И нижних конечностей»
Болезни костей, мышц, суставов, сухожилий.
Котрактуры .
Контрактура – ограничение подвижности сустава, обусловленное патологическими изменениями как в самом суставе, так и в окружающих тканях.
Различают врожденные и приобретенные контрактуры. Врожденные контрактуры обусловлены недоразвитием мышц, соединительной ткани, кожных покровов суставов. В большинстве показано оперативное лечение.
Приобретенные контрактуры делятся на травматические, паралитические, дистрофические, постиммобилизационные, профессиональные.
В зависимости от поражения той или иной ткани различают контрактуры артрогенные, дерматогенные, миогенные тендогенные, неврогенные.
В зависимости от ограничения тех или иных движений выделяют сгибательные, разгибательные, сгибательно-разгибательные, пронационные, супинационые, приводящие контрактуры. Помимо этого в диагнозе следует отражать степень выраженности контрактуры ( в градусах ) : 1 степень –10-15градусов; 2 степень-20-25градусов ; 3 степень –свыше 45градусов .
Лечение комплексное. Начинается с консервативных мероприятий. ЛФК, массаж, электрофорез с лидазой, ронидазой, йодистым калием, фонофорез с гидрокортизоном., магнитотерапия, азокеритовые или грязевые апликации. При дермато-мио- и неврогенных контрактурах показаны новокаиновые , спирт-новокаиновые или гормонольно-новокаиновые блокады. Хорошо зарекомендовали себя компрессы с димексидом и лидазой. На период разработки назначают анальгетики, спазмолитики. При недостаточной эффективности следует провести редрессацию под тем или иным видом обезболивания. Чтобы не потерять достигнутого объема движений на ночь проводят иммобилизацию шиной. Неэффективность консервативной терапии, наличие тяжелых дерматогенных, артрогенных контрактур- показание к оперативному лечению.
Плечелопаточный периартрит.
Заболевание известно 120 лет, но до сих пор имеются разноречивые мнения по поводу названия и патогенеза развития данной болезни. Некоторые авторы отрицают наличие данного заболевания и считают его разновидностью повреждения вращающей манжеты плечевого сустава. Но большинство авторов считают плечелопаточный периартрит самостоятельной нозологической единицей. Его следует отличать от периартроза плечевого сустава при остеохондрозе шейного отдела позвоночника и от повреждения вращающей манжеты. В патогенезе развития данного заболевания ведущую роль играют дегенеративно-воспалительные изменения в периартикулярных тканях и капсуле сустава. Миофиброз, распространяясь на ротаторы и приводящие мышцы, вызывает развитие приводящих и ротационных контрактур.
Заболевание возникает обычно после 35 лет, практически независимо от пола. Чаще поражается правый плечевой сустав.
Диагностика. Очень часто при работе или неловком движении появляется резкая боль в области плечевого сустава. Из-за боли возможны только качательные передне-задние движения.. Острые боли через 5-10 дней сменяются более умеренными, которые усиливаются после работы. Заболевание может начаться подостро. Течение длительное, болезнь тянется месяцами и годами, то стихая , то вновь обостряясь. С течением времени развивается атрофия мышц, приводящая и ротационная контрактура.
При объективном исследовании обнаруживаются атрофия мышц, ограничение подвижности в плечевом суставе, болезненность при внутренней ротации и ограничение последней. При пальпации практически всегда определяется болезненность в области клювовидного отростка лопатки, акромиального отростка и под лопаточной остью в т. Ванштейна.
Лечение. При плечелопаточном периартрите комплексное, включает проведение 3-4 блокад, электрофореза с анальгезирующими препаратами, фонофореза с гидрокортизоном , озокеритовых или грязевых апликаций. Обязательны ЛФК и массаж. Показана мануальная терапия плечевого сустава. По мере увеличения объема движений уменьшаются боли.
Блокады выполняются через 3 дня в наиболее болезненные точки. После введения 10 мл. 1% раствора новокаина ( лучше лидокаина или тримекаина ) в намеченную точку вводится 40 мг кенелога. В область точки Ванштейна можно проводить спирт-новокаиновую блокаду. Более безболезненное раздельное введение , после введения 10 мл 1% раствора новокаина вводится 2 мл 96-градусного спирта. Курс лечения не менее 3-х недель. При отсутствии полного эффекта через 1-2 месяца повторный курс лечения. Нетрудоспособность при выраженном болевом синдроме и контрактуре плечевого сустава 3-4 недели.
