Повреждения сердца

Признаки ранения крупных сосудов и полостей сердца определяются картиной развивающегося кровотечения и скопления крови в средостении, в полостях плевры у околосердечной сумки.

Клиническая картина. При интраперикардиальных ра­нениях и при небольшом отверстии в околосердечной сумке ведущим призна­ком является тампонада сердца, проявляющаяся прежде всего гипотензией, переполненными шейными венами и приглушенными тонами сердца. На рентгеновском снимке наблюдается расширенная тень сердца и скиаско­пически — небольшая или отсутствующая пульсация сердца. Диагноз под­тверждают пункцией перикарда в положении больного полусидя. Толстую иглу с коротким острием вводят между мечевидным отростком и местом прикрепления хряща 7-го ребра слева, краниально под углом приблизитель­но 20° с грудиной. При этом постоянно осуществляют аспирацию. Если кровотечение продолжается, то необходимо провести опе­рационную ревизию. Если с самого начала есть подозрение на сердечную тампонаду, то, не отвлекаясь пункцией, немедленно проводят торакотомию.

Операция. Быстрый и всесторонний доступ к сердцу и крупным сосудам переднего средостения обеспечивает продольная стернотомия. Расширителем расширяют разрезанную грудину, избегая по возможности повреждения плевры. После продольного раскрытия перикарда и быстрого удаления крови выявляют источник кровотечения. Кровоточащее отверстие сначала закры­вают пальцем и, разрешив временно ситуацию, выигрывают время для заполнения кровяного русла. При повреждении желудочка сердца наклады­вают под пальцем на достаточную глубину матрацные швы и осторожно их затягивают. Если ранение расположено вблизи коронарной ар­терии, то швы проводят под артерией, стремясь сохранить ее проходимость. При ранении крупного сосуда или предсердия накладывают настенный зажим и отверстие закрывают непрерывным швом.

Перикард ушивают редкими швами, лишь слегка сближая края. Плев­ральные полости дренируют. Тщательно останавливают кровотечение из грудины коагуляцией. Переднее средостение дренируют трубкой с активной аспирацией. Отсасывание дренажной трубкой проводят также из плевраль­ных полостей. Грудину ушивают леской или лавсаном.

Послеоперационное ведение. Основная опасность — продолжающееся кровотечение. Если потеря крови из дренажных трубок больше 200 мл/ч и не уменьшается в течение 3 часов, то необходимо произвести реторакотомию. При наличии инфекции переднее средостение постоянно промывают раство­рами антибиотиков.

Основные ошибки:

— аспирацию крови из полостей принимают за гемоперикард;

— слишком длительная задержка с проведением операции;

— чрезмерное затягивание швов в миокарде или слишком поверхностно расположенный шов, что ведет к последующим прорезываниям;

• слабая затянутость швов грудины или их недостаточное количество;

— не проведена ревизия задней стенки миокарда, что приводит к просмотру ранений задней стенки (сквозное ранение).

Травматический пневмоторакс

Повреждение париетальной плевры является кри­терием проникающего характера ранения груди.

Проникновение атмосферного воздуха в плевральную полость называется пневмотораксом. Наиболее наглядно эти расстройства проявляются при остром пневмотораксе. Различают пневмоторакс — закрытый, открытый, клапанный, напряженный.

Закрытый пневмоторакс возникает при повреждении либо грудной стенки, либо легочной паренхимы, и воздух проникает в плевральную полость в момент травмы. В результате смещения мышц грудной стенки или закупорки узкого раневого канала сгуст­ком крови прекращается поступление атмосферного воздуха в плев­ральную полость. При разрыве легочной ткани воздух поступает или же до полного коллапса легкого, или пока рана легкого не закроется. Как правило, патофизиологические нарушения при этом выражены значительно меньше, чем при других видах пневмоторакса, но вы­званное полное или частичное выключение легкого из вентиляции вызывает нарушения газообмена. Клинически это проявляется одышкой, учащением дыхания, цианозом. При перкуссии — тимпанический звук, аускультативно — ослабление или полное отсутствие дыхательных шумов. Рентгенологически — скопление воздуха в плев­ральной полости в виде полоски газа или слоя между грудной стенкой и сдавившимся легким. Воздух объемом до 500 мл рассасывается в течение 2—3 недель. Если легкое поджато более чем на 1/4 своего объема, следует произвести одно-, двукратную плевральную пункцию и максимально удалить воздух. Возможным методом лечения будет постоянное отсасывание (активный, пассивный дренаж) или опера­тивное лечение при отсутствии эффекта от пункций или дренирова­ния в течение 3—5 дней.

