2. Принцип "делай благо"

Этот принцип является расширением и продолжением предыдущего, так что некоторые специалисты по биоэтике да­же склонны объединять оба принципа в один. Есть, однако, между ними и серьезные различия, оправдывающие их раздель­ное рассмотрение, особенно применительно к биомедицине.

Принцип "не навреди" известен далеко за пределами ме­дицины, и хотя мы и рассматривали его на примерах из меди­цинской практики, нередко его вполне оправданно считают минимально необходимым, то есть исходным требованием всех вообще моральных взаимоотношений между людьми. Са­ма формулировка этого принципа в виде запрета свидетельст­вует о том, что он является прежде всего ограничивающим, чем, впрочем, его содержание, как мы видели, не исчерпывает­ся. В форме запретов, как уже отмечалось ранее, обычно излагаются наиболее сильные моральные нормы. В конце концов, если я - не в качестве врача, а в качестве просто индивида - опа­саюсь, что мой поступок может причинить вред другому, то, наверно, мне будет лучше воздержаться от действия.

Принцип же "делай благо" (или "твори добро") - это не запрет, а такая норма, которая требует некоторых позитивных действий. Его смысл передается иногда с помощью таких слов, как: "благодеяние", "благотворительность", "милосердие", "филантропия". К сожалению, за прошедшие десятилетия сло­жилась традиция, которая только сейчас начинает изживаться, - пренебрежительного, а нередко даже циничного отношения к тому, что стоит за этими словами. Иначе говоря, считалось, что такого рода действия представляют собой нечто необязатель­ное, надуманное, а то и вовсе лицемерное.

Дело в том, что эти действия предполагают в первую оче­редь не столько рациональные соображения, сколько такие чувства и эмоции, как сострадание, жалость, которые порой рассматриваются как подчеркивающие слабость, а значит, ос­корбительные и унижающие того, на кого они направлены. (Характерны в этом смысле знаменитые слова персонажа из пьесы М. Горького "На дне" Сатина: "Человек - это звучит гор­до. Надо... не унижать человека жалостью".) Долгое время счи­талось также, что благотворительность по отношению к кон­кретному человеку лишь отвлекает от решения глобальной за­дачи - создания таких социальных условий, когда все будут сильными и никого не надо будет жалеть. Увы, как оказалось, слабость, боль и страдание - это отнюдь не временные, прису­щие только определенным этапам истории, а неискоренимые спутники человеческого существования в этом мире...

Принцип "делай благо" акцентирует необходимость не просто избегания вреда, но активных действий по его предот­вращению и (или) исправлению. При этом имеется в виду не только и не столько тот вред, который вольно или невольно причинен врачом, а, вообще говоря, любой вред, который врач в состоянии предотвратить либо исправить, будь это боль, стра­дание, недееспособность, наконец, смерть пациента.

Существуют определенные сложности в понимании и обосновании принципа "делай благо". Так, в самой крайней форме он может истолковываться в смысле обязательного са­мопожертвования и предельного альтруизма. Некто, скажем, действуя в соответствии с этим принципом, может счесть себя обязанным предложить для пересадки любому, даже незнакомому человеку свою почку, а то и обе почки, иначе говоря, от­дать собственную жизнь. Но, очевидно, было бы неразумно и, более того, безнравственно требовать от человека такой степе­ни самопожертвования.

Поэтому иногда принцип "делай благо" понимается как моральный идеал, а не моральное обязательство - хотя следова­ние ему и заслуживает одобрения, но вместе с тем нельзя считать аморальным и осуждать того, кто отказывается делать добро другому. Таким образом, обоснование этого принципа сводит­ся к непростому вопросу о том, можно ли и если да, то в каких случаях, говорить об обязанности делать благо? Можем ли мы, к примеру, требовать оттого, кто плохо плавает, чтобы он бросил­ся спасать человека, тонущего в полусотне метров от берега? И, с другой стороны, если плохому пловцу надо проплыть лишь два-три метра, чтобы передать тонущему спасательный круг, можно ли считать, что он морально не обязан сделать этого?

Анализируя этот пример, Бичамп и Чилдрес предлагают в поисках ответов опираться на такую схему: у некоего X есть обязанность совершить благо в отношении другого человека -Y, если, и только если, выполняется каждое из следующих ус­ловий (причем X знает о них):

1. перед Y стоит значительная угроза;

2. для предотвращения этой угрозы необходимы дейст­вия X (одного или совместно с другими людьми);

3. есть большая вероятность того, что действия X пре­дотвратят эту угрозу;

4. действия X не влекут существенного риска, затрат или потерь для него;

5) ожидаемое благо для Y перевешивает вероятный риск, затраты или потери для X (19).

