Клиническая анатомия для хирургов

148 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я

Нижняя полая вена

Верхнее подчревное сплетение Внутренняя подвздошная артерия, которую пересекает мочеточник Бедренно]половой нерв Подвздошнс—поясничная фасция Яичковые сосуды, проходящие в собственной оболочке Глубокие артерия и вена, окружающие подвздошную кость Семявыносящий проток

Внутренняя фасция семенного канатика Артерия мышцы, поднимающей яичко Л

(кремастерная артерия) \ Нижняя надчревная артерия J

Облитерированная пупочная артерия

Рис. 8.17. С и г м о в и д н а я кишка и м а л ы й таз.

наружные подвздошные сосуды и левый запирательиый нерв (п. obturatorius sinistra), а кзади от нее расположены внутренние подвздошные сосуды, крестцовое сплетение и левый мочеточник.

ОСОБЕННОСТИ, ИМЕЮЩИЕ ВАЖНОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ХИРУРГОВ, ВЫПОЛНЯЮЩИХ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ

Больше всего жировых подвесков находится на нисходящей ободочной и сигмовидной кишке, поэтому дивертикулы ободочной кишки чаще всего возникают именно в этих ее отделах. У пациентов с дивертикулезом толстой кишки приблизительно в 6 5 % случаев бывает поражена только сигмовидная кишка.

Подвижная сигмовидная кишка иногда может перекручиваться (обычно по часовой стрелке) вокруг оси, проходящей через основание ее брыжейки, в результате чего возникает заворот сигмовидной кишки. На долю заворота сигмовидной кишки приходится до 80% всех случаев заворота толстой кишки. Предполагается, что хронические запоры являются следствием постепенного удлинения петли сигмовидной кишки, когда повторяющиеся эпизоды заворота приводят к рубцеванию и укорочению основания брыжейки кишки. Вокруг этого укороченного основания и перекручивается петля сигмовидной кишки при наличии предрасполагающих факторов, например при переполнении ее каловыми массами.

Определенные трудности при мобилизации сигмовидной кишки могут возникать вследствие наличия врожденных спаек между сигмовидной кишкой и

псрсд}}сдокоаои поверхностью брюшной стенки, образовавшихся в результате зигозиса.

Ч Е Р В Е О Б Р А З Н Ы Й О Т Р О С Т О К , О Б О Д О Ч Н А Я КИШКА, П Р Я М А Я К И Ш К А

149

Мобилизацию сигмовидной кишки при проведении левосторонней геми* колэктомии, тотальной КОЛЭКТОМИИ и передней резекции прямой кишки необходимо выполнять с соблюдением принципов, о которых шла речь выше. Рассечение листка брюшины вдоль белой линии Толдта следует начинать па уровне верхнего входа в таз и продолжать вверх к селезеночному изгибу ободочной кишки и вниз в малый таз (ем. рис. 8.16). После мобилизации сигмовидной кишки ос сдвигают медиально, и взору хирурга открываются пролегающие сзади и латерально левые наружные подвздошные сосуды и левый запиратель* ный нерв, а также пролегающие сзади сосуды половых желез, внутренние подвздошные сосуды, левый мочеточник и крестцовое сплетение (см. рис. 8.12).

Левый мочеточник легче всего можно обнаружить в том месте, где он проходит поверх подвздошных сосудов на уровне верхнего входа в таз. При мобилизации сигмовидной кишки существует опасность повреждения левого мочеточника, поэтому хирург постоянно должен держать его в поле зрения.

Нижняя брыжеечная артерия обнаруживается после рассечения брыжейки сигмовидной кишки на уровне мыса (промонтория) крестца, начиная с медиального ее листка. На этом этапе операции необходимо сформировать окно в основании брыжейки, соблюдая особую осторожность, чтобы не повредить левый мочеточник.

Прямая кишка

Прямая кишка — это конечный отдел толстой кишки. Она проходит от уровня левого крестцово*подвздошного сочленения до анального канала (рис. 8.18, 8.19). Отличия прямой кишки от всех остальных отделов толстой кишки состоят в том, что в прямой кишке отсутствуют мешковидные выпячивания (га* устры), поскольку продольные мышечные волокна равномерно распределяют*

Рис . 8.18. П о п е р е ч н ы й разрез м а л о г о таза и п р я м о й кишки .

