Клиническая анатомия для хирургов

2 0 8

Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я

Во время операции нередко бывает достаточно сложно отдифференцировать предбрюшииную фасцию от заднего листка поперечной фасции живота, поскольку латерально от медиальных пупочных складок, где между брюшиной и остальными слоями передней брюшной стенки имеется совсем немного жировой клетчатки, брюшина, предбрюшинная фасция я задняя пластинка поперечной фасции между собой сливаются. Такое же слияние существует и на уровне пупка выше полукруглой линия (l.semicircularis) Дугласа. Однако выше полукруглой линии Дугласа между задним листком влагалища прямой мышцы живота, состоящим из нескольких толстых фасциальных слоев, и окружающими тканями существует четкая граница (рис. 12.10). Ниже этой линии задний листок влагалища прямой мышцы живота зачастую истончается. Anson и соавт. писали: «Некоторые фасциальные волокна могут проходить кзади и таким образом на относительно низком уровне образуют полукруглую линию в верхних отделах паховой области. Нередко часть нижних волокон апоневроза поперечной мышцы живота может переходить на заднюю поверхность прямой мышцы живота и прикрепляться к каудальиой части белой линии живота и лонной кости» [23]. В действительности, выполняя большое число лапароскопических исследований, при осмотре задней поверхности передней брюшной стенки мы обнаружили, что ниже полукруглой линии Дугласа зад*

Рис . 12 . 11 . В и д п е р е д н е й б р ю ш н о й стенки у того ж е п а ц и е н т а , ч т о и на рис. 12.10, топько несколько н и ж е .

В нижней части видны немногочисленные поперечные волокна, проходящие глубже нижних надчревных сосудов. Они представляют собой задний листок поперечной фасции живота или продолжение

истонченной задней стенки влагалища прямой мышцы живота.

П Р Е Д Б Р Ю Ш И Н Н Ы Й Д О С Т У П К П А Х О В О Й О Б Л А С Т И

209

ним листок влагалища прямой мышцы живота не исчезает полностью, но в значительной степени истончается (рис. 12.11). При выполнении предбрюшинной препаровки тканей ниже полукруглой линии обнаруживается, что задний листок влагалища прямой мышцы живота состоит из нескольких слоев, хотя и сильно истончен. Glcland и соавт. описывали задний листок поперечной фасции живота следующим образом:

«Задний листок влагалища прямой мышцы живота в нижних отделах, ниже полулунной складки, образуется не только за счет апоневроза поперечной мышцы живота, но также и за счет волокон внутренней косой мышцы живота ... что доказано наличием в заднем листке влагалища прямой мышцы живота ниже полукруглой складки мышечных волокон, принадлежащих внутренней косой мышце живота ... Глубокая надчревная артерия, сразу после ее отхождения от наружной подвздошной артерии, пронизывает поперечную фасцию» [24]. Действительно, мы в наших исследованиях видели, что задний листок влагалища прямой мышцы живота распространяется до связки Купера, к которой и прикрепляется, и окружает сзади надчревные сосуды. Внутреннее паховое кольцо расположено латерально от места разделения поперечной фасции на передний и задний листки или от места разделения апоневрозов мышц передней брюшной стенки, которые образуют передний и задний листки влагалища прямой мышцы живота. Проще говоря, задний листок влагалища прямой мышцы живота не заканчивается на уровне полукруглой линии Дуг*

Рис. 12.12. П р е д б р ю ш и н н а я п р е п а р о в к а заднего л и с т к а п о п е р е ч н о й ф а с ц и и живота .

Четко идентифицированы несколько слоев тканей, которые являются продолжением истонченной задней стенки влагалища прямой мышцы живота, образованной из апоневроза поперечной мышцы живо га.

2 1 0

Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я

ласа, а продолжается вниз до связки Купера. Задний листок влагалища прямой мышцы живота обычно состоит из нескольких слоев, имеет различную толщину и часто бывает в значительной степени истончен, так что иногда может возникать ошибочное мнение, что его вовсе пс существует (рис. 12.12).

Задний листок поперечной фасции живота пролегает позади надчревных сосудов. Кровоснабжение его осуществляется за счет веточек, отходящих от этих сосудов. Задний листок поперечной фасции живота представляет собой истонченное продолжение заднего листка влагалища прямой мышцы живота и, как правило, состоит из нескольких фаецнальных слоев. Он расположен кпереди от предпузырпой пупочной фасции, которая отделяет его от предбрю* шиппого пространства.