Очевидно, что с позиции предложенной схемы наш пло­хой пловец будет морально обязан предпринять действия по спа­сению тонущего во втором случае и не будет обязан - в силу ус­ловий 4) и 5) - делать этого в первом случае.

Естественно, в разных этических теориях обязанность де­лать добро обосновывается по разному. Так, утилитаристы счи­тают ее непосредственным следствием принципа пользы - де­лая добро другим, мы увеличиваем общее количество блага в мире, тогда как в деонтологической этике Канта она является требованием, вытекающим из категорического императива -если ты хочешь, чтобы делание добра другим было всеобщей нормой и чтобы другие делали тебе добро, делай и сам добро другим. АД. Юм обосновывал необходимость делать добро дру­гим природой социальных взаимодействий: живя в обществе, я получаю блага от того, что делают другие, а потому и я обязан действовать в их интересах.

До сих пор мы обсуждали принцип "делай благо" приме­нительно к таким ситуациям, в которых обе участвующие сто­роны не связаны между собой какими-либо специальными от­ношениями. Однако в тех случаях, когда такие отношения су­ществуют, обязанность делать добро становится более весомой. Скажем, если человеку предлагают пожертвовать для пересад­ки свою почку, которая может спасти жизнь кому-то, кто не яв­ляется его родственником, то нельзя сказать, что для этого че­ловека такое самопожертвование является обязанностью (а на­ше законодательство просто запрещает этот род донорства). Если же потенциальным донором почки является один из ро­дителей, а реципиентом - их ребенок, то такой акт благодеяния будет представляться много более обязательным. Здесь отно­шения - специальные в том смысле, что быть родителем - зна­чит выступать в определенной социальной роли, которая налага­ет достаточно очевидные обязательства.

Другой тип специальных отношений - отношения, опре­деляемые каким-либо соглашением, договором (далеко не все­гда, отметим, зафиксированным в виде документа), которым могут обусловливаться действия, направленные на обеспече­ние блага участвующих сторон.

Еще один тип специальных отношений, предполагающих определенные обязательства по обеспечению блага - это отно­шения между профессионалом, с одной стороны, и клиентом, пациентом, то есть потребителем услуг профессионала, - с дру­гой. Профессионал - это, скажем, врач, юрист, милиционер, преподаватель, тренер и т.п., тот, кто обладает специфически­ми знаниями и умениями и выступает в соответствующей соци­альной роли. Социальный смысл, предназначение его деятель­ности и состоит в том, чтобы делать благо для людей, которые к нему обращаются за помощью.

Вообще говоря, трудно представить отдельного врача, а, тем более всю систему здравоохранения, которая бы ограничи­валась лишь задачей непричинения вреда пациентам. В таком случае у общества просто не было бы оснований содержать ни этого врача, ни эту систему. Поэтому целью здравоохранения является не просто избегание вреда, а обеспечение блага пациен­тов, а значит - каждого человека и общества в целом. Когда, к примеру, были изобретены методы предотвращения таких эпи­демических заболеваний, как желтая лихорадка или чума, вполне естественным было осуществление обществом позитив­ных действий, то есть принятие специальных программ профи­лактики этих тяжелых заболеваний, осуществляемых в общена­циональных масштабах. Напротив - не предпринимать меры было бы морально безответственным.

В целом то благо, которое обязаны преследовать врачи и другие медицинские профессионалы - обеспечение здоровья пациентов. Соответственно, задача здравоохранения - преду­предить потерю здоровья, если это возможно; восстановить ут­раченное здоровье пациента, коль скоро есть разумная надежда на его излечение, хотя в ряде случаев приходится довольство­ваться и меньшим, например тем, чтобы приостановить про­грессирующее развитие болезни или даже - в случае паллиатив­ной медицины - облегчить боли и страдания умирающего.

Отметим: в клятве Гиппократа обязанность делать добро в качестве безусловного долга распространяется на отношение вступающего во врачебное сословие к своему учителю и даже к его семье. Что же касается отношения к пациентам, то в этом смысле клятва оказывается не столь категорически обязываю­щей: здесь врач выступает скорее как представитель гильдии или цеха - корпорации, добровольно вступающий в контакт с те­ми, кто хочет и может обратиться к нему за помощью. Его со­циальная роль в отношениях с ними - это роль "благодетеля" в буквальном значении слова, то есть того, кто делает благо.