150	Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я
	б
	Фасция Вальдейера
	Пара ректальная	Фасция Вальдейера
	жировая клетчатка
	Собственная фасция	Собственная фасция
	прямой кишки
		прямой кишки
	Позадисфинктерное	„ Позадисфинктерное
	пространство	пространство

Прямокишечно]	] Промежностное тело
уретральная мышца	Фасция Денонвиллье
Фасция Денонвиллье
Рис . 8.19. С а г и т т а л ь н ы й разрез таза,
а # мужчина; б # женщина.

ся по всей окружности стенки кишки. Длина прямой кишки составляет примерно 12 см. Кишка состоит из трех анатомических отделов: верхняя треть начинается от ректосигмоидного перехода па уровне III крестцового позвонка, средняя треть проходит до предстательной железы, расположенной примерно на 2 см выше верхушки копчика, а нижняя треть заканчивается у анального канала. Брюшина покрывает переднюю и боковые поверхности верхней трети прямой кишки и только переднюю поверхность средней ее трети. Прямая кишка делает три изгиба, которые изнутри отмечены поперечными складками слизистой оболочки — так называемыми клапанами Хаустона (Houston), две из которых расположены па левой стенке и одна на правой.

Сзади от прямой кишки находятся крестец и копчик, от них она отделена забрюшинпой соединительной тканью, называемой брыжейкой прямой кишки (мезоректум), в которой проходят прямокишечные кровеносные и лимфатические сосуды и крестцовые нервы. Спереди верхние V, стенки прямой кишки покрыты брюшиной. Здесь к прямой кишке предлежат петли тонкой кишки. Углубление между прямой кишкой и мочевым пузырем (у мужчин) или маткой (у женщин) носит название дугласова кармана. Спереди от нижней трети прямой кишки расположена предстательная железа, основание мочевого пузыря и семенные пузырьки у мужчин и влагалище у женщин.

В малом тазу имеется большое число фасциальных листков, которые обязательно должны знать врачи, занимающиеся хирургией прямой кишки. Эти листки образуют важные ориентиры и связки прямой кишки:

•собственная фасция (fascia propria), которая и образует брыжейку прямой кишки;

•позадикрестцовая (рстросакральиая) фасция (фасция Вальдейера), которая покрывает переднюю поверхность крестца, затем проходит вниз и вперед и прикрепляется к прямой кишке;

•фасция Денонвиллье, которая покрывает переднюю стенку прямой кишки, свободную от брюшины, и отделяет ее от расположенных впереди анатомических структур;

•боковые связки, являющиеся утолщением внутрнтазовой связки, в них проходят нервы и кровеносные сосуды. Боковые связки фиксируют прямую кишку, как бы подвешивая се к боковым стенкам таза.

Ч Е Р В Е О Б Р А З Н Ы Й О Т Р О С Т О К , О Б О Д О Ч Н А Я КИШКА, П Р Я М А Я К И Ш К А

151

Параректальпая жировая клетчатка, кровеносные и лимфатические сосуды пролегают в собственной фасции прямой кишки, которая представляет собой единственный тонкий барьер между опухолью прямой кишки и расположенными рядом органами.

ОСОБЕННОСТИ, ИМЕЮЩИЕ ВАЖНОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ХИРУРГОВ, ВЫПОЛНЯЮЩИХ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ

При пересечении последних трех из рассмотренных выше фасциальиых листков прямая кишка может быть полностью мобилизована вниз до тазового дна. Один из основных принципов успеха операций на прямой кишке состоит в создании прохода в пресакралыюс пространство между прямой кишкой и крестцом, так называемое священное пространство в хирургии прямой кишки (рис. 8.20). Сзади от пресакрального пространства расположено крестцовое венозное сплетение (sacralis plexus venosus), повреждение которого чревато очень тяжелым кровотечением, а спереди — собственная фасция (fascia propria) прямой кишки, образующая мезоректум.