Открытый пневмоторакс возникает при ранении груд­ной стенки с образованием в ней дефекта и свободным сообщением плевральной полости с атмосферным воздухом. Во время вдоха воздух через рану свободно проникает в плевральную полость, а при выдохе выходит наружу. Легкое при этом обычно полностью коллабировано и выключено из вентиляции, на стороне поражения в плевральной полости устанавливается положительное давление, близкое к атмосферному, в то время как на здоровой стороне давление, как обычно, ниже атмосферного. Этим фактом обусловле­но смещение средостения в здоровую сторону. Коллапс легкого приводит к развитию так называемого «парадоксального» дыхания. При вдохе воздух в легкое здоровой стороны попадает не только из внешней среды, но и из легкого на стороне поражения, при выдохе часть воздуха из здорового попадает в легкое поврежденное, несколь­ко раздувая его. Таким образом, при открытом пневмотораксе спав­шееся легкое совершает слабые дыхательные движения, обратные легкому здоровой стороны.

В конечном счете развивается плевропульмональный шок в резуль­тате раздражения нервных рецепторов плевры и перикарда. Нередко возникает флотация средостения. Клинически это проявляется учащением дыхания, цианозом. При перкуссии — тимпанический звук, аускультативно ослабление или полное отсутствие дыхательных шумов. Рентгенографически — скопление воздуха в плевральной полости в виде полоски газа или слоя между грудной стенкой и спавшимся легким.

Лечение при открытом пневмотораксе сводится к наложению окклюзионной повязки на месте происшествия, чтобы перевести открытый пневмоторакс в закрытый, затем ушивание раны грудной стенки с последующими аспирациями воздуха и экссудата. При повреждении легкого или другого органа объем операции определяется характером повреждения (ушивание раны легкого, резекция легкого, ушивание раны сердца) с дренированием плевральной полости во II, VII или VIII межреберьях, с активной или пассивной (дренаж Бюлау) аспи­рацией содержимого.

Клапанный (напряженный) пневмоторакс протека­ет по инспираторному, или вдыхательному типу, в результате ранения как грудной клетки, так и легкого или бронха, в связи с чем различают наружный и внутренний клапанный пневмоторакс.

Наружный клапанный (напряженный) пневмото­ракс возникает при образовании клапанов из мягких тканей ране­вого канала. При вдохе клапан открывается и происходит всасывание воздуха в плевральную полость, при выдохе края раны смыкаются и препятствуют выходу воздуха из плевральной полости.

Внутренний клапанный (напряженный) пневмо­торакс возникает при повреждении легкого или бронха. Как и при наружном пневмотораксе, механизм накопления воздуха одинаков. В результате коллабирования легкого возникают боль в груди, одыш­ка, дыхательные шумы на стороне повреждения отсутствуют или ослаблены, при перкуссии определяются смещение средостения в здоровую сторону и ярко выраженный тимпанит. Постепенно давле­ние на стороне повреждения становится выше атмосферного, легкое сжимается — все это приводит к легочно-сердечной недостаточности.

Возникает нарастающий клапанный пневмоторакс с образовани­ем газового пузыря, оттесняющего диафрагму и средостение в про­тивоположную сторону — напряженный пневмоторакс. Естественно, что подобные экскурсии сопровождаются смещениями сердца и аорты, перегибами и сдавлением крупных венозных сосудов и бронхов с нарушением дыхания и гемодинамики.

Состояние раненых с открытым пневмотораксом характеризуется выраженным беспокойством, вынужденным полусидячим положе­нием тела с наклоном в сторону повреждения. При осмотре — резкая бледность кожи и видимых слизистых, кожа лица покрыта холодным потом, кончик носа, губы с синюшным оттенком, дыхание преры­вистое, поверхностное; отмечается мучительный кашель, слабый частый пульс, АД вначале повышается, а затем происходит его прогрессивное снижение как следствие нарастающей гипоксии и шока.

Лечение — быстрая декомпрессия грудной полости путем плев­ральной пункции в VII—VIII межреберье или во II межреберье по среднеключичной линии при тотальном пневмотораксе или же во II межреберье с использованием сифонного дренажа (дренаж по Бюлау) или активного отсасывания. При клапанном, или напряжен­ном, пневмотораксе нельзя транспортировать пострадавшего без снижения давления в плевральной полости на стороне поражения. Если пневмоторакс после 2 – 3-й пункции не ликвидируется, то необходимо провести дренирование плевральной полости с активной ас­пирацией. Активная аспирация проводится в течение 3 – 4 дней и, если легкое не развертывается и поступ­ление воздуха продолжается, показана торакотомия с ушиванием раны легкого. Объем операции решается после торакотомии. Операция заканчивается дрениро­ванием плевральной полости (двухдренажная) с ак­тивной аспирацией. Кроме того, назначаются антибиотики, обезболивающие, ЛФК и др. При своевре­менной и правильной диагностике и лечении (вклю­чая и хирургическое) прогноз благоприятный.