Вопросы для самопроверки

1. Назовите этапы динамики невротических расстройств. Дайте краткую характеристику каждому из этапов.

2. Дайте характеристику основным вариантам течения затяжного невроза.

3. Какие вы знаете варианты исходов невротических расстройств?

4. В чём принципиальное различие невротического патологического развития личности и постневротического развития личности?

5. При каком варианте течения затяжного невроза наиболее поздно наступает этап невротического развития личности? Почему?

6. Почему на этапе невротического развития личности практически не может быть излечения?

5. Классификация неврозов

За всю историю учения о неврозах существовало множество классификационных делений неврозов как результат отсутствия единого взгляда на их этиологию и патогенез. В основе классификаций лежали различные признаки: этиологический (вина, агрессия, фрустрация и др.), информационный; по специфике социальной ситуации (неврозы руководящих кадров, неврозы актёров, военные неврозы, окопные неврозы и т.д.); по конституции – атлетические неврозы и др. Была попытка разделить неврозы при преобладании ситуационных или конституционных факторов. Кроме того, выделяют сексуальный невроз по Фрейду, невроз адлерианского типа, мистический невроз по Юнгу и др.

В историческом плане интересен подход В.Н. Мясищева, который рассматривал три основных типа невротических конфликтов: истерический, обсессивно-психастенический и неврастенический, которые легли в основу основных видов неврозов: истерического, невроза навязчивых состояний и неврастении. Также он отграничивал реактивную форму невроза от невроза развития.

Для формирования более целостной картины невротических расстройств остановимся подробнее на основных формах неврозов, которые были основаны на классификации В.Н.Мясищева (напомним, что в Международной классификации болезней 10 пересмотра уже не только не встречаются данные формы неврозов, но исключен и сам термин «невроз»).

5.1. Истерический невроз (в МКБ-10 диссоциативные расстройства F44) - невроз, проявляющийся полиморфными функциональными психическими, соматическими и неврологическими расстройствами и характеризующийся большой внушаемостью и самовнушаемостью больных, стремлением любой ценой привлечь к себе внимание окружающих. Симптомы истерии обычно напоминают проявления самых различных болезней, поэтому Ж. Шарко назвал её «великой симулянткой».

К истерическим расстройствам склонны лица с признаками психического инфантилизма с эмоциональной лабильностью, аффективной незрелостью, непосредственностью эмоциональных реакций, впечатлительностью и живостью. Истерические расстройства чаще возникают у женщин. Существуют следующие психодинамические закономерности истерии: личностный конфликт, первичная выгода (дезадаптивная анестезия конфликта) и вторичная (социальная) выгода от болезни.

При истерическом неврозе наблюдаются 4 основные группы симптомов: вегетативные, двигательные, сенсорные и аффективные. Все они напоминают соматические и неврологические заболевания, однако не имеют в своей основе органического поражения ЦНС и носят функциональный характер.

Вегетативные расстройства часто бывают в виде обмороков, вегетативных кризов с сердцебиением, головокружением, тошнотой, рвотой, в виде спазмов в желудке и т.д. У больных наблюдаются спазмы глотки, затрудняющие прием пищи, спазмы пищевода — частая причина «истерического комка». который нередко сочетается с отвращением к пище; тошнота и рвота; спастические запоры; различные спазмы и тики; спазмы уретры и мочевого пузыря нередко нарушающие мочеиспускание; явления вагинизма.

Двигательные расстройства обычно наблюдаются в виде гиперкинезов или непроизвольных движений (дрожь, вздрагивание), контрактур и симптомов выпадения движений – акинезий (парезы и параличи). Гиперкинезы носят характер тиков, грубого ритмичного тремора головы и конечностей, блефароспазма, хореоформных движений и подёргиваний.

Истерические параличи могут иметь характер моно-, геми- и параплегий и напоминать в одних случаях центральные спастические, в других – вялые периферические параличи. Топография истерических параличей обычно не соответствует расположению иннервации или локализации очага в ЦНС. Они охватывают либо всю конечность, либо её часть, ограниченную суставом. Не обнаруживаются и патологические рефлексы или изменения сухожильных рефлексов при истерических параличах.

Истерические спазмы представлены в клинике одно- или двусторонним блефароспазмом; многообразными нарушениями фонации (афонии, прерывистость голоса); иногда нарушением речи (заикания, «спотыкание», «мычание»; реже мутизм — элективный или тотальный). В этих случаях нередко наблюдается богатство сопутствующей выразительной мимики и пантомимики («болтун жестами» по Буассару).