Значимость брыжейки прямой кишки в хирургии рака прямой кишки очень велика. Собственная фасция прямой кишки, которая и образует мезоректум, является барьером на пути распространения опухоли. Кроме того, рак прямой кишки может метастазировать в лимфатические узлы ее брыжейки, расположенные дальше, чем на общепринятые 2 см от макроскопического края опухоли. По этим двум причинам Heald и Ryall [3] полагают, что в случае передней резекции прямой кишки всегда необходимо полностью удалять ее брыжейку. По данным этих хирургов, рецидив заболевания в течение 5 лет составил 3,7%. (Если судить по опубликованным результатам исследований, это наименьшая частота рецидивов рака прямой кишки.) Подобная техника операции подразумевает пересечение всех кровеносных сосудов, подходящих к прямой кишке, и наложение анастомоза на уровне анального капала или в непосредственной близости от него. Поэтому после таких операций частота осложнений со стороны анастомоза (его несостоятельность) несколько выше и составляет около 10%.

Рис. 8.20. Д о с т у п в п р е с а к р а л ь н о е п р о с т р а н с т в о п р и л а п а р о с к о п и и .

152 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я

При выполнении лапароскопической рсктопексии по поводу выпадения пряной кишки ее мобилизуют вниз до верхушки копчика и затем подтягивают вверх и фиксируют к пресакральиой фасции либо специальной сеткой, либо лапароскопическими швами.

Анальный канал

Анальный (заднепроходный) капал нельзя увидеть во время лапароскопии, однако речь о нем идет, во*первых, потому, что он является продолжением прямой кишки, и, во*вторых, потому, что знание анатомии и топографии анального канала совершенно необходимо хирургу при выполнении промежпостпо* го этапа лапароскопической брюшно*промежностной экстирпации прямой кишки.

Анальный капал проходит по направлению книзу и кзади (см. рис. 8.18 и 8.19), длина его 4 см. Средняя часть анального канала представляет собой переход между эндодермой и эктодермой, поэтому у проксимальных и дис* тальиых частей анального канала различное кровоснабжение, иннервация, лимфоотток, они также выстланы разным эпителием. Верхняя половина анального канала выстлана цилиндрическим эпителием. Там же имеются вертикальные складки слизистой оболочки (так называемые моргапиевы, или заднепроходные, столбы). В месте перехода проксимальных участков анального канала в дистальные имеются клапаноподобные складки слизистой оболочки [клапаны Бола (Ball)]. Кровоснабжение верхней половины анального канала осуществляется за счет верхних прямокишечных артерий. Венозная кровь от верхней половины анального канала оттекает в систему воротной вены. Лимфатические сосуды и узлы, собирающие лимфу от верхней половины анального канала, расположены вдоль артерий. Чувствительная иннервация верхней половины анального канала осуществляется за счет автономных (вегетативных) нервных волокон (эта область не чувствительна к уколам иглой). Нижняя половина анального канала выстлана многослойным плоским эпителием, кровоснабжение ее осуществляется за счет нижних прямокишечных сосудов, которые являются ветвями внутренних подвздошных сосудов. Лимфа от этой области оттекает в паховые лимфатические узлы. Чувствительная иннервация нижней половины анального канала осуществляется за счет соматических нервных волокон нижнего прямокишечного нерва (эта область чувствительна к уколам иглой).

Сфинктер анального капала представляет собой достаточно сложную мышцу, которая образует запнрательпый механизм. Этот механизм состоит из внутреннего и наружного анальных сфинктеров. Внутренний сфинктер анального капала состоит из гладкомышечпых волокон, которые представляют собой как бы продолжение циркулярного мышечного слоя стенки прямой кишки. Наружный сфинктер прямой кишки состоит из поперечно*полосатых мышечных волокон, которые окружают внутренний сфинктер и далее распространяются вниз. Сзади от анального канала расположено аиально*копчиковое тело, с боков — седалищпо*прямокишечная (ишиоректальпая) ямка и спереди — промежпос* тное тело, которое отделяет анальный капал от луковицы мочеиспускательного капала у мужчин и нижней части влагалища у женщин (см. рис. 8.18 и 8.19).

