- •Анатомия
- •Основные методы исследования
- •Катетеризация сердца
- •Физиология
- •Особенности газообмена в процессе искусственного кровообращения
- •Методы регистрации необходимых параметров в процессе искусственного кровообращения
- •Операции на сердце, доступные при необходимости хирургу, не специализировавшемуся в области сердечной хирургии Пункция перикарда
- •Операции при ранениях сердца
- •Операции при тяжелых формах эмболии легочной артерии
- •Незаращенный артериальный (Боталлов) проток
- •Техника проведения операции
- •Коаркпщия аорты
- •Техника проведения операции
- •Сосудистые дуги (кольца)
- •Техника проведения операции
- •Техника проведения операции
- •Дефект межжелудочковой перегородки
- •Техника проведения операции
- •Стеноз клапанов легочной артерии
- •Техника проведения операции
- •Тетрада Фалло
- •Транспозиция крупных сосудов
- •Техника проведения операции
- •Хирургическое лечение приобретенных заболеваний перикарда, сердца и аорты Сдавливающий перикардит
- •Техника проведения операции
- •Стеноз митрального клапана
- •Техника проведения операции
- •Техника проведения операции
- •Недостаточность митрального клапана
- •Техника проведения операции
- •Приобретенный стеноз аортального клапана
- •Техника проведения операции
- •Недостаточность аортального клапана
- •Техника проведения операции
- •Пороки трехстворчатого клапана
- •Интракардиальная миксома
- •Заболевания коронарных артерий
- •Аневризмы аорты
- •Аневризмы восходящей части аорты
- •Аневризмы дуге аорты
- •Аневризмы иисходящсгф (грудного) отдела аорты
- •Расслаивающая аневризма аорты
- •Аневризмы торако-абдоминальной части аорты
- •Аневризма подпочечного отдела аорты
- •Децелерациоиный синдром (травматическая аневризма пограничного отдела дуги аорты и нисходящей части аорты)
- •Лечение нарушений ритма и проводимости сердца электростимуляцией
- •Устройство «водителя ритма»
- •Осложнения при лечении «водителем ритма»
- •Уход за имплаитированными «водаггелями ритма» и больными, получившими лечение «водителем ритма». Дальнейшая судьба этих больных
- •Последние достижения в области трансплантации сердца и создания искусственного сердца и их значение
- •Искусственное сердце
Операции на
перикарде, сердце и аорте
1. LITTMANN
За последние три десятилетия наблюдалось
исключительно интенсивное развитие
хирургии сердца. От оперативного лечения
повреждений сердца и перевязки Боталлова
протока мы перешли к операциям пересадки
сердца. Врачи, работающие в области общей
хирургии, естественно, в своей практической
деятельности весьма редко встречаются
с хирургией сердца. В отдельных случаях
для врача, занимающегося общей хирургией,
возникает необходимость экстренной
пункции перикарда; операция по поводу
ранения сердца является большой
редкостью, в исключительных случаях
общий хирург может попытаться произвести
эмболэктомию легочной артерии.
Все это объясняется теми обстоятельствами,
что хирургия сердца требует специальных
знанийиспециального оборудования,которые могут концентрироваться лишь
в крупных центрах хирургии сердца. В подобных центрах техническое выполнение
экстракорпорального кровообращения
стало повседневным в такой же мере, как
и выполнение к^пных полостных операций
в общих хирургических отделениях.
Редактор настоящего издания считает
необходимым рассмотрение вопросов
хирургии сердца, так как, по его мнению,
общий хирург в настоящее время должен
располагать современными представлениями
в этой области.
Данный раздел издания отличается от
других его глав тем, что он не содержит
детального описания по оперативной
хирургии сердца, а лишь излагает
отдельные врожденные и приобретенные
болезни этого органа, а также основные
анатомические, патофизиологические,
клинические особенности заболеваний
аорты и принципы их оперативного
лечения. Более подробно мы рассмотрим
лишь те из оперативных вмешательств,
которые ввиду их экстренности в
исключительных случаях могут быть
произведены общим хирургом.
Перикард покрывает сердце, как влажная
рубашка тело человека. Сердце свободно
сокращается в полости перикарда и
удерживается в подвешенном состоянии
лишь крупными сосудами. Расположение
сердца таково, что справа находится
правое предсердие, спереди за грудиной—правый желудочек, слева
от него и за ним — левый
желудочек и, наконец, совсем сзади в
центре —левое предсердие.