В современной же медицине на первый план выступают обязательства врача по отношению к обществу и, разумеется, к своим пациентам, как прошлым, так и нынешним. Основани­ем таких обязательств можно считать, скажем, полученное вра­чом образование (а сегодня оно если не целиком, то в преобла­дающей мере осуществляется за счет ресурсов общества) и те привилегии, которые общество дает этой профессии (хотя при­менительно к сегодняшнему отечественному здравоохранению разговор о привилегиях медиков, видимо, будет воспринят ед­ва ли не как издевка), или предоставляемую благодаря работе с пациентами возможность приобретать и совершенствовать практическое мастерство, а также проводить исследования. В целом, в отличие от времен Гиппократа, для современного врача обязанность делать благо для пациентов является намного более императивной.

Другая проблема, связанная с принципом "делай благо", состоит в следующем: кто определяет содержание того блага или добра, которое должно быть сделано. В клятве Гиппократа есть такие слова: "Я направлю режим больных к их выгоде со­образно с моими силами и моим разумением..." (курсив наш - Авт.) Многовековая традиция медицинской практики базиру­ется на том, что в каждом конкретном случае именно врач ре­шает, в чем состоит благо пациента. Такой подход принято на­зывать патерналистским (от латинского "pater" - отец), по­скольку врач при этом выступает как бы в роли отца, который не только заботится о благе своего неразумного ребенка, но и сам определяет, в чем состоит это благо.

Термин "патернализм" по своему происхождению отно­сится к языку социально-политических теорий и характеризует такой тип отношений государства, с одной стороны, и поддан­ных либо граждан - с другой, при котором государство изна­чально считает себя безусловным представителем и выразите­лем их блага и их интересов, т.е. принимает решения и действу­ет от их имени, нимало не беспокоясь о выявлении и учете их мнений. Сами же они, в свою очередь, исходят из того, что го­сударство полномочно решать за них, в чем состоит их благо, но в то же время обязано заботиться о них, опекать их. Тем са­мым происходит отчуждение прав и свобод граждан, которые в этом случае фактически оказываются не столько гражданами в строгом смысле этого слова, сколько подданными, в пользу го­сударства. Кант считал сутью "патерналистского правительст­ва" (imperium paternale) великодушное ограничение свободы его субъектов, то есть подданных, и характеризовал его как на­ихудший мыслимый деспотизм.

Будучи явлением социальной и политической культуры общества, патернализм распространяется не только на взаимо­отношения государства и граждан, но и на все те сферы жизни общества, где так или иначе проявляются отношения власти, то есть господства одних и подчинения других. Одной из таких сфер является и сфера здравоохранения.

Медицинский патернализм предполагает, что врач может опираться лишь на собственные суждения о потребностях паци­ента влечении, информировании, консультировании. Позиция патернализма позволяет оправдывать принуждение пациентов, их обман или сокрытие от них информации, коль скоро это де­лается (с точки зрения врача) во имя их блага. Здесь необходи­мо сказать о том, что в России традиции патернализма вообще и медицинского патернализма в частности имеют глубокие кор­ни. Они были в высшей степени характерны для царской Рос­сии, где определяющим типом взаимоотношений врача и паци­ента была многократно и с блеском описанная в нашей художе­ственной литературе ситуация, в которой самоотверженный земский врач берет на себя заботу о здоровье и благополучии темных, малограмотных крестьян. Последние же в силу своей забитости, естественно, не в состоянии разумно определить, в чем заключается их благо. С определенными модификациями эти традиции были продолжены и в чем-то даже усилились в со­ветский период, хотя малограмотный крестьянин и перестал быть основным, преобладающим типом пациента.

Впрочем, если говорить о сфере здравоохранения, то и во всем мире патерналистские позиции в ней оставались преобла­дающими и не ставились под сомнение вплоть до середины на­шего столетия. Начавшийся же в это время резкий, чуть ли не скачкообразный отход от них обусловлен действием целого ря­да причин, включая быстрый рост грамотности населения и осознание того обстоятельства, что в плюралистическом обще­стве, где по необходимости сосуществуют разные системы цен­ностей, ценности врача, а следовательно, его представления о благе пациента, могут и не совпадать, порой весьма существен­но, с ценностями самого пациента и его представлениями о собственном благе.

3. Принцип уважения автономии пациента

В отличие от двух рассмотренных, этот принцип становит­ся одним из основополагающих в биоэтике лишь в последние десятилетия, именно тогда, когда ставится под сомнение безус­ловная и исключительная компетентность врача в определении блага пациента.