Заключение

Поперечная фасция живота и по сей день описана недостаточно хорошо. Она играет очень важную роль в образовании паховых грыж. Данные литературы и наших собственных исследований говорят о том, что поперечная фасция живота состоит из двух слоев. По нашему мнению, она представляет собой истончейное продолжение заднего листка влагалища прямой мышцы живота. Кровоснабжение поперечной фасции живота осуществляется за счет сосудов, отходящих от нижних надчревных артерий. Хотя в большинстве случаев поперечная фасция живота плотно сливается с предбрюшинной фасцией, тем ис менее она остается отдельной анатомической структурой. Кровоснабжение предбрюшинной фасции в паховых областях осуществляется за счет ветвей внутренних подвздошных артерий.

При выполнении предбрюшинной паховой грыжепластики хирург должен четко представлять себе топографию ис только мышечно*апоневротического слоя, сосудов, костей и нервных стволов, по и брюшины, предбрюшинной фасции с проходящими в ней анатомическими структурами и заднего листка поперечной фасции живота.

Список литературы

1 Nyhus LM. (1989) The preperitoneal approach and ileopubic tract repair of inguinal hernia. In: Nyhus LM, Condon RE, eds. Hernia, third ed. JB Lippincott, Philadelphia. 154—88.

2 Stoppa RE, Warlaumont C R. (1989) The	perpcritoneal approach and prosthclic repair
of groin hernia. In Nyhus LM, Condon	RE, cds. Hernia, third ed. JB Lippincott,
Philadelphia. 199—255.

3 Stoppa R. (1987) Hernia of the abdominal wall. In: Chevrel JP, ed. Surgery of (he abdominal wall. Springer, Berlin. 156 224.

4 Wantz G E. (1991) Atlas of hernia surgery. Raven Press, New York. 1 —10.

5 Condon RE. (1971) Surgical anatomy of the transversus abdominis and transversalis fascia. Ann Surg. 173: I— 5.

6 C ondon RE. (1989) The anatomy of the inguinal region	and its relation to groin hernia.
In: Nyhus LM, Condon RE, eds. Hernia, third ed. JB	Lippincott, Philadelphia. 18 —
64.

П Р Е Д Б Р Ю Ш И Н Н Ы Й Д О С Т У П К П А Х О В О Й О Б Л А С Т И

2 1 1

7 Fowler R. (I975) T h e applied surgical anatomy o f the peritoneal fascia o f the groin and the 'secondary' internal inguinal ring . Ausl NZ J Surg. 4 5 : 8—1 4 .

8 Skmulalakis .IE, G ray SW. Mansherger AR et al. (1989) Hernia: surgical anatomy and technique. M c G r a w # H i l l , N e w York .

9 Skandalakis JE, G rav SW, Skandalakis LI et al. (1989) Surgical anatomy o f the inguinal area. World J Surg. 13: 4 9 0 — 8 .

10 Spaw AT, Ennis BW. Spaw LP. ( 1 9 9 1 ) Laparoscopic hernia repair: the anatomical basis.

J Lapaivendosc Stag. I : 2 6 9 — 7 7 .

11 G rosfeld JL. ( 1 9 8 9 ) G r o i n hernia in infants and c h i l d r e n . I n : N y h u s L M , C o n d o n RE eds. Hernia, t h i r d ed . J B L i p p i n c o t t , Philadelphia . 8 1 — 1 0 5 .

12 di Zerega G S. Rodgers KE. ( 1 9 9 2 ) T h e p e r i t o n e u m . Springer, N e w York . 2 — 2 2 .

13 Platzer W. ( 1 9 8 7 ) Pernkopf anatomy, v o l 2, t h i r d ed. U r b a n & S c h w a r z c n b e r g , M u n i c h .

14 Nctter FH. ( 1 9 8 9 ) Atlas of human anatomy Basle: Ciba#Gcigy, Plates 333 and 345 .

15 Sohotta J. (1990) Atlas of human anatomy, v o l 2; Thorax, abdomen, pelvis, lower limbs. Slaubesand J, ed . U r b a n & S c h w a r z e n b c r g , M u n i c h .

16 Hollingshead WH. ( 1 9 6 7 ) Textbook of Anatomy, second ed. Magerstown, Harper &

R o w , M a r y l a n d . 6 8 3 .

17 Tobin	C E, Benjamin J A, Wells JC . ( 1 9 4 6 ) C o n t i n u i t y o f the fasciae l i n i n g the a b d o m e n ,
pelvis,	and spermatic c o r d . Surg G yn	O bst. 8 3 :	5 7 5 — 9 6 .
18 G riffith C A. ( 1 9 8 4 ) T h e M a r c y repair		revisited;	Surg C lin North Am. 64: 2 1 5 — 2 7 .

19 C ooper AP (1804) The anatomy and surgical treatment of inguinal and congenital hernia. L o n g m a n , L o n d o n .

2 0 Read RC . ( 1 9 9 2 ) C o o p e r ' s posterior l a m i n a o f transversalis fascia. Surg G vn O bst. 174: 4 2 6 — 3 4 .

