Зам. Руководителя (для походов 6 категории сложности

и групп школьников) _________________________________________

(фамилия, и. о.)

Тренер .

(фамилия, и. о.)

2. Состав группы

№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Домашний адрес, телефон
1	Мировщикова Анна Андреевна	1989	г. Челябинск, ул. Молодогвардейцев, 57б – 907
2	Зайцева Ирина Викторовна	1991	г. Челябинск, ул. Гагарина, 41 – 6
3	Зайцева Екатерина Викторовна	1997	п. Ишалино, ул. Новая, 1-6
4	Карин Артем Сергеевич	1990	Г. Челябинск, ул. Бр.Кашириных 101а-16,
5
6
7
8
9
10
11

Соответствие сведений о туристском и перевальном опыте руководителя и участников похода согласно справкам о зачёте похода проверил

Член МКК _________________________ (________________________ )

(подпись) (фамилия, и. о.)

10. Результаты проверки группы на местности

Группа в составе: руководитель __________________________________

(фамилия, и., о.)

Участники ____________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

прошла проверку «____» ____________ 201 г. _____________________

(место проведения)

по следующим вопросам: ________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

Результаты проверки: ___________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

Проверяющий___________________ ( ___________________ )

(подпись) (фамилия, и., о.)

11. Заключение маршрутно-квалификационной комиссии

Группа под руководством .

(фамилия, и., о.)

Имеет (не имеет) право совершить данный поход.

Особые указания: ______________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Срок сдачи отчёта о пройденном маршруте до «_____» ________ 201 г.

в объёме технического описания + электронная версия отчёта или для маршрутов 1 к.с. устно + CDс фотографиями, подтверждающими факт прохождения маршрута, без участия в соревнованиях.

Группа обязана направить сообщение по форме 6-Тур заказным письмом (и явиться) по адресу: ___________________________________

______________________________________________________________