Хирургическое лечение опухолей спинного мозга.

Установление диагноза опухоли спинного мозга в настоящее время, в большинстве случаев, служит показанием к операции. Удаление опухоли даже в стадии выраженных параличей часто приводит к восстановлению функции спинного мозга (за исключением интрамедуллярных, злокачественных). Современное обезболивание, разработанные методика и техника операций,инструментарий, микрохирургические приемы позволяют удалять опухоли спинного мозга на всех уровнях и даже гигантских размеров, которые наблюдаются в поясничном отделе, совсем недавно считавшиеся неоперабельными. Может быть показано удаление некоторых метастатических опухолей, которые вызывают выраженный болевой синдром, не носят множественный характер. Пролежни не являются противопоказанием к удалению опухоли, так как после операции они быстро заживают. Оперативное лечение может быть противопоказано только в случаях выраженного общего тяжелого состояния, когда дыхательная и сердечнососудистая система вообще исключают проведение какой-либо хирургической операции. Старческий возраст сам по себе не является противопоказанием, но требуется особо щадящая техника операции и хороший послеоперационный уход и восстановительное лечение.

Техника операции.  Операция удаления опухоли спинного мозга состоит из двух частей: доступа к спинному мозгу и удалению опухоли. Доступ к спинному мозгу осуществляется в основном путем ламинэктомии, лишь в редких случаях прибегают к резекции тела позвонка при экстраинтрапозвоночных опухолях.

Техника ламинэктомия хорошо разработана и не представляет трудностей. К особенностям ее следует отнести доступ к задним структурам позвоночника, чтобы отделять мягкие ткани как можно ближе к кости, что значительно уменьшает кровопотерю. В связи с точным определением места локализации опухоли, в настоящее время стараются ограничиться минимальным числом резецированных дужек, а применение современного инструментария позволяет экономно резецировать сами дужки. В некоторых случаях может быть применен заднебоковой и переднебоковой доступ, при которых удаляться будет половина дуги или расширяться межпозвонковое отверстие. П о л о ж е н и е больного на операционном столе при опухолях шейного отдела сейчас многие предпочитают сидячее. Это особенно удобно при краниовертебральной локализации опухоли. Положение лицом вниз сейчас применяется крайне редко. При опухолях нижнешейного, грудного и поясничного отделов оперируют в положении на боку, при этом предпочтительнее создавать такое условие, чтобы спинной мозг находился внизу раны, а опухоль вверху. Такое положение выгодно при экстрамедуллярных опухолях, меньше травмируется спинной мозг, лучше видны взаимоотношения разных тканей. О б е з б о л и в а н и е в настоящее время, как правило, общее, современный наркоз с искусственной вентиляцией легких. Следует отметить, что при опухолях грудного отдела в параплегической стадии, для вводного наркоза обычно требуется меньшая доза наркотического препарата, даже без релаксантов наступает расслабление мускулатуры. Однако рефлекторные реакции с глотки и гортани остаются слабо подавленными. В таких случаях во время интубации трахеи может произойти рефлекторная остановка сердца. Поэтому вводный наркоз должен быть полноценным, в премедикацию входит атропин. О б щ и е принципы операции: ламинэктомия должна быть в пределах опухоли спинного мозга, дополнительное удаление дужек желательно проводить до вскрытия твердой мозговой оболочки, а если она вскрыта, то края ее вновь сближают и между ними прокладывают ватную полоску; полный гемостаз должен осуществляться на всех этапах операции и особенно в эпи- субдуральном пространстве; боковое смещение спинного мозга и повороты его следует производить за перерезанную зубчатую связку. Тракция корешка может приводить к размягчению спинного мозга; при выделении опухоли независимо от ее расположения все движения хирурга должна быть направлены в сторону опухоли и костной стенки, а не в сторону спинного мозга; при необходимости можно между опухолью и спинным мозгом применять влажные ватные прокладки, марлевые недопустимы; опухоли, небольших по размеру и в капсуле, удалять можно целиком, другие формы удаляются дроблением. Иногда целесообразно внутрикапсульное удаление по частям, а затем удаляется капсула опухоли. Сейчас на вооружении нейрохирургов имеются ультразвуковые аппараты, с помощью которых опухоль дробится и одновременно уходит в отсос - это наиболее совершенный метод, при котором мало травмируется спиной мозг. Коагуляция биполярная, широко применяется при удалении опухолей не только с целью гемостаза, но и для коагуляции самой опухолевой ткани; послойное ушивание операционной раны, замещение дефекта твердой мозговой оболочки, активное дренирование глубоких отделов раны с выводом дренажной трубки через дополнительный разрез; в послеоперационном периоде проведение лечебной физкультуры, профилактика пролежней частой сменой положения, протиранием кожи. Применение антибиотиков с профилактической целью должно быть решено конкретно для каждого случая (чаще назначаются).