21 Brauss LI. ( 1 9 2 1 ) Anatomic ties menschen, band 1. Julius Springer, B e r l i n .

2 2 Lampe EW . ( 1 9 7 8 ) Special c o m m e n t : transversalis fascia. I n : N y l u i s L M . C o n d o n RC, eds. Hernia, end e d . J B L i p p i n c o t t , Philadelphia . 6 0 — 4 .

23 Anson BJ, Morgan EH, MeVay C B. ( 1 9 6 0 ) Surgical a n a t o m y o f the inguinal region based u p o n a study o f 5 0 0 body#halves . Surg G yn O bst. 3: 7 0 7 — 2 5 .

2 4 C leland J, Mackay JY,		Young BJ. ( 1 8 8 9 ) The relations o f (he aponeurosis o f the
transversalis and	internal	o b l i q u e muscles to the deep epigastric artery	and to the
i n g u i n a l canal. I n :	Memoirs and memoranda in anatomy, v o l I. W i l l i a m s		& Norgate,

L o n d o n .

глава 13

Техника предбрюшинного доступа к паховой области (фотографии, полученные при препаровке тканей на трупах)

Джеймс Россер (James Rosser)

В гл. 11 и 12 содержится обширная информация, посвященная анатомии паховой области. В этой главе представлен фотографический обзор анатомии паховых областей при препаровке тканей па трупах, особое внимание уделено проходящим в этих областях нервным стволам (рис. 13.1 — 13 .5).

Рис . 1 3 . 1 . О т п р е п а р и р о в а н н а я л е в а я п а х о в а я о б л а с т ь .

А # семявыносящий проток; В # сосуды половых желез; С # внутреннее паховое кольцо; D ] так назы- ваемый треугольник судьбы (или роковой треугольник) (безопасная зона); Е ] надчревные сосуды; F ] нижний край (дуга) поперечной мышцы живота и ее апоневроза; G # подвздошно#лонный тракт; Н ] связка Купера, I ] область, где опасно применять электрокоагуляцию.

Т Е Х Н И К А П Р Е Д Б Р Ю Ш И Н Н О Г О Д О С Т У П А К П А Х О В О Й О Б Л А С Т И

213

Рис. 13.2. О т п р е п а р и р о в а н н а я п р а в а я паховая область .

А # семявыносящий проток; В # сосуды половых желез; С # внутреннее паховое кольцо; D # так называемый треугольник судьбы (или роковой треугольник) (наружные подвздошные артерия и вена); Е # нижние надчревные сосуды; F # нижний край (дуга) поперечной мышцы живота и ее апоневроза; G # связка Купера; Н # область, где опасно применять электрокоагуляцию; I # половая ветвь (ramus genitalis) бедренно#полового нерва (п. genitofemoralis).

Рис. 13.3. О т п р е п а р и р о в а н н а я правая паховая область .

А # семявыносящий проток; В # сосуды половых желез; С # внутреннее паховое кольцо; D # так называемый треугольник судьбы {или роковой треугольник) (наружные подвздошные артерия и вена); Е # нижние надчревные сосуды; F # нижний край (дуга) поперечной мышцы живота и ее апоневроз; G # связка Купера; Н # бедренный нерв; I # половая ветвь (ramus genitalis) бедренно#полового нерва (п. genitofemoralis); J # нервная ветвь к подвздошной мышце.

2 1 4

Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я

Рис . 13.4. О т п р е п а р и р о в а н н а я п р а в а я п а х о в а я о б л а с т ь .

А # семявыносящий проток; В # сосуды половых желез; С # внутреннее паховое кольцо; D # так называемый треугольник судьбы (или роковой треугольник) (наружные подвздошные артерия и вена); Е # нижние надчревные сосуды; F # нижний край (дуга) поперечной мышцы живота и ее апоневроза; G # связка Купера; Н # бедренный нерв; I # половая ветвь (ramus genitalis) бедренно# полового нерва (п. genitofemoralis); J # нервная ветвь к подвздошной мышце; К # передняя ветвь латерального (бокового) кожного нерва бедра (п. cutaneus femoris lateralis); L # задняя ветвь латерального (бокового) нерва бедра; М # глубокая артерия, огибающая подвздошную кость (a. circum# flexa ileum profunda).

Т Е Х Н И К А П Р Е Д Б Р Ю Ш И Н Н О Г О Д О С Т У П А К П А Х О В О Й О Б Л А С Т И

215

Рис. 13.5. О т п р е п а р и р о в а н н а я правая паховая область.