Крупные сосуды или впадают в сердце,
или берут там свое начало. Лучше всех
фиксировано левое предсердие, в которое
перед позвоночником с двух сторон
впадают по две вены из каждого легкого(рис. 3-170). Помимо объективного обследования
больного, электрокардиографии и
рентгенологического обследования,
имеется ряд специальных методов
обследования, которые позволяют судить
о гемодинамических показателях в
полостях сердца и о функциональной его
способности. К их числу в первую очередь
следует отнестикатетеризацию сердца,
ангиокардиографиюиэхокардиогра-фию. Методкатетеризации сердцабыл
разработанForssmannи
Cournand,за что им
была присуждена Нобелевская премия. В
настоящее время чаще всего используется
методика Seldinger
(1953). Иглой Seldingerпроизводится чрезкожная пункция
бедренной вены, а затем через иглу
вводится гибкий проводник в нижнюю
полую вену, после чего игла удаляется. Вслед за этим на проводник одевается
сердечный катетер, который после
удаления провод-
Анатомия
Основные методы исследования
Катетеризация сердца
Рис.
3-170.
Анатомия сердца; вид сердца а)
спереди, б)
сзади, в)
сверху
ника через нижнюю полую вену вводится
в правое предсердие. Катетер из правого
предсердия через отверстие трехстворчатого
клапана можно ввести в правый желудочек
и далее через отверстие клапана легочной
артерии в артерию или какую-либо из ее
ветвей. При остановке катетера в какой-либо из
мелких ветвей легочной артерии она
находится в т. н.положении задержки.В этом положении катетером, по сути
дела, определяется давление не в правых
отделах сердца, а в расположенном
напротив левом предсердии, и при
отсасывании через катетер мы получаем
артериальную кровь. При нормальных
условиях из всех правых отделов сердца
через сердечный катетер поступает
венозная кровь. При помощи сердечного катетера можно
производить различные исследования.
Телевизионная камера позволяет
проследить путь катетера. Так, например,
при дефекте межпредсердноП перегородки
катетер из правого предсердия может
легкопроникнуть влевое предсердие
и оттуда в какую-либо из легочных вен.
Соединив наружный конец катетера сэлектроманометром,можно достаточно
точно регистрировать показатели
систолического и диастолического, а
также т. н. среднего давления в камерах
сердца. Можно производить иоксиметрические
исследованияотсасываемой через
сердечный катетер крови и определять
насыщение крови кислородом. Сущность насыщения кислородомсостоит в следующем. Насыщение кислородом
крови, находящейся в пробирке, будет
составлять 100%.В организме
человека насыщение кислородом
артериальной крови составляет
97%,а центральной (смешанной) венозной
крови, т. е. крови, протекающей по легочной
артерии, приблизительно77%. По изменениям показателей насыщения
крови кислородом можно судить о наличии
того или иного шунта. При шунтировании
крови слева направо в сердце или в
крупных сосудах (аорта, ствол легочной
артерии) артериальная кровь примешивается
к венозной. При шунтировании крови
справа налево в тех же самых местах
происходит примешивание венозной крови
к артериальной. В последнем случае
кожные покровы и видимые слизистые
больного приобретают цианотическую
окраску. Катетеризация левых отделов сердцапредставляет собой более сложную
задачу. Чаще всего иглой
Seldirigerв паховой
области производится чрескожная пункция
бедренной артерии, а затем вышеизложенным
способом с помощью гибкого проводника
сердечный катетер вводится в артериальную
систему, вплоть до клапанов аорты.
Естественно, и это исследование
осуществляется под контролем
рентгено-телевизионной установки.
Через аортальный клапанв ретроградном
направлениикатетер может быть введен
в левый желудочек. Таким образом, неисследованным остается
лишь левое предсердие. Катетеризация
этого отдела сердца представляет собой
наиболее сложную задачу. Отказавшись
от многих применявшихся ранее методов
исследования, в наши дни мы осуществляем
т. п.тринссептальную катетеризацию
левого предсердия. Для данного
исследования вышеизложенным способом
сердечный катетер через бедренную вену
вводится в правое предсердие. С помощью
длинной иглы (ок. 50см),введенной через катетер, мы прокалываем
межпредсерд-ную перегородку, а затем
по ходу иглы вводим сердечный катетер
из правого предсердия в левое. Далее,
через митральный клапан катетер может
вводиться из левого предсердия в левый
желудочек. Современным методом исследования
является т. н.симулыпанная (синхронная^
катетеризация сердца, при которой
одновременно через артериальную и
венозную системы в сердце вводятся два
катетера. Очень часто катетеры при этом
располагаются напротив друг друга, и
их разделяет лишь какой-нибудь клапан,
например, митральный или аортальный.
При таком положении катетеров имеется
возможность определения градиентов
давления вммрт. ст., поддерживаемых
отверстиями митрального или аортального
клапа-