Часть II. Окс без подъема сегментаSt(окСбпSt)

Первичная оценка больного

Первичная оценка больного с жалобами на боль в грудной клетке или другими симптомами, позволяющими предположить наличие ишемии миокарда, включает в себя тщательный расспрос (сбор анамнеза), физикальное обследование с обращением особого внимания на возможное наличие клапанного порока сердца (аортального стеноза), гипертрофической кардиомиопатии, СН и заболевания легких.

Следует зарегистрировать ЭКГ и начать мониторирование ЭКГ для наблюдения за ритмом сердца. При повторных эпизодах боли в грудной клетке следует зарегистрировать ЭКГ во время боли и после её исчезновения (спонтанного, под влиянием нитратов или других средств). Больные со стойким подъемом сегмента ST на ЭКГ или «новой» блокадой левой ножки пучка Гиса являются кандидатами для немедленного применения метода лечения, направленного на восстановление кровотока по закрытой артерии (тромболитик, ТБА).

Полностью нормальная ЭКГ у больных с симптомами, заставляющими подозревать ОКС, не исключает его наличия. Однако если во время сильной боли регистрируется нормальная ЭКГ, следует упорнее искать другие возможные причины жалоб больного.

Необходимо выполнить определение сердечных тропонинов T или I. Диагностическая и прогностическая ценность этих тропонинов одинаковая

Оценка риска неблагоприятных событий (смерти, или (ре) ИМ, или повторяющейся тяжелой ишемии, требующей инвазивного вмешательства) у больных ОКС – в баллах по системе TIMI

Характеристика	Число баллов
Возраст старше 65 лет	1
Больше трех коронарных факторов риска	1
Стеноз(ы) коронарных артерий на выполненной ранее коронарной ангиограмме	1
Наличие смещений сегмента ST	1
Более 2 приступов стенокардии в предшествующие 24 ч	1
Применение аспирина в предшествующие 7 дней	1
Повышение уровня(ей) «сердечных маркеров»	1
Максимальное число баллов	7

Эту систему следует использовать во всех лечебных учреждениях при первоначальном осмотре больных и для оценки риска через 8-12 часов от начала лечения.

Лечение таких больных (с наличием депрессий сегмента ST / инверсии зубца Т, ложноположительной динамики зубца Т, или «нормальной» ЭКГ при явной клинической картине ОКС) следует начинать с применения: аспирина, гепарина (НФГ или НМГ) и бета-блокаторов. При наличии противопоказаний к бета-блокаторам их можно заменить на дилтиазем или верапамил. При продолжающейся или повторяющейся боли в грудной клетке добавляют нитраты внутрь или в/венно.

Аспирин.

Внутрь 250–500 мг (первая доза – разжевать таблетку, не покрытую оболочкой); затем по 75-325 мг 1 раз в сутки ежедневно (но не менее 75 мг/сут). Лечение аспирином рекомендуется всем больным с ОКС при отсутствии явных противопоказаний.

Абсолютно противопоказан при непереносимости аспирина.

Клопидогрел

Целесообразно использовать в лечении больных, у которых по каким-то причинам не может быть применен аспирин. Первая («нагрузочная») доза клопидогрела – 300 мг, последующие – 75 мг 1 раз в сутки.

Аспирин + Клопидогрел

Механизмы антитромбоцитарного действия клопидогрела и аспирина различны, поэтому целесообразно комбинирование этих средств. Если не предполагается срочная операция коронарного шунтирования (КШ), то желательно использовать сочетание аспирина и клопидогрела с самого начала лечения ОКС.

В настоящее время комбинация аспирина с клопидогрелем рекомендована всем больным с ОКС без подъема сегмента ST как в случае проведения чрескожного вмешательства (ЧКВ) на коронарных артериях, так и без планируемой реваскуляризации миокарда. При этом доза аспирина при его комбинации с клопидогрелем не должна превышать 100 мг/сут.

В рандомизированном исследовании CURE получены указания на большую эффективность длительного применения (до 1 года) сочетания клопидогрела и аспирина, начатого в первые 24 часа ОКСбпST, по сравнению с приемом одного аспирина в отношении предупреждения осложнений ИБС (случаи сердечно-сосудистой смерти, ИМ и инсульты). Преимущества комбинации аспирин + клопидогрел проявлялись уже на протяжении первых суток применения.