А # семявыносящий проток; В # сосуды половых желез; С # внутреннее паховое кольцо; D # так называемый треугольник судьбы {или роковой треугольник) (наружные подвздошные артерия и вена); Е # нижние надчревные сосуды; F # нижний край (дуга) поперечной мышцы живота и ее апоневроза; G # связка Купера; Н # бедренный нерв; I # половая ветвь (ramus genitalis) бедренно#поло# вого нерва (п. genitofemoralis); J # нервная ветвь к подвздошной мышце; К # передняя ветвь латерального (бокового) кожного нерва бедра (п. cutaneus femoris lateralis); L# задняя ветвь латерального (бокового) нерва бедра; М # глубокая артерия, огибающая подвздошную кость (a. circumflexa ileum profunda); N # общий ствол бокового кожного нерва бедра (п. cutaneus femoris lateralis).

Неопущение яичка и варикоцеле

Рагу Савальджи (Raghu Savafgi)

Введение

С неопущением яичка, или крипторхизмом, врачи сталкиваются в клинической практике достаточно часто. Это заболевание встречается приблизительно у 1% рождающихся мальчиков [1]. Операции по поводу крипторхизма могут выполнять детские хирурги, урологи или общие хирурги в зависимости от возраста пациента и наличия специалистов. Для установления локализации неопущенного в мошонку яичка в течение последних 15 лет применяется лапароскопия. Однако в настоящее время лапароскопическая техника используется не только с диагностической целью, но и для выполнения лапароскопической орхидэктомии [2] и обоих этапов орхидопексии по Фаулеру — Стивен* су (Fowler — Stevens) [3, 4]. Малоинвазивная техника применяется также для перевязки яичковой вены при варикоцеле [5]. Клиническая анатомия при исо* пущенном яичке и варикоцеле взаимосвязана и поэтому описывается в одной главе, хотя связи между этими двумя заболеваниями нет. Наши знания по топографической анатомии значительно возросли при использовании как видеолапароскопии, так и современных диагностических методов, применяемых до операции для установления точной локализации неопущенного яичка. На рис. 14.1 — 14.4 представлены результаты некоторых методов исследования, которые применяются для точной диагностики неопущенного яичка. На рис. 14.5—14.12 показаны апатомо*топографические взаимоотношения тканей, которые выявляются при лапароскопии. На рис. 14.13 и 14.14 схематически отражено кровоснабжение яичка.

Нормальные яичко, придаток яичка

исеменной канатик

Внорме яичко овальной формы, размер его около 3,7x2,5 см, покрыто белочной оболочкой. Задняя поверхность яичка, куда входят и откуда выходят кровеносные сосуды и где от яичка отходит семявыносящий проток, носит название средостения яичка. Каждое яичко покрыто двойной серозной оболочкой, которая называется влагалищной оболочкой яичка. Придаток яичка фиксирован к заднелатералыюй поверхности яичка и делится на головку, тело и хвост. Карман, расположенный между придатком яичка и яичком с латеральной стороны, носит название пазухи придатка яичка. Придаток яичка, за исключена*

Н Е О П У Щ Е Н И Е ЯИЧКА И В А Р И К О Ц Е Л Е

217

Рис . 1 4 . 1 . Ультразвуковое с к а н и р о в а н и е при н е о п у щ е н и и яичка (яичко указано с т р е л - кой).

ем его заднего края, покрыт влагалищной оболочкой. В области верхнего полюса яичка расположено небольшое образование в виде стебля, которое носит название гидатиды яичка. Гидатида яичка представляет собой остаток верхней части мюллерова протока (протока парамезоиефроса). На головке придатка яичка также имеется небольшое образование — стебельчатая гидатида придатка яичка, или моргапиева (Morgagni) гидатида, которая является остатком мезопеф* роса. Все эти анатомические образования имеют форму стебелька и поэтому могут подвергаться перекругу.

От места фиксации придатка к яичку радиалыю расходятся фиброзные перегородки, которые достигают внутренней поверхности белочной оболочки яичка. Эти перегородки разделяют яичко приблизительно па 400 отдельных пространств (долек). Каждая из долек содержит 2—4 извитых канальца, длина каждого из которых составляет около 60 см. Извитые канальцы открываются в сеть яичка, которая представляет собой сплетение иитеркоммуникаитных канальцев. Из сети яичка выходят от 15 до 20 извитых выносящих канальцев, которые проникают в головку придатка яичка, собственно и образуя ее. В придатке яичка канальцы сливаются, в результате чего формируется один извитой проток придатка, образующий его (придатка) тело и хвост.

Хвост придатка яичка продолжается в семявыносящий проток, который проходит через мошонку и паховый капал, достигая боковой стенки таза через внутреннее паховое кольцо в забрюшмнпом пространстве. Затем семявыносящий проток проходит по направлению к бугристости седалищной кости и