Эпикондилит. Обычно после перенапряжения мышц предплечья, утомительных повторяющихся движений, особенно супинационно-пронационных появляются острые боли в области наружного надмыщелка плеча. При отсутствии лечения боли принимают хронический характер, иррадиируют в плечо кисть. Рука слабеет, больной не может выполнять пронационные движения, трудно удерживать предметы.
Лечение. В остром периоде показан покой, электрофорез с новокаином, литием, фонофорез с гидрокортизоном, субэритемные дозы УФО на область надмышелка. Внутрь назначают ипобруфен, ортофен, нифлурил или другие нестероидные противовоспалительные препараты.
При подостром течении процесса обязательно показаны блокады с кеналогом или метипредом в область наружного надмыщелка. Необходимо вводить в самые болезненные места. При эпикондилите с упорным течением показана операция Гомана.
Техника операции : в области наружного надмыщелка плеча проводят дугообразный разрез длиной 3-4 см, обращенный выпуклостью кзади. После разведения раны дугообразным разрезом пересекают фасции предплечья, начальные волокна плечелучевой мышцы, вплоть до надкостницы. После гемостаза ушивают кожные покровы. Иммобилизация не осуществляется. Разработка назначается после снятия швов.
Стенозы сухожильных каналов. Стенозы сухожильных каналов относятся к дегенеративным заболеваниям соединительной ткани и составляет 6-8 % всех заболеваний и повреждений кисти. По локализации выделяют стенозы фиброзных каналов сухожилий сгибателей и разгибателей, по течению процесса – острое, подострое и хроническое. Различают три стадии стенозирующего лигаментита.
1 стадия –боль без нарушения функции.
2 стадия – боль с переходящим нарушением функции.
3 стадия – боль со стойким нарушением функции.
Стеноз кольцевидных связок сухожилий сгибателей. Наиболее часто наблюдается на 1 пальце, реже на 3-4, в единичных случаях на 2 и 5 пальцах. Стенозирующий лигаментит сухожилия длинного сгибателя 1 пальца может быть у детей уже в первые месяцы жизни.
Диагностика. В клинике течения заболевания отмечается стадийность. Вначале беспокоит только боль, затем появляется болезненное уплотнение и безболезненные щелчки при сгибании пальцев, затем возникает резкая боль при защелкивании, в последующем стойкий болевой «блок». Пальпаторно определяется болезненное уплотнение в области расположения кольцевидных связок.
Лечение зависит от стадии заболевания. В начальных стадиях пи отсутствии стойкого нарушения функции назначается фонофорез с гидрокортизоном № 10, апликации с троксевазиновой и гепариновой мазями в чередовании, электрофорез с лидазой, масаж. В синовиальный канал проводят инъекции кеналога или метипреда 1-3 раза. Прогрессирование заболевания и стойкое нарушение функции являются показанием к оперативному лечению.
Техника операции при стенозе кольцевидной связки 1 пальца. После анестезии в заранее намеченном месте делают разрез кожных покровов длиной 2- 2,5 см по ходу сухожилия. Обнажают плотную, хрящевидную связку, сдавливающую сухожилие. Если возможно, то под связку вводят бранши «москита» и по нему рассекают на всем протяжении связку с иссечением склерозированного участка. Если бранши зажима не подводятся , то выполняют послойное рассечение связки. Убеждаются в том, что блок устранен, для чего сгибают и разгибают палец. Швы на кожные покровы, асептическая повязка. Иммобилизация не проводится. Назначают ранние движения. К моменту снятия швов на 10 сутки обычно восстанавливается функция. Если функция не восстанавливаются , то назначают физиолечение.
Техника операции при стенозе кольцевидной связки 2-5 пальца. В проекции пястно-фаланговых суставов, по ходу сухожилия рассекают мягкие ткани. Не травмируя сосудисто-нервные пучки , обнажают кольцевидную связку. Сгибанием и разгибанием пальца уточняют локализацию стеноза. Остроконечным скальпелем рассекают кольцевидную связку. Проводят ревизию сухожилий и синовиального влагалища. Иссекают рубцовоизмененные участки синовиального влагалища и утолщенную часть кольцевидной связки. Накладывают мягкую повязку. Активная функция пальца с первых дней.
Стеноз лучевого запястного канала. В этом канале проходит сухожилие лучевого сгибателя кисти. Причины стеноза в основном связаны с травмой.
Диагностика. Начинается постепенно с болей неопределенного характера в области основания большого пальца с ладонной стороны. Боли усиливаются при резком сгибании кисти, иррадиируя в предплечье и локтевую ямку. Нарушается захват крупных предметов и функция письма, страдает оппоненция 1 пальца. Локально определяется умеренная болезненность в проекции канала, кнутри от бугорка трапеции.