Гепарин

Нефракционированный гепарин (НФГ). Введение осуществляется под контролем АЧТВ с тем, чтобы через 6 часов от начала введения оно в 1,5-2,5 раза превышало контрольный (нормальный) показатель для лаборатории конкретного лечебного учреждения и затем стойко удерживалось на этом «терапевтическом» уровне.

Начальная доза НФГ: болюс 60-80 Ед/кг (но не более 5000 ЕД), затем инфузия 12-18 Ед/кг (но не более 1250 Ед/час). Определение АЧТВ следует произвести через 6 часов, после которого производится коррекция скорости инфузии препарата. Если АЧТВ находится в «терапевтических» пределах при 2 последовательных измерениях, то его определения можно выполнять через 24 часа. Определение АЧТВ (и коррекция дозы НФГ в зависимости от его результата) следует выполнять при существенном изменении (ухудшении) состояния больного – возникновении повторных приступов ишемии миокарда, кровотечения, артериальной гипотонии.

Введение НФГ в/в продолжается в течение 2-5 суток.

Низкомолекулярные гепарины (НМГ):

• Эноксапарин – 1 мг/кг подкожно каждые 12 часов, обычно 2-8 суток. Первой п/к инъекции может предшествовать в/в струйное введение (болюс) 30 мг препарата.

• Дальтепарин – п/к 120 МЕ/кг (максимально 10000 МЕ) каждые 12 часов в течение 5-8 суток. В некоторых случаях возможно более длительное введение (у больных высокого риска до инвазивной процедуры реваскуляризации миокарда).

• Надропарин – в/в струйно (болюс) 86 ЕД/кг, сразу вслед за этим п/к 86 МЕ/кг каждые 12 ч в течение 2-8 суток.

У больных высокого риска введение НМГ целесообразно продолжать до показанной им инвазивной процедуры реваскуляризации миокарда (т.е. возможно применение НМГ и дольше указанных сроков).

Предостережение:

• противопоказания те же, что и для ТЛТ: кровотечение, хирургическое вмешательство, тяжелая гипертония, болезни кровоточивости, желудочно-кишечное кровотечение;

• не использовать при уровне тромбоцитов менее 100000 в 1 мкл;

• антидот к гепарину – протамин 25 мг в/в инфузия 10 или более минут. Расчет дозы 1 мг протамина на 100 Ед гепарина. Период полувыведения гепарина – 60 минут;

• для НМГ – противопоказаны при аллергии к гепарину, свинине.

Бета-блокаторы

Рекомендуется применение ББ у всех больных с ОКС при отсутствии противопоказаний. У пациентов с высоким риском развития неблагоприятных событий сначала предпочтителен внутривенный путь введения.

Нет доказательств того, что какой-то конкретный бета-блокатор более эффективен, чем другие. Терапия может быть начата с метопролола, пропранолола или атенолола. С наиболее коротко действующих препаратов следует начинать лечение при наличии сопутствующих заболеваний, например, патологии легких или дисфункции ЛЖ.

Парентеральное введение ББ требует тщательного наблюдения за АД, желательно и непрерывное мониторирование ЭКГ. Целью последующего приема ББ внутрь должно быть достижение ЧСС 50–60 в минуту.

Предостережение. Не следует использовать ББ у больных:

• с предсердно-желудочковой блокадой I степени с PQ>0,24 сек, II или III степени без работающего искусственного водителя ритма;

• с бронхиальной астмой в анамнезе;

• с тяжелой острой дисфункцией ЛЖ с признаками СН.

У больных с ХОБЛ следует соблюдать осторожность и начинать лечение с относительно коротко действующего кардиоселективного ББ (например, метопролола) в уменьшенных дозах.

Метопролол

• начальная в/в доза 5 мг медленной в/в инфузии с 5-минутным интервалом до общей дозы 15 мг

• per os вслед за в/в введением: 50 мг дважды в день 24 часа, увеличение дозы до 100 мг дважды в сутки

Пропранолол

• Общая доза 0,1 мг/кг - медленный в/в болюс 3 равных доз с 2-3- минутным интервалом. Не превышать 1 мг/мин!

• Повторить через 2 минуты при необходимости

Атенолол

• 5 мг медленно в/в (5 минут)

• Через 10 минут 5 мг медленно в/в (5 минут)

• При хорошей переносимости через 10 минут можно начать 50 мг per os; затем по 50 мг 2 раза в день.