Ч Е Р В Е О Б Р А З Н Ы Й ОТРОСТОК, О Б О Д О Ч Н А Я КИШКА, П Р Я М А Я КИШКА

153

ОСОБЕННОСТИ, ИМЕЮЩИЕ ВАЖНОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ХИРУРГОВ, ВЫПОЛНЯЮЩИХ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ

Некоторые хирурги отстаивают трансанальное удаление резецируемого препарата при лапароскопических операциях на толстой кишке. Однако в подобном случае необходимо выполнять излишнее (нефизиологическое) растяжение анального канала, что иногда может приводить к развитию недержания кала. Кроме того, удаление препарата с раковой опухолью через анальный капал может привести к обсеменению раковыми клетками окружающих тканей. Поэтому в настоящее время большая часть хирургов, выполняющих лапароскопические операции, предпочитают делать небольшой разрез передней брюшной стенки для удаления препарата, используя этот разрез и как часть лапароскопически* аееистированиого доступа при выполнении операций па толстой кишке.

Промежпостный этап операции при выполнении лапароскопической брюш* по*промежностпой экстирпации прямой кишки выполняют точно так же, как и при традиционной операции. Анальное отверстие ушивают и вокруг него выполняют разрез кожи. Препаровку тканей проделают вглубь через подкожную жировую клетчатку в седалищно*прямокишечное (ишиоректальное) пространство. Анально*копчиковую связку, расположенную сзади, пересекают, и хирург пальцем проникает в прссакральное пространство. При помощи указательного и среднего пальцев хирург подтягивает вперед боковые связки прямой кишки и пересекает их с обеих сторон. При выполнении препаровки тканей вдоль передней поверхности прямой кишки необходимо соблюдать максимальную осторожность, особенно у мужчин, поскольку при этом мочеиспускательный канал легко подтягивается к зоне препаровки тканей и может быть поврежден. Введенный перед операцией уретральный катетер помогает хирургу на этом этапе операции лучше ориентироваться в тканях. По мере продолжения препаровки тканей по передней поверхности прямой кишки кверху хирург достигает предстательной железы и семенных пузырьков. У женщин спереди проходит стенка влагалища.

	Список литературы
1	Pezim ME, Nicholls RJ. ( 1 9 8 4 ) S u r v i v a l after high or l o w ligation o f the i n f e r i o r mesenteric
	artery d u r i n g c u r a t i v e surgery f o r rectal cancer. Ann Surg. 200: 7 2 9 — 3 3 .
2	G riffiths JD. ( 1 9 5 6 ) Surgical a n a t o m y o f the b l o o d s u p p l y o f the distal c o l o n . Ann R C oil
	Surg Eng. 19: 2 4 1 — 5 6 .

3 HealdRJ, Ryall RDll.	(	1 9 8 6 ) Recurrence a n d s u r v i v a l after total mesorectal e x c i s i o n f o r
rectal cancer. Lancet.	2:	1 4 7 9 — 8 2 .

глава 9

Тазовая лимфаденэктомия (удаление тазовых лимфатических узлов)

Джеймс К.Беннетг, Женелль Е.Фут (James K.Bennett, Jenelle E.Foote)

Введение

С тех пор как в клиническую практику в начале XX в. [1] пришла лапароскопия, множество достижений в этой области было связано с развитием волоконной оптики, видеооборудоваиия и специальных инструментов. Это привело к тому, что очень скоро гинекологи стали не единственными специалистами, которые использовали в своей работе лапароскопические методы. В настоящее время большая часть врачей хирургических специальностей, включая урологов, используют лапароскопию для диагностики различных хирургических заболеваний и лечения больных.

Урологи при помощи лапароскопической техники выполняют адрепалэк* томию, биопсию надпочечников, пиелопластику, нефрэктомию, пефроуретер* эктомию, диагностику и коррекцию крипторхизма, исследования при интерсексуальности, дренирование лимфоцеле, перевязку варикоцеле, иссечение дивертикулов мочевого пузыря и забрюшиниую и тазовую лимфаденэктомию (удаление лимфатических узлов). Schuessler и соавт. впервые предложили использовать лапароскопию для оценки состояния тазовых лимфатических узлов у пациентов с раком предстательной железы [2]. Они убедительно доказали, что лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия вполне выполнима и не менее эффективна и безопасна, чем традиционная открытая операция. Этого мнения придерживаются и многие другие авторы [3, 4].