Лечение. Назначается электрофорез с рассасывающими препаратами, фонофорез с гидрокортизоном, ннъекции стероидных препаратов. Иглу продвигают под углом 45 градусов дистально, по ходу наружного края сухожилия лучевого сгибателя. Однократно вводят 0,5мл кеналога. На курс лечения 1 –2 инъекции. Показанием к операции является неэффективность консервативного лечения, рецидив заболевания. Операция заключается в рассечении фиброзного канала на всем протяжении, до основания 2 пястной кости.
Стеноз запястного канала. Широко известное заболевание, наблюдается и как самостоятельное, но чаще после перелома лучевой кости в типичном месте. Впервые описал Педжет в 1870 году.
Диагностика. Отмечаются боли и нарушение функции. Очень характерны парастезии и чувство онемения в зоне иннервации срединного нерва. Боли и парастезии часто беспокоят по утрам, после сна. При хроническом течении возникают выраженные вазомоторные и трофические нарушения. Существует ряд диагностических тестов:
Тест сгибания кисти. Кисть сгибают и держат в таком положении 1 мин. Возникает парастезия 1-3 пальцев.
Тест поднятой руки. Больной поднимает обе руки и держит в течении 1 мин. На стороне поражения появляются парастезии, и чем раньше, тем тяжелее поражение.
Тест жгута. При наложении манжетки на плечо в течении 1 мин, возникает онемение и парастезии кисти и пальцев.
Тест локальной компрессии. В течение 1 мин. Надавливают пальцем на запястный канал, возникают парастезии в зоне иннервации срединного нерва.
Тест Тинеля. Проводят легкую перкуссию пальцем на уровне запястного канала. Возникают парастезии в пальцах и иррадиация болей в локтевую ямку.
Лечение. Консервативное лечение синдрома запястного канала дает улучшение в 30-40 % случаев, поэтому показано в начальных стадиях заболевания. Большинство хирургов предпочитают оперативное лечение.
Техника операции. Предпочтительнее выполнять фигурный или полуовальный разрез, доступ должен быть достаточно широкий. Подведя зонд, рассекают ладонную поперечную связку на всем протяжении. Проводят ревизию содержимого запястного канала. Срединный нерв в месте сдавления обычно уплощен, изменена окраска. После гидравлической препаровки выделяют нерв и отводят его в сторону. Ревизуют выделяют все сухожилия, освобождая их от сращений. При заболеваниях синовиальных оболочек осуществляют их иссечение. При наличии симптомов сдавления локтевого нерва рассекают канал Гийона. При ушивании раны связка не сшивается. В последующм периоде проводится иммобилизация гипсовой шиной в течении одной недели, назначаются анальгетики и противовоспалительные препараты. После снятия швов назначат курс восстановительного лечения. Нетрудоспособность после операции 3-4 недели, наблюдение продолжается 2 месяца. Если операция выполнена не радикально, то возможны рецидивы.
Стеноз фиброзных каналов сухожилий разгибателей.
Наиболее часто наблюдается стеноз 1 фиброзного канала – так называемая болезнь де Кервена. Первый симптом болезни – внезапно возникшие острые боли на уровне шиловидного отростка в момент локтевого отведения кисти. Больной обычно воспринимает первую боль как случайную, но в последующем боль становится постоянной, связанной с отведением, разгибанием и оппозицией 1 пальца. Снижается сила захвата, предметы падают из рук. Пальпаторно на уровне шиловидного отростка определяется припухлость, плотный и болезненный бугорок, спаянный с костью. Классический симптом при болезни де Кервина – симптом Финкельштейна: 1 палец приводится плотно удерживается остальными пальцами, при этом возникает боль в проекции 1 фиброзного канала. Локтевое отведение резко усиливает боль. При длительном течении заболевания рентгенологически определяется остеопороз шиловидного отростка и уплотнение мягких тканей над отростком.
Стеноз 2 фиброзного канала. Через 2 канал проходят сухожилия короткого и длинного лучевых разгибателей. Начинается постепенно с болей неопределенного характера, возникающих при разгибании кисти, сгибании в лучевом отведении. Часто дистальнее канала формируется гигрома, которая рецидивирует после простого удаления. Характерный для стеноза 2 фиброзного канала симптом- ограничение функции письма, которое требует удержание ручки между 1-3 пальцами и стабилизации кисти в положении разгибания.