В предыдущей главе мы уже обсуждали понятие автоно­мии, которое является одним из ключевых в этике, поскольку только автономная личность может делать свободный выбор, и только там, где есть такой выбор, можно говорить об ответст­венности, вооба1е применять какие бы то ни было этические категории. Действие можно считать автономным лишь в том случае, если тот, кто его осуществляет, действует:

1. преднамеренно (на философском языке - интенционально), то есть В соответствии с некоторым собствен­ным замыслом, планом;

2. с пониманием того, что именно он делает;

3. без таких внешних влияний, которые определяли быход и результат действия.

В соответствии с первым условием действие, когда оно но­сит чисто реактивный характер, которое мы осуществляем не задумываясь, хотя бы и понимали его смысл, не будет считать­ся автономным. Второе и третье условие, в отличие от первого, могут реализовываться в большей или меньшей степени.

Если, скажем, врач предлагает пациенту какую-либо серь­езную хирургическую операцию, то пациенту вовсе не обяза­тельно иметь все те специальные знания, которыми располага­ет врач, для того чтобы сделать автономный выбор: ему доста­точно понимать лишь существо дела, а отнюдь не все те детали, которые включает данная ситуация. Пациент, далее, может об­ратиться за советом к кому-то из своих близких, и их мнения, безусловно, будут влиять на его выбор. Но если он восприни­мает эти мнения не как приказ, а только как дополнительную информацию для принятия решения, то его выбор будет авто­номным. В конечном счете он может согласиться (или не со­гласиться) с предложением, то есть принять (или не принять) замысел врача, но и в том случае, когда он соглашается, он, по сути, авторизует намерение врача, делает его своим собствен­ным решением. Тем самым удовлетворяется первое условие ав­тономного выбора.

Рассматриваемый принцип не ограничивается признани­ем автономии. Он предполагает и нечто большее, а именно - уважение автономии пациента, в частности того, что выбор, де­лаемый пациентом, как бы он ни расходился с позицией врача, должен определять дальнейшие действия последнего.

Вообще говоря, принцип уважения автономии опирается на представление о том, что человеческая личность самоценна независимо от каких бы то ни было привходящих обстоятельств. Одновременно он является и конкретным выражением этого представления. Согласно деонтологической этике Канта, уваже­ние автономии проистекает из признания того, что каждый че­ловек есть безусловная ценность и, следовательно, он в состоя­нии сам определять собственную судьбу. Тот, кто рассматривает данного человека только как средство для достижения своих це­лей безотносительно к целям ( здесь можно добавить - к жела­ниям, намерениям, устремлениям) самого этого человека, огра­ничивает его свободу и тем самым отказывает ему в автономии.

В связи с этим Кант высказывает такое соображение, лег­шее сегодня в основу практически всех международных и наци­ональных этических кодексов, деклараций и иных документов, регулирующих моральную и юридическую сторону медицин­ских вмешательств в физическое и психическое существование человека: ''Каждая личность - самоцель и ни в коем случае не должна рассматриваться как средство для осуществления каких бы то ни было задач, хотя бы это были задачи всеобщего блага" (курсив наш - Авт.). Это - чрезвычайно сильное требование, ведь речь идет о том, что благо отдельной личности не просто соразмерно, но даже более значимо, чем благо всего человече­ства. Оно может показаться чрезмерным, завышенным, но ис­тория дает массу примеров того, как принесение блага и инте­ресов отдельного человека на алтарь всеобщего блага, пусть да­же самого возвышенного, оборачивалось неисчислимыми бе­дами не только для отдельных людей, но и для общества в це­лом. С этой мыслью Канта перекликаются и знаменитые слова Ф.М.Достоевского из "Братьев Карамазовых" о том, что всеоб­щее счастье невозможно, если во имя его пролита хотя бы одна слезинка ребенка.

Особенно существенно данное требование для практики биомедицинских экспериментов на человеке, ибо ситуация та­кого эксперимента с неизбежностью несет в себе конфликтное начало - бремя риска ложится на испытуемого, тогда как пред­полагаемое благо становится достоянием всего человечества. Разумный выход, видимо, состоит отнюдь не в том, чтобы за­претить эксперименты на человеке, хотя есть сторонники и та­кой точки зрения. Речь о том, что риск, которому подвергается испытуемый, должен соразмеряться с ожидающимся именно для него благом, а также о том, что участие в эксперименте должно быть его осознанным и свободным выбором.

Существенно иначе идея автономии звучит в утилитариз­ме Дж. С. Милля. Он подчеркивал то обстоятельство, что внеш­ний контроль над действиями индивида необходим только для того, чтобы предотвратить вред другим индивидам и что граж­данам должно быть позволено реализовывать свой потенциал в соответствии с собственными убеждениями до тех пор, пока

они не посягают на свободу других.