Показания

Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия применяется для осуществления стадирования заболевания у пациентов с клинически установленным раком предстательной железы перед выполнением промежностной простатэктомии, рентгенотерапии и криохирургическом удалении предстательной железы. Кроме того, лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия используется для оценки состояния лимфатических узлов перед радикальной позадилобковой простатэктомии у пациентов с высокой вероятностью распространения заболевания. Показателями, свидетельствующими о возможной диссеминации заболевания, являются повышение уровней специфического антигена предстательной железы (PSA) и сывороточной кислой фосфатазы предстательной железы (стадия DO), а также выявление пизкодифферепцнрованного рака при биопсин

Т А З О В А Я Л И М Ф А Д Е Н Э К Т О М И Я

155

предстательной железы. Другими возможными показаниями для выполнения лапароскопической тазовой лимфадеиэктомии служат стадировапис опухолей мочевого пузыря и других органов малого таза.

Для выполнения лапароскопической тазовой лимфадеиэктомии существует несколько относительных противопоказаний. Если больной ранее перенес перитонит или операции на органах брюшной полости и малого таза, то при введении иглы Всреша (Vcrrcs) риск повреждения органов брюшной полости может повышаться. Эту опасность можно свести до минимума, использовав открытую технику [технику Хассана (Hassan)] введения первого троакара. I [ро* тивопоказаниями к выполнению лапароскопической тазовой лимфадеиэктомии служат нарушения свертывающей системы крови (коагулопатии), которые могут приводить к возникновению впутрибрюшпого кровотечения и гематомы брюшной стенки. Если возникают такие осложнения, необходимо экстренно переходить на открытую операцию. У пациентов с болезненным ожирением и толстой передней брюшной стенкой иногда невозможно бывает ввести в брюшную полость троакары стандартной длины. Важно представить себе, что у тучных пациентов пребывание в положении Трепдсленбурга, необходимом для выполнения лапароскопической тазовой лимфадеиэктомии, может вызывать нарушения дыхания.

Техника операции

За 10 дней до операции необходимо исключить прием аспирина и нестсроид* пых противовоспалительных препаратов. За 3 дня до операции пациентам не рекомендуют употреблять в пищу молочные продукты, чтобы уменьшить газообразование в кишечнике и улучшить обзор во время лапароскопии. За 24 ч до лапароскопической тазовой лимфадеиэктомии необходимо выполнить механическую подготовку кишки. После полуночи накануне операции запрещено принимать еду и жидкость per os, за исключением таблеток, которые следует запивать глотком воды. Перед операцией пациенту внутривенно вводят антибиотики широкого спектра действия.

Авторы предпочитают выполнять лапароскопию под общим эндотрахе* альным обезболиванием. Преимущества эндотрахсального наркоза состоят в том, что при этом можно обеспечить контролируемую вентиляцию легких, надежную аналгезию и миорелаксацию. Спинномозговую анестезию выполнять не рекомендуется, поскольку существует опасность перемещения анестетика к головному мозгу в положении Трепдсленбурга, отсутствует возможность контролировать вентиляцию легких и, кроме того, время анестезии ограничено. Хотя иногда при выполнении лапароскопических операций применяют и перидуральную анестезию, авторы данной главы полагают, что ей присущ ряд недостатков (неадекватная миорелаксацпя и невозможность контролировать вентиляцию легких).

Успех выполнения лапароскопической тазовой лимфадеиэктомии напрямую связан с качеством лапароскопического инструментария и оборудования, равно как и с опытом и техническими навыками хирурга, ассистента, операционной сестры и обслуживающего персонала. Все эти люди должны работать четко и слаженно, концентрируя свое внимание на том, чтобы оперативное вмешательство было максимально эффективным.

Видеоаппаратура при лапароскопии работает как глаза хирурга. Для one*

156 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я

рации применяют лапароскоп диаметром I0 мм с торцевой оптикой, видеокамеру с высокой разрешающей способностью и цветной видеомонитор. Хотя во время операции можно использовать инструментарий как одноразового, так и многоразового пользования, авторы данной главы предпочитают многоразовые инструменты вследствие их меньшей стоимости. Для доступа в брюшную полость используют стандартные инструменты, включая иглу Вереша (диаметром 2 мм и длиной 120 * * 150 мм), пнсуффлятор, позволяющий создать быстрый ток газа, два троакара диаметром 5 мм и два — диаметром 10 мм. Для выполнения препаровки и рассечения тканей необходимы искривленные ножницы, препаровочные и захватывающие зажимы (последние носят название грасперов). Для удаления препарата нужно иметь грасперы окоичатыс, зубчатые или в виде ложки. Следует также приготовить набор для лапарото* мии с сосудистым инструментарием, который может понадобиться для перехода на открытую операцию.

