе-

ний.

Всем пациентам с АГ рекомендуется снижение АД <140-90 мм рт. ст, при условии хорошей переносимости значения АД могут быть ниже 130/80 мм рт.

ст., но не ниже 120/70 мм рт. ст.

Пациентам с АГ старше 65 лет рекомендуется поддерживать САД в диапа-

зоне 130-139 мм рт. ст.

Изменение образа жизни

Меры по изменению образа жизни должны быть рекомендованы всем больным, включая пациентов с нормальным АД и тем, кто нуждается в лекар-

ственном лечении. При этом основной целью является снижение АД и контроль

27

других факторов риска и сопутствующих заболеваний.

•отказ от курения

•снижение массы тела, индекс массы тела <25 кг/м2

•уменьшение потребления алкоголя, до 14 ед/нед для мужчин и до 8 ед/нед

для женщин (1 единица равна 125 мл вина или 250 мл пива)

•физические нагрузки - регулярные аэробные (динамические) физические нагрузки не менее 30-40 мин, 5-7 раз в неделю

•уменьшение потребления поваренной соли < 5 г/сут.

•придерживаться сбалансированной здоровой диеты, содержащей овощи,

бобовые, свежие фрукты, обезжиренные молочные продукты, рыбу и ненасы-

щенные жирные кислоты (особенно оливковое масло), а также снизить потреб-

ление красного мяса и насыщенных жирных кислот. Пациентам с АГ следует рекомендовать употребление рыбы не реже 2 раз/нед. и 300-400 г/сут. свежих овощей и фруктов.

Медикаментозная терапия

Лекарственные средства

В настоящее время для лечения АГ рекомендованы пять основных клас-

сов АГП: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блока-

торы рецепторов AT II (БРА), антагонисты кальция (БКК), Б-адреноблокаторы

(ББ), диуретики. В качестве дополнительных классов АГТ для комбинирован-

ной терапии могут использоваться α-АБ и агонисты имидазолиновых рецепто-

ров и прямые ингибиторы ренина Таблица 7. Антагонисты кальция.

АК подразделяются на 3 подгруппы в зависимости от химического строения:

1.Дигидропиридины – (нифедипин, амлодипин фелодипин и др.)

2.Фенилалкиламины – (верапамил)

3.Бензодиазепимы- (дилтиазем)

28

	Название		Доза		Количество приемов
	Нифедипин		30-60 мг		1 прием
	Амлодипин		2,5-5 мг		1-2 приема
	Верапамил		12-140 мг		2 приема
	Дилтиазем		120-180 мг		2 приема
	Таблица 8. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
	Название		Дозы		Количество приемов
	Каптоприл	12,5-25-50 мг			2-3 раза
	Эналаприл	2,5-5-10 мг			2 раза
	Лизиноприл	5-10-20 мг			1 раз
	Рамиприл	1,25-5 мг			2раза
	Периндоприл	4-8 мг			1-2 раза в сутки

До назначения ингибиторов АПФ прием диуретиков желательно прекра-

тить за 1-2 дня. Первая доза должна быть минимальной. Необходимо контролировать содержания калия в крови.

Таблица 9. Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Название	Дозы	Количество приемов
Лосартан	50-100 мг	1 раз сутки
Ибесартан	150-300 мг	1 раз сутки
Валсартан	80-320 мг	1 раз сутки
Кандесартан	16-32 мг	1 раз сутки
Эпросартан	600 мг	1 раз сутки

Блокаторы бета-адренергических рецепторов

Бета-блокаторы подразделяются:

1. Неселективные: пропранолол, надолол, карведилол.

29

2. Кардиоселективные в порядке повышения селективности: атенолол, мето-

пролол, бисопролол, небиволол.

3. Бета-блокаторы с вазодилатирующими свойствами: лабетолол, карведи-

лол, небиволол.

Таблица 10. Бета-блокаторы используемые в нашей стране.

Название	Дозы	Количество приемов
Пропранолол	40-80 мг	2-3 приема
Надолол	20-40-80 мг	1 прием
Метопролол	50-100 мг	1 прием
Атенолол	50-100 мг	2 приема
Бисопролол	5-10-20 мг	1 прием
Небиволол	2,5-5 мг	1 прием

Таблица 11. Диуретики

Название	Дозы	Количество	Продолжительность
	(мг)	приемов	действия (час)
Тиазидовая группа
- гипотиазид	6,25-12,5	1-2 раза	12-18
- хлорталидон	12,5-50	1 раз	24-72
Индолиновые
- индапамид	1,25-2,5	1 раз	18-24
Петлевые:
- фуросемид	20-100	2-3 раза	6-8
- торасемид	25-100	2-3 раза	6-8

Другие группы антигипертензивных препаратов:

1.периферические адренергические ингибиторы (резерпин)

2.центральные агонисты (клонидин, метилдофа)

30