Стеноз 3 фиброзного канала. Стеноз 3 фиброзного канала вызывает сдавление сухожилия длинного разгибателя 1 пальца. Стенозирующий лигаментит развивается постепенно, после длительной и чрезмерной нагрузки, иногда после травмы с кровоизлиянием в сухожильное влагалище. Появляется боль в проекции 3 канала, которая усиливается при сгибании и разгибании 1 пальца. Пальпаторно определяется припухлость вдоль сухожилия и слабый хруст при движении 1 пальца. Нарушается оппозиция к 5 пальцу.
Стеноз 4 фиброзного канала вызывает сдавление сухожилий разгибателей 2-5 пальцев. Обычно возникает после травмы и крепитирующего тендовагинита. Беспокоят боли , ограничения разгибания. На тыльной поверхности кистевого сустава припухлость при сгибании и разгибании отмечается крепитация сухожилий.
Стеноз 5 фиброзного канала вызывает сдавление сухожилия собственного разгибателя мизинца. Наблюдается редко, чаще всего возникает после травмы. Имеет выраженную клиническую картину – при супинационно-пронационных движениях появляются резкие боли. При лучевом отведении всей кисти 5 палец занимает вынужденное положение локтевого отведения, разгибание проксимальных и сгибания средней фаланг.
Стеноз 6 фиброзного канала приводит к сдавлению сухожилия локтевого разгибателя кисти. Наблюдается значительно чаще, чем диагностируется. Причина хроническая травма , перелом шиловидного отростка, повреждение ветви локтевого нерва. Клинически определяется пастозность и локальная болезненность в бороздке возле головки локтевой кости. Характерен симптом нарушения ульнарной стабиизации. Предплечье и кисть укладываются в положении пронации на стол. Больного просят разогнуть кисть и отвести 1 палец. Возникает ограничение отведения 1 пальца и резкая боль в проекции 6 канала. Это связано с нарушением стабилизации кисти при напряжении сухожилия длинной отводящей мышцы 1 пальца.
Лечение следует начинать с консервативных мероприятий. Назначается покой, нестероидные противовоспалительные препараты. Местно показаны втирание поочередно троксевазиновой и гепариновой мазей, элекрофорез с лидазой, фонофорез с гидрокортизоном. Рекомендуется 1-3 блокады с кеналогом. При отсутствии эффекта показано оперативное лечение. Под местным или внутривенным обезболиванием осуществляется лигаментотомия с частичным иссечением стенок канала, тенолиз и восстанавливаются скользящие движения сухожилий.
Полимиозит – развивается часто после простудных заболеваний, гриппа, других инфекционных заболеваний избыточной инсоляции, нерационального назначения антибиотиков, травм конечностей.
Женщины страдают этой патологией в 2 раза чаще мужчин. Патогенетически- это воспалительное заболевание скелетных мышц инфекционно-аллергического происхождения. Решающую роль отводят аутоиммунным процессам с образованием антител к собственным мышцам.
Диагностика. Поражаются преимущественно мышцы проксимальных сегментов конечностей , плечевого пояса , таза. Больные жалуются на постоянные умеренно выраженные боли, усиливающиеся после нагрузки. Развивается гипотрофия мышц, в них образуются уплотнения. Отмечается снижение сухожильных рефлексов. Расстройство чувствительности обычно не наблюдается, симптомы натяжения отрицательные. При электромиографии отмечаются низкие полифазные потенциалы двигательных единиц в сочетании с причудливыми высокочастотными разрядами. Диагноз подтверждается биопсией. При гистологическом исследовании выявляются некроз и дистрофия мышечных волокон с выраженной воспалительной инфильтрацией.
Лечение. Назначаются десенсибилизирующие и нестероидные противовоспалительные препараты, витамины группы В, магнито-и лазеротерапия. При тяжелых формах болезни назначаются стероидные гармоны.
Оссифицирующий миозит ( болезнь Мюнхмейера ).
Заболевание, пи котором образуются гетеротопические оссификаты в мышечной ткани. Развивается после тяжелых ушибов или длительной травматизации мышечной ткани. Например, развитие оссификатов в ягодичных мышцах у всадников. Развивается преимущественно у лиц мужского пола в молодом возрасте. Чаще всего гетеротопические оссификаты образуются в области локтевого сустава, плеча бедра и тазового пояса. Подвижность пораженной мышцы ограничивается , могут возникать котрактуры и вынужденные позы.
Диагностика. В мягких тканях пальпируются плотные образования различной величины и формы, пальпация практически безболезненная. На рентгенограммах определяется тень с нечеткими контурами, вначале малоинтенсивная, а затем принимающая четкую костную структуру.
Лечение. По мнению авторов, лечение оссифицирующего миозита малоэфффективно, после удаления осификаты образуются вновь. По мнению других авторов все обширные оссификаты должны быть удалены, особенно если они нарушают функцию конечности. Во время операции должен быть тщательный гемостаз, а также установление дренажей.