Сенсорные нарушения проявляются расстройствами чувствительности (анестезии, гипер - и гипестезии) и болевыми ощущениями в различных частях тела. Распределение этих нарушений часто носит произвольный характер и зависит от того, как больной представляет себе это нарушение. При этом часто наблюдается демонстративное отсутствие беспокойства в связи со случившимся; несмотря на то, что длительность зрительных нарушений иногда бывает значительной.

Истерические алгии (боли) могут наблюдаться в любой части тела (головные боли, боли в спине, суставах, конечностях, сердце, языке, в области живота). Кроме анестезий и алгий, при истерическом неврозе наблюдается утрата функций органов чувств: глухота, слепота, концентрическое сужение поля зрения (тоннельное зрение), истерическая скотома.

Истерический припадок в современных проявлениях истерического невроза чаще напоминает гипертонический криз, сердечный приступ или какой – либо другой вегетососудистый пароксизм, возникающий в связи с травмирующей ситуацией. «Большая атака» по Шарко (когда в структуре припадков доминируют генерализованные судорожные движения, сопровождающиеся вегетативными расстройствами и нарушением или сужением сознания) в настоящее время практически не встречается, однако может представлять интерес в историческом плане. «Большая атака» имеет четыре периода.

I период - продром припадка: изменения настроения, нарушение самочувствия, состояние дискомфорта, повышенная раздражительность, элективный или тотальный мутизм, за которым следует истерическая аура (боли в животе, комок в горле, звон в ушах, усиленная пульсация в висках, потемнение в глазах).

II (судорожный) период: слагается из тонической фазы (сужения сознания, общая скованность, голова запрокинута назад), клонической фазы (быстрое беспорядочное сокращение различных мышц, сменяющееся общими вздрагиваниями) и терминальной фазы или фазы мышечного расширения (плотно закрытые веки, порывистое дыхание, гиперсаливация).

III период - больших движений или «страстных поз» (большие, быстрые размашистые движения распространяющиеся на все части тела). В этом периоде больной как бы приходит в состояние прояснения сознания, но затем в его движениях появляется «изображение» жестоких, либо эротических «игр» и «сцен». Выкрикивает слова и фразы, сопутствующие периоду «страстных поз», которые отражают охватывающие в это время пациента фиксированные идеи. Явления эти повторяются до 15—20 раз. После чего развивается заключительный (IV) период припадка (постепенное восстановление ясности сознания, резидуальные контрактуры, которые обычно быстро редуцируются в яркие, образные зрительные мнимовосприятия).

Вместо истерические «больших атак» в наше время встречаются рудиментарные и атипичные формы приступов:

1. Истерический судорожный приступ без сужения сознания, продолжительностью до нескольких минут; по выходе из приступа — состояние расслабленности, утомляемости.

2. Истерический приступ психомоторного возбуждения — состояние «тотальной трясучки» с явлениями «страстных поз».

3. Истерический приступ у детей и подростков («трясучка» в новой, неожиданной ситуации).

4. Истерический приступ в виде «ступора» (каталепсия, иногда синкопальные кризы — обморочные состояния).

Истерические малые полиморфные приступы: приступ икоты, качания, вращения, тремора, неудержимого смеха, плача, тиков, вздрагивания и др. В отличие от эпилептического припадка истерический возникает только при свидетелях, сознание не утрачивается полностью и больной падает, не получая повреждений и сохраняя способность воспринимать и оценивать происходящее вокруг. В связи с этим, чем больше волнений у окружающих вызывает припадок, тем дольше он может продолжаться.

Аффективные нарушения характеризуются лабильностью эмоций, быстрой сменой настроения, склонностью к бурным аффективным реакциям со слезами, часто переходящими в рыдания.

При истерическом неврозе больные, с одной стороны, всегда подчёркивают исключительность своих страданий, говорят об «ужасных», «непереносимых» болях, «сотрясающем ознобе», подчёркивают необыкновенный, неизвестный ранее характер симптомов и т.д., с другой – они как бы безразличны по отношению к «парализованной конечности», не тяготятся «слепотой» или мутизмом.

Истерия может начаться в детстве, но чаще болезнь проявляется в 16 – 25 – летнем возрасте. Протекает она различно в зависимости от индивидуальных особенностей личности, у некоторых все симптомы проходят с наступлением периода зрелости, а у других сохраняются на долгие годы. Течение истерического невроза бывает волнообразным. При неблагоприятно складывающихся обстоятельствах истерическая невротическая симптоматика усиливается, и постепенно на первый план начинают выступать аффективные расстройства. В интеллектуальной деятельности появляются черты эмоциональной логики, в поведении – элементы демонстративности, театральности со стремлением любой ценой привлечь к себе внимание, эгоцентрическая оценка себя и своего состояния. У больных повышается чувствительность к внешним раздражителям, впечатлительность со склонностью к непосредственному реагированию на происходящие события.