Пациента укладывают на операционный стол па спину и вводят в наркоз без использования закиси азота. Для декомпрессии желудка через нос или через рот вводят желудочный зонд. В мочевой пузырь вводят катетер. После этого пациента перемещают в литотомическое положение. Руки пациента укладывают вдоль туловища, плечи плотно фиксируют к операционному столу во избежание соскальзывания пациента при изменении положения стола. Хотя некоторые авторы с целью гиперразгибания таза рекомендуют подкладывать под крестец свернутую валиком простыню, мы полагаем, что при этом аорта и сосуды таза смещаются кпереди и таким образом увеличивается риск их повреждения при введении в брюшную полость иглы Вереша и первого троакара. Брюшную полость обрабатывают и отграничивают стерильным материалом от мечевидного отростка брюшины до лонного сочленения. Оперирующий хирург размещается с противоположной стороны, а ассистент— с той же стороны, где планируется выполнять операцию. Авторы данной главы полагают, что вполне достаточно использовать один видеомонитор, который размещается между ног пациента. Этот монитор обеспечивает вполне адекватный обзор операционного поля для всех членов операционной бригады. Кроме того,

1 Хирург

2 Ассистент

3Анестезиолог

АОперационная сестра

Р и с . 9 . 1 . Р а с п о л о ж е н и е о п е р а - ц и о н н о й б р и г а д ы и о б о р у д о в а - ния при в ы п о л н е н и и правосторон - н е й л и м ф а д е н э к т о м и и .

Т А З О В А Я Л И М Ф А Д Е Н Э К Т О М И Я

157

Рис. 9.2. Ромбовидное расположение троакаров на передней брюшной стенке.

использование только одного видеомонитора позволяет несколько уменьшить пространство, необходимое для операционного оборудования (рис. 9.1).

В области пупка скальпелем выполняют прокол кожи. Переднюю брюшную стенку приподнимают кверху либо граспером, либо бельевыми цапками. В брюшную полость в косом направлении (в сторону таза) вводят иглу Вереша. При введении иглы не следует выполнять никаких толчков и рывков, вводить ее нужно под постоянным давлением. Накладывают ппевмоперитоие* ум, сохраняя внутрибрюшпое давление на уровне 15 мм рт. ст. После этого иглу Вереша удаляют и в брюшную полость вводят троакар диаметром 10 мм. В качестве альтернативного способа введения первого троакара можно использовать открытую технику Хассапа, которая позволяет избежать «слепого» введения в брюшную полость иглы Вереша. В этом случаев в области пупка выполняют разрез кожи, переднего и заднего листков влагалища прямой мышцы живота и брюшины длиной 1 см. Под непосредственным визуальным контролем через этот разрез в брюшную полость вводят троакар Хассапа и фиксируют к коже отдельными швами. Через патрон троакара вводят лапароскоп с торцевой оптикой диаметром 10 мм и осуществляют осмотр всей брюшной полости для выявления возможных случайных повреждений сосудов или внутренних органов, а также любой другой патологии. После этого операционный стол переводят в положение Трсндсленбурга и в брюшную полость вводят оставшиеся троакары (рис. 9.2). Два троакара диаметром 5 мм вводят в правом и левом нижних квадрантах живота и одни троакар диаметром 10 мм между пупком и лоппым сочленением. Операционный стол поворачивают приблизительно на 30° в сторону, противоположную той, где планируется выполнение операции, для того чтобы петли кишки сместились вниз под действием силы тяжести.

Топографическая анатомия

При любых оперативных вмешательствах для успешного и безопасного выполнения операции хирург должен хорошо знать топографическую анатомию той области, где он собирается работать. Приступая к выполнению лапароскопической тазовой лимфадспэктомии, хирург прежде всего должен идентифицировать важные анатомические ориентиры, которые помогут ему разоб*