Токсический миозит. Поражение скелетных мышц возникает в результате тяжелой интоксикации организма ( алкоголизм, передозировка лекарственных препаратов, укусы ядовитых насекомых и животных. ).
Диагностика- на фоне общей интоксикации появляется болезненный отек мышц, затем развивается парез.
Лечение – заключается в немедленном прекращении действия токсического фактора, проведении дезинтоксикационной терапии в полном объеме, включая гемосорбцию и плазмоферез. В тяжелых случаях проводится гемодиализ.
Фиброматоз ладонного апоневроза ( болезнь Дюпюитрена ).
Возникает в результате фиброзного дегенеративного перерождения ладонного апоневроза. В большинстве случаев наблюдается у мужчин.
Диагностика. В начальном периоде развивается атрофия подкожной клетчатки, утолщение кожных покровов на ладонной поверхности кисти. Затем появляется ограничение подвижности кожных покровов. В подкожной клетчатке появляются плотные узлы, в ладонном апоневрозе формируются продольные плотные лучи с нарастающим ограничением разгибания пальцев. В позднем периоде определяется стойкая сгибательная контрактура пальцев, гиперкератоз. Образуются глубокие трещины, окруженные участками ороговевшей кожи. В связи с приспособлением кисти для захвата предметов возникает подвывих средних фаланг.
Классификация. По распространенности процесса различают ладонно-пальцевую локализацию, ладонную и пальцевую.
По выраженности сгибательной контрактуры пальцев выделяют три степени.
Имеются плотные подкожные узлы и воронкообразные втяжения без ограничения разгибания пальцев.
Определяются рубцовые тяжи с ограничением разгибания пальцев до 90 градусов.
Характеризуется прогрессированием процесса с формированием крайних степеней сгибательной контрактуры пальцев, пальцы прижимаются к ладонной поверхности кисти, разгибание кисти возможно в пределах 90 градусов.
По клиническому течению различают первичную, вторичную и смешанные формы. Первичная форма характеризуется медленным прогрессированием. Возникает после 50 лет и в 61% случаев у лиц занятых умственным трудом. Вторичная форма быстро прогрессирует. Возникает чаще у лиц, занимающихся физическим трудом. Больные чаще страдают шейным остеохондрозом. Смешанная форма в большинстве случаев характеризуется стремительно прогресссирующим течением. Возникает после 30 лет. Патологический процесс распространяется на ладонь и пальцы, выражены трофические нарушения.
Лечение. В начальной стадии назначается консервативное лечение, которое должно быть комплексным и показано два раза в год. В схему комплексного лечения включают препараты, воздействующие на нормализацию механизмов, которые регулируют сосудистый тонус, реологические свойства крови, гормональный статус. С этой целью назначается пирроксин от 0,007 до 0,015г в сутки в течении 10-15 дней, тразикор от 0,02 до 0,08 г в сутки, кавинтон по 1 таблетки 2 раза в сутки в течение 10-15 дней, тавигил по 0,0005 г 2 раза в сутки в течении 5-10 дней, токсевазин по 1 капсуле 2 раза в сутки в течение 15 дней, тестобромлецит по 0,5 г в течение 20 дней, витамин Е по 100 ед. в течение 15 дней.
Консервативное лечение рекомендуется всем больным с 1 степенью контрактуры. При 2-3 степенях консервативное лечение проводится с целью подготовки к операции.
Оперативное лечение показано при 2-3 степенях контрактуры Дюпюитрена. Применяют частичную резекцию апоневроза из нескольких небольших разрезов и субтотальное иссечение ладонного апоневроза. В послеоперационном периоде назначаются физиолечение, массаж, лечебная физкультура.
Фиброматоз подошвенного апоневроза ( болезнь Леддерхоза ).
Патогенез и клинические проявления сходны с болезнью Дюпюитрена, но поражаются стопы. В 19 % случаев сочетается с болезнью Дюпюитрена.
Диагностика. На подошвенной поверхности стоп образуются подкожные твердые узлы, апоневроз сморщивается, утолщается, рубцово перерождается и стягивает стопу. Чаще поражаются обе стопы . Ношение обуви и опора на стопы затруднены.
Лечение- в начальных стадиях назначаются фонофорез с гидрокортизоном, электрофорез с лидазой или йодистым калием, грязевые апликации. При выраженном процессе показано оперативное лечение. Полукруглым или фигурным доступом обнажается и иссекается рубцово измененный подошвенный апоневроз. В послеоперационном периоде назначается физиолечение, рекомендуется ношение стелек-супинаторов до 1 года.