Таким образом, Милль ставит во главу угла невмешатель­ство в автономные решения и действия другого, тогда как для Канта суть моральных требований прежде всего в том, что они предполагают уважение личности этого другого. Однако при всех фундаментальных различиях их взглядов оба мыслителя в данном случае обосновывают одно - принцип уважения авто­номии.

Принцип автономии утверждает право личности на невме­шательство в ее планы и поступки и, соответственно, обязан­ность других не ограничивать автономные действия. Из этого, конечно, не следует, что окружающие никогда не вправе пре­пятствовать автономным действиям. Существенно здесь то, что в каждом случае ограничение автономии должно специально обос­новываться другими принципами. В подобных случаях обнару­живается, что данный принцип не является абсолютным - он действует, как говорилось выше, лишь prima facie. Иначе гово­ря, дело не в том, что этот принцип ни при каких условиях не должен нарушаться - существенно, чтобы мы сами отдавали се­бе отчет в том, что нам приходится, мы вынуждены идти на нару­шение. И если в той или иной конкретной ситуации требования принципа автономии вступают в противоречие с требованиями какого-либо другого принципа, например, принципа "не навре­ди", то возникает необходимость нарушить один из них.

Типичный пример такой ситуации - информирование безнадежно больного пациента о диагнозе его заболевания. Са­мо сообщение правдивой информации в этом случае может на­нести ему непоправимый вред, подорвать его психические и моральные силы. Поэтому если пациент сам не задает вопроса о том, чем он болен, врач может и не сообщать ему диагноз, хо­тя такое действие и будет идти вразрез с принципом уважения автономии пациента. Отметим, впрочем, что ныне действую­щее российское законодательство дает пациенту право знать о таком диагнозе, но при этом закон отмечает, что информация должна быть сообщена "в деликатной форме". Таким образом, в приведенном примере обман пациента, который задает врачу вопрос о своем диагнозе, будет нарушением не только мораль­ного принципа, но и правовой нормы.

До сих пор речь шла о негативных требованиях, происте­кающих из принципа уважения автономии - о необходимости избегать ограничивающих воздействий, таких как обман или

принуждение, препятствующих автономному поведению. Од­нако этим дело не исчерпывается, поскольку из данного прин­ципа вытекают и определенные следствия позитивного плана, которые имеют особое значение в контексте взаимоотношений между врачом и пациентом. Так, применительно к биомеди­цинским исследованиям и к практике здравоохранения рас­сматриваемый принцип предполагает не только то, что не сле­дует чинить помех автономным действиям пациента (либо - в биомедицинском исследовании - испытуемого), но и'более то­го: необходимо способствовать осуществлению его автономии, например, путем сообщения ему достоверной информации.

Вообще говоря, в отношениях между людьми действует правило "не лги", однако нет обязательства сообщать имеющу­юся у меня информацию другому. Но отношения между врачом (экспериментатором) и пациентом (испытуемым) несиммет­ричны в том смысле, что первый обладает знаниями, которых нет у второго. Поэтому первый должен не только собщить вто­рому необходимую информацию, но и обеспечить ее понима­ние и добровольность решения пациента.

Более того, врач вступает в особые - доверительные - отно­шения со своим пациентом. Как рассуждает в связи с этим аме­риканский специалист по биоэтике А. Холдер, "всякий, кто, подобно врачу, адвокату или священнику, вступает с другим в доверительные и откровенные отношения, обязан раскрыть все относящиеся к делу факты. Если некто желает купить у ферме­ра поросенка, фермер не обязан сообщать ему о каких-либо изъянах у поросенка. Если фермера специально спросят, то его нечестный ответ будет обманом, однако он не обязан добро­вольно сообщать информацию, которая может нанести ущерб сделке... Поскольку сущность отношений с профессионалом (т.е. врачом, адвокатом, священником - Авт.) состоит в том, что профессионал знает о своем предмете больше, чем тот, кто ищет от него помощи.., всегда существует его положительная обязанность сообщать информацию".

Следует отметить, что действие принципа уважения авто­номии естественным образом ограничивается в отношении тех, кто не в состоянии действовать автономно - детей, пациентов с некоторыми психическими заболеваниями (признанных судом недееспособными), тех, кто находится в состоянии алкоголь­ного или наркотического опьянения, и т.п. При этом сущест­венно, что ограничение автономии оправдывается другим принципом - "делай благо", то есть в данных ситуациях в смыс­ле: действуй с целью защитить такого человека от вреда, кото­рый он может причинить себе.