21. Результаты и эффекты психотерапевтического воздействия. Когнитивный аспект: приращение смысла.

Первым эффектом котерапевтического консультирования является приращение смысла у клиента.

Когнитивный аспект эффективности котерапевтической работы

К когнитивному эффекту психотерапии я отношу приращение личностного смысла у клиента (термин Н.Ф.Калиной).

Данный эффект является, наверное, одним из самых распространенных в психотерапевтической практике. Более того, любая психотерапия направлена на приобретение клиентом нового понимания/опыта/знания/смысла. Подобные приобретения являются целью всякого психотерапевтического процесса и нет ни одной терапевтической парадигмы, в которой не присутствовал бы эффект обогащения клиента новыми смыслами.

Другое дело, что содержание эффекта приращения личностного смысла различается от школы к школе и от подхода к подходу. В психоанализе оно достигается за счет осмысления глубинных, вытесненных бессознательных желаний; в гештальт-психотерапии – за счет осознавания тела/процесса/контакта/отношений и нахождения в настоящем моменте; в когнитивной психотерапии – за счет обучения, убеждения и раскрытия смысла внутренних когниций; в психологическом консультировании – за счёт информирования и переструктурирования личного опыта и т.п. Здесь не суть важны механизмы, за счёт которых происходит приращение смысла, а значимо то, что любое общение с психотерапевтом учит клиента по-новому осмыслять жизнь и усваивать последующий опыт.

Достаточно сказать, что само общение с психотерапевтом-психологом ставит человека в позицию анализирующего субъекта. Человек привыкает анализировать свою речь/жизнь, раскрывая всё новые смыслы и личностные значения.

Самый мощный терапевтический инструмент, который влияет на приращение личностного смысла – интерпретация. Она всегда связана с обнаружением новых значений, выступает микро/макро открытием в жизни того человека, которому эта интерпретация даётся. В этом то её и смысл – установить связь между хорошо известным, знаемым и скрытым/неосознаваемым. Интерпретация, как никакой другой инструмент влияет на прирост новых смыслов и значений. Поэтому-то столько правил связано с её подготовкой и сообщением.

Сюда относится и требование говорить с клиентом на одном с ним языке, и рекомендации, связанные с подготовкой интерпретации, и факторы своевременности сообщения интерпретации.

Как увидеть/почувствовать/зафиксировать, что феномен приращения смысла произошёл?

Ответ один: нужно четко отследить новое понимание клиентом его проблемы.

Желательно, когда это понимание совпадает с пониманием проблемы терапевтом (либо, в другом варианте, терапевту должны быть ясны те выводы, которые сделал клиент по итогам психотерапевтической работы). Сказанное и понятно. Если понимание итогов терапевтом и клиентом сильно расходится или, более того, противоречит друг другу, то о законченности терапевтической работы не может быть и речи.

Во много это связано с тем, что терапевт на том этапе консультирования, когда он уже понимает клиента и суть его проблемы, начинает интенционально вести клиента к подготавливаемым интерпретациям. И если в этом варианте, выводы клиента мало понятны самому терапевту, кажутся ему вычурными или оторванными от действительности, то требуется дальнейшая работа, направленная на прояснение личностных смыслов.

Сказанное относится и к той ситуации, когда клиент говорит, что всё понял, начинает благодарить терапевта, но отказывается сообщить, что именно он понял и как он это связывает с терапевтической работой.

С другой стороны, верно и обратное: интерпретации психотерапевта, при всей их “ценности и продвинутости”, должны быть доступны и понятны клиенту. Если же клиент не понимает интерпретацию, «закрывается» на неё, перестает после неё говорить, то значит терапевт что-то сделал не так. Возможно, слова подобрал не те, может быть, клиента прочувствовал «не до конца» (либо, вообще, не дал ему договорить/высказаться), либо не подготовил интерпретацию, сказал её в неподходящее время, не тем голосом и не с той интонацией.

Я в данном случае стараюсь придерживаться простого правила: интерпретация должна быть подготовлена психотерапевтом, а высказана самим клиентом. Терапевт только ведет клиента к интерпретации/новому пониманию, задавая наводящие вопросы. В этом случае работа с сопротивлением клиента во многом решается им самим.

В заключение скажу, что в случае, когда речь идет о котерапевтическом консультировании, за приращение смыслов у клиента отвечают оба психотерапевта. Если их работа разделена на феноменологическую и аналитическую стратегии, то за данный феномен ответственен, в первую очередь, аналитический терапевт.

Теперь скажу ещё несколько слов о методах измерения данного эффекта.

Для фиксации такой составляющей результата консультирования, как приращение смыслов можно пользоваться различными методиками исследования субъективной семантики. Подходят на эту роль различные модификации семантического дифференциала или методы репертуарных решёток (особенности использования репертуарных методик для выявления изменений в процессе групповой психотерапии описаны в приложении к книге Франселла, Баннистер, 1987).

Также подходят для выявления приращённых смыслов и стандартизированные самоотчёты с выделенными критериями для их анализа (сравните с Ялом, 2000, с.547–554). В этом смысле ведение клиентами дневников выступает надежным фиксатором терапевтической эффективности.

Если же вы воспринимаете использование дополнительного инструментария, как обузу и ненужную работу, рекомендую заканчивать терапевтический сеанс обязательным вопросом к клиенту: «Какие выводы вы сделали сегодня?». Лично я всегда задаю этот или подобный ему вопрос с целью итогового согласования собственного понимания с пониманием клиента.