Остеоартрозы.
Распространенное заболевание, протекающее как хроническое, с прогрессирующим развитием. В начальном периоде поражается суставной хрящ, затем капсула сустава и кость.
По этиологическому фактору различают следующие виды артрозов : идиопатический, посттравматический, постинфекционный, постнекротический, посттравматический, инволютивный.
По Н.С. Косинской (1963 г.), выделяют три стадии артроза :
Рентгенологически отмечается незначительное сужение суставной щели, небольшие краевые костные разрастания. Небольшие боли и незначительное ограничение подвижности.
Характерны обширные костные краевые разрастания, выражен субхондральный склероз. Суставная щель сужена в 2 –3 раза. Выраженные боли и ограничение подвижности сустава.
Рентгенологически почти полное исчезновение суставной щели, расширение эпифизов и выраженный субхондральный склероз. Подвижность сустава резко ограничена, вплоть до качательных движений, резкие боли при движении, выраженные контрактуры.
Диагностика. Клиническая картина зависит от стадии заболевания. Постепенно нарастая, патологический процесс приводит к инвалидизации больного. Характерны боли, усиливающиеся при ходьбе. Постепенно развивается деформация суставов, появляются сгибательно-приводящие контрактуры, передвижение резко затрудняется. При развитии хондроматоза или дегенеративном повреждении менисков появляются боли.
Наиболее часто поражаются коленные, тазобедренные и голеностопные суставы .
Лечение зависит от стадии и пораженного сустава. В 1-2 стадии показано преимущественно консервативное лечение. Внутрь назначаются противовоспалительные нестероидные препараты ( индомитоцин-по 0,25 3 раза в день, бруфен по 400 по 1 таблетке 3 раза в день и др). Данные препараты необходимо принимать после еды в течение 2-3 нед. Одновременно можно вводить внутримышечно диклофенак или ортофен. Назначается стекловидное тело или экстракт алоэ по 2 мл 15 инъекций. При наличии выпота в суставе показано 1-3-кратное введение кеналога по 400 мг. В период обострения назначается магнитотерапия, электрофорез с новокаином или йодистым калием, фонофорез с гидрокртизоном. После стихания острых явлений рекомендуются озотокеритовые или грязевые апликации, массаж.
При явлениях асептического некроза кости показаны капельницы с курантилом, который назначается из расчета 0,5 мг на 1 кг массы тела. Всего 10-12 капельниц. Курантил разводится в 250 мл. физраствора.
В период ремиссий рекомендуется санаторно-курортное лечение. Рекомендуются курорты с грязевыми и радоновыми источниками.
В 3 стадии консервативное лечение мало эффективно. Оперативное лечение показано при 2-3 стадии ( по классификации Н.С. Косинской ). При 2 стадии выполняется субхондральная туннелизация, высокая проксимальная остеотомия, различные виды корригирующих остеотомий, моделирующая резекция сустава и т.д. При 3 стадии показано эндопротезирование или артродез сустава.
Бурсит локтевого отростка. Наблюдается часто после повторных ушибов, хронической травмаизацией. В связи с частым возникновением у шахтеров получило специфическое название - шахтерский локоть. Клинически различают острый и хронический бурсит.
Диагностика. Острый бурсит характеризуется быстрым началом и сильной болью. Хронический начинается более постепенно и продолжается более длительно. Из –за образования экссудата сумка достигает больших размеров. Вследствие стебельковых грануляций на дне сумки определяют пальпаторно определяют , так называемые «рисовые тельца».
Лечение под местной анестезией проводится пункция бурсы и удаляется содержимое. При серозном воспалении показано введение гормональных препаратов ( кеналог- 4- мг, дипроспан -2 мг ). Накладывается давящая повязка на 2 дня. При наличии крови или гноя сумка промывается раствором новокаина и вводятся антибиотики с последующей компрессией эластическим бинтом.
При отсутствии эффекта от лечения показано оперативное лечение. Разрез полуовальный кожу отсепаровывают. Мобилизуют сумку и иссекают. Дренируют. Швы снимают на 10 сутки. Нетрудоспособность 3 нед.
Бурсит поддельтовидной сумки плечевого сустава Различают острый и хронический бурсит. При хроническом течении возникает известковый кальциноз сумки и сухожилия мышцы. При обследование резкая болезненность в проекции большого бугорка плечевой кости, появляется симптом «болезненной арки». Симптом заключается в том , что при боковом отведении плеча от 60 до 110 градусов возникает сильная боль. Рентгенологически часто определяется кальциноз.
