Карточка локального мониторинга, объектом наблюдения которого являются сбросы сточных вод и поверхностные воды

Наименование природопользователя ________________________________________________________________________________

Ведомственная принадлежность____________________________________________________________________________________

Место нахождения природопользователя ____________________________________________________________________________

Ответственный за проведение локального мониторинга ________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

Телефон____________________________________

Факс_______________________________________

Электронный адрес__________________________

1. Наименование водного объекта, принимающего сточные воды ______________________________________________

2. Категория водопользования ___________________________________________________________________________

3. Номер и ситуационная привязка места проведения испытаний и отбора проб в контрольном створе, расположенном на водном объекте выше источников сбросов сточных вод, согласно карте-схеме ___________________________________

4. Номер и ситуационная привязка места проведения испытаний и отбора проб в контрольном створе, расположенном на водном объекте ниже источников сбросов сточных вод, согласно карте-схеме ___________________________________

Общие сведения об источнике сбросов сточных вод

Наименование параметра в соответствии с разрешением на специальное водопользование	Категория сточных вод, технологичес-кий процесс	Установленный расход сточных вод, м^3/час	Установленные значения допустимого сброса		Нормативная концентрация, мг/дм^3	Периодичность проведения наблюдений
			кг/час	т/сутки
1	2	3	4	5	6	7
Номер выпуска сточных вод согласно нумерации на карте-схеме расположения мест отбора проб сточных и поверхностных вод*

_____________________________________________________________

* заполняется отдельно для каждого выпуска сточных вод

Срок действия разрешения на специальное водопользование____________________

(месяц, год)

СОГЛАСОВАНО

Председатель _______________ областного (Минского городского)

комитета природных ресурсов и охраны окружающей среды

_________________________________

подпись инициалы, фамилия

“____”_________________________200_ г.

место печати

Приложение 3

к Инструкции о порядке проведения локального мониторинга окружающей среды юридическими лицами, осуществляющими эксплуатацию источников вредного воздействия на окружающую среду

УТВЕРЖДЕНО

Природопользователь

_____________________________________

подпись инициалы, фамилия

“____”_________________________

Карточка локального мониторинга, объектом наблюдения которого являются подземные воды

Наименование природопользователя ________________________________________________________________________________

Ведомственная принадлежность____________________________________________________________________________________

Место нахождения природопользователя ____________________________________________________________________________

Наименование и место расположения источника вредного воздействия ___________________________________________________

Ответственный за проведение локального мониторинга ________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

Телефон_____________________________________

Факс________________________________________

Электронный адрес____________________________