0 Лечение проводится местное обезболивание 1% раствором новокаина, стараются промыть сумку, не вынимая иглы вводят 40 мг кеналога или другого горманального препарата. Назначаются электрофорез с анальгезирующими препаратами и нестероидные противовоспалительные препараты ( бруфен, ибуклин, метиндол и др.).Полный объем движений восстанавливается через 2-3 недели. При отсутствии эффекта-операция. Удаляется оссификат и рассекается сумка. Косыночная иммобилизация или на шине ЦИТО. В последующем физиолечение, массаж.
Тендовагинит. Возникает после продолжительных однотипных движений, вызывающих перегрузку в сухожильно-мышечной части и в окружающем сухожилие сухожильном влагалише. Поэтому многие авторы называют данную патологию перитентитом.
Диагностика. Начинается остро. Появляется припухлость и ноющие боли
на предплечье и кисти или на голени и стопе. Движения пальцев резко болезненные, отмечается крепитация и болезненность по ходу сухожилий. Заболевание может перейти в хроническое.
Лечение в остром периоде – иммобилизация, УВЧ. Магнитотерапия, нестероидные противовоспалительные препараты. Через 10-15 дней прекращается иммобилизация и рекомендуется легкое втирание мазей, таких как троксевазин, венорутон, индометациновая, траумель, цель. Назначается фонофорез с гидрокортизоном, элекрофорез с лидазой или йодистым калием. При хроническом течении озокерит. Нетрудоспособность 2 нед., при хроническом течении 4-6 нед
Шпора пяточной кости.
Очень распространенное заболевание, преимущественно у женщин после 40 лет.
Диагностика. В месте прикрепления подошвенного апоневроза к пяточной кости развивается периостит и тендопериостеопатия, с течением времени разрастается шип из пяточной кости, в воспалительный процесс вовлекается слизистая сумка, расположенная в месте прикрепления апоневроза. Больные жалуются на сильные боли при ходьбе. Нередко пяточная шпора сопровождается воспалением слизистой сумки ахиллова сухожилия ( ахиллодиния ), а также метатарзофаланговых суставов.
Лечение. Применяют новокаино-гормональные блокады. В область пяточной шпоры вводится 5 мл 1% раствора новокаина или лидокаина, затем 40 мг кеналога или 4 мг дексаметазона, или 2 мл дипроспана. Выполняется от 1 до 3 блокад. Одновременно назначается фонофорез с трилоном Б или гидрокортизоном., электрофорез с литием. Иногда возникают показания к оперативному лечению. Под в\венным внутрикостным или местным обезболиванием проводят дугообразный разрез, лоскут отсепаровывают кпереди, в дистальном направлении, Сбивают шпору долотом, удаляют надкостницу и бурсу, послойно швы. Нетрудоспособность 5 нед.
Онихогрифоз.
Следствие травмы или подногтевого экзастоза. Образуется толстый искривленный ноготь, который часто выступает как рог.
Лечение - под местной анестезией следует удалить ноготь и выровнять ногтевое ложе. Но в большинстве случаев отрастает вновь уродливый ноготь. В таком случае показано удаление ногтевого ложа. Обезболивание по Лукашевичу-Оберсту. Делают два разреза по Канавелю. Ногтевой валик отсепаровывается проксимально. Удаляется ногтевая пластинка. Далее отсепаровывается и удаляется ногтевое ложе. Дно раны смазывается 90% раствором фенола, который затем смывают 70% раствором спирта. Отсепарованный лоскут укладывается на практически оголенную кость, рана тщательно ушивается. Швы снимаются на 10 сутки. Нетрудоспособность 2-3 нед.
Некроз полулунной кости ( болезнь Кинбека ).
Это заболевание характеризуется остеохондродистрофией полулунной кости, большей частью в среднем возрасте. Из симптомов характерна боль в области полулунной кости, усиливающаяся при нагрузке. На рентгенограмме можно обнаружить от начального уплотнения отдельных участков до деформации всей кости. Лечение в основном консервативное. Иммобилизация, тепловые процедуры. Если лечение неэффективно- показано оперативное лечение. Больной должен быть направлен в стационар.
По современным представлениям, гемангиомы печени - дисонтогенетические образования, то есть рассматриваются как порок развития сосудистой системы в период эмбриогенеза.
B.C. Шапкин (1970) предложил различать следующие виды гемангиом печени:
кавернозную гемангиому;
плотную гемангиому со значительно выраженным фиброзом и кальцинозом;
гемангиоматоз печени без цирроза и с циррозом;
смешанную форму гемангиом.
Макроскопически гемангиома обычно тёмно-вишневого или тёмно-красного цвета. Она мягкоэластической консистенции, на срезе имеет вид мелкоячеистой губки. Характерная особенность - гиалиноз в центре опухоли (участок неправильной формы серого или белого цвета). Микроскопически опухоль представлена скоплениями сосудистых лакун, заполненных кровью, соединённых множественными сосудистыми анастомозами различного калибра. Скопления лакун окружены неизменёнными эндотелиальными клетками.
Гемангиомы малых размеров (до 5,0 см в диаметре) не проявляются клинически, однако при больших (>10 см) и гигантских (>15 см) размерах опухоли у больных появляется болевой синдром, признаки сдавления соседних органов, гипокоагуляционный синдром, связанный с гиперкоагуляцией в гемангиоме.
Самое частое и самое опасное осложнение, спровоцировать которое может травма брюшной полости, - разрыв опухоли с внутрибрюшным кровотечением. Летальность при данном осложнении достигает 75-85%, частота - 5% при больших и гигантских гемангиомах, однако описаны случаи разрывов и малых гемангиом, не превышающих 5 см в диаметре. При разрыве гемангиомы с развитием внутрибрюшного кровотечения клиническая картина характеризуется острым началом, тахикардией, бледностью кожи, падением уровня гемоглобина, артериальной гипотензией, признаками наличия свободной жидкости в брюшной полости.
Синдром Казабаха-Мерритта характеризуется выраженной тромбоцитопенией, массивными точечными кровоизлияниями на коже. В коагулограмме при этом выявляют признаки, характерные для ДВС-синдрома.
Сердечная недостаточность развивается при наличии массивных артериовенозных шунтов в гемангиомах больших размеров.
Диагностика
Ультразвуковая картина гемангиом в большинстве случаев представлена образованием с чёткими неровными контурами, неоднородной (преимущественно гиперэхогенной) структурой, значительно реже - в виде однородного гиперэхогенного образования с чёткими ровными контурами. Лишь в отдельных случаях (5% наблюдений) отсутствуют чёткие контуры гемангиомы, а внутренняя структура смешанная. Большинство кавернозных гемангиом относятся к малососудистым образованиям и лишь в отдельных случаях внутри гемангиомы регистрируется артериальный спектр кровотока при наличии афферентной васкуляризации вокруг
Характерными признаками гемангиом на КТ в нативную фазу являются чёткость контуров, однородность структуры небольших образований с плотностью от 38 до 43 ЕД по шкале Хаунсфилда, а также наличие гиподенсного участка в центре (гиалиноз), что чаще встречается при больших и гигантских гемангиомах .
В артериальную фазу патогномоничным признаком служит накопление контрастного вещества по периферии опухоли по типу «языков пламени». В отсроченную фазу гемангиома становится изо- или гиперденсной по отношению к непоражённой паренхиме. При злокачественных опухолях в эту фазу исследования образование становится гиподенсным, сохраняя свою неоднородную структуру.
При ангиографигеском исследовании (целиакография) для гемангиом характерны быстрое накопление контрастного вещества в сосудистых лакунах в виде снежинок и отсутствие патологических сосудов, чёткие границы опухоли.
Выполнение пункционной биопсии при гемангиомах печени, особенно расположенных поверхностно, опасно из-за возможности развития внутрибрюшного кровотечения.
Лечение
Показания к хирургическому лечению возникают при больших размерах гемангиомы (>10 см). При таких размерах возникает болевой синдром в результате сдавления соседних органов. Вопрос о необходимости оперативного лечения асимптомных гемангиом больших размеров обсуждается до настоящего времени.
Оперативное лечение показано в следующих случаях:
размер гемангиомы более 10 см в диаметре;
наличие отчётливых клинических проявлений;
невозможность достоверно исключить до операции злокачественный процесс.
Обоснованность показаний к оперативному лечению больших и гигантских гемангиом определяется наличием у больных постоянного болевого синдрома, уменьшением функционально активной массы печёночной паренхимы, развитием её дистрофических изменений за счёт синдрома обкрадывания, нарушениями свёртывающей системы крови, а также опасностью разрыва гемангиомы.
При показаниях к оперативному лечению по поводу других заболеваний органов брюшной полости целесообразно одномоментное удаление легкодоступных гемангиом меньших размеров.
Безусловно, при таком осложнении, как разрыв опухоли, необходима экстренная операция.
При нарушении целостности гемангиом, проявляющихся в виде гемобилии, показано ангиографическое исследование и рентгенэндоваскулярная окклюзия ветвей печёночной артерии, питающих опухоль, что позволяет в большинстве случаев добиться эффективного гемостаза.