Нитраты

Применение нитратов при ОКСБПST является симптоматическим вмешательством. У больных с сохраняющимися эпизодами ишемии миокарда (и/или коронарной боли) целесообразно применение нитратов внутривенно: с начальной скоростью 5-10 мкг/мин с последующим титрованием дозы препарата до 20 мкг/мин под контролем АД. Дозу следует постепенно увеличивать до исчезновения симптомов или появления побочных эффектов (головной боли или гипотензии). Клинически безопасно снижение уровня АД не более, чем на 10% от исходного у пациентов с нормальным АД, и не более чем на 30% у пациентов с АГ.

По мере устранения симптомов внутривенное введение нитратов следует заменить приемом их внутрь (мононитратов), обеспечивая при этом некоторый безнитратный период (не менее 10 часов).

Антагонисты кальция

Недигидропиридиновые АК (дилтиазем и верапамил) используются для лечения больных, имеющих противопоказания к бета-блокаторам и больных с вариантной (вазоспастической) стенокардией.

Дигидропиридины (амлодипин и т.д.) могут способствовать устранению симптомов у больных, уже получающих бета-блокаторы и нитраты, однако без сопутствующей терапии бета-блокаторами эти средства применять не следует.

АК противопоказаны больным со значительными нарушениями сократительной функции ЛЖ или атрио-вентрикулярного проведения.

Непрямые антикоагулянты при ОКС

Существуют данные, указывающие на способность непрямых антикоагулянтов дополнить эффект аспирина у больных ОКСБПST как в первые 48 часов, так и при длительном лечении после стабилизации состояния, причем использованная терапия умеренной интенсивности (МНО – 2,0-2,5) оказалась вполне безопасной. Это, в частности, следует иметь в виду в случаях, когда у конкретного больного применение только аспирина признается недостаточным, но по каким-то (например, экономическим) причинам не может быть использован клопидогрел. Применение непрямых антикоагулянтов должно осуществлятся под высококвалифицированным регулярным контролем МНО.

Коронарная реваскуляризация

Чрескожное коронарное вмешательство (ТБА) или обходное коронарное шунтирование (КШ) при ОКСбпST выполняется для лечения повторяющейся (рецидивирующей) ишемии и для предотвращения ИМ и смерти. Выбор метода реваскуляризации определяется степенью и распространенностью стенозирования КА, ангиографическими характеристиками стенозов. Кроме того, необходимо учитывать возможности и опыт учреждения в проведении как плановых, так и экстренных процедур.

Повторная оценка риска и лечение после неё.

В первые 8–12 часов наблюдения особое внимание следует обращать на возобновление загрудинной боли, во время которой желательна регистрация ЭКГ. Необходимо тщательно следить за появлением признаков гемодинамической нестабильности (гипотензии, хрипов в легких) и проводить их своевременное лечение. Рекомендуется длительное мониторирование ЭКГ для выявления ишемии миокарда и повторное определение тропонинов. На основе клинических, ЭКГ-х и биохимических данных можно оценить риск развития осложнений и выбрать стратегию дальнейшего лечения.

Больные с высоким непосредственным риском смерти или развития ИМ по результатам начального наблюдения (8 – 12 часов)

К этой категории относятся больные, у которых в период начального наблюдения (8-12 часов) выявлены следующие характеристики:

а) повторные эпизоды ишемии миокарда (либо повторяющаяся боль, либо динамика сегмента ST, особенно депрессии или приходящие подъемы сегмента ST);

б) ранняя постинфарктная стенокардия;

в) повышение содержания тропонинов (I или Т) или МВ КФК в крови;

г) развитие гемодинамической нестабильности (гипотензия, признаки застойной сердечной недостаточности) за период наблюдения;

д) серьезные нарушения ритма (повторные эпизоды желудочковой тахикардии, фибрилляция желудочков);

е) изменения ЭКГ, которые не позволяют оценить (выявить) отклонения сегмента ST;

ж) сахарный диабет;

з) больные, у которых сумма баллов по системе TIMI (см. таблицу) превышает 4.

У таких больных рекомендуется следующая стратегия лечения:

1. Продолжить внутривенное введение НФГ в течение 2 – 5 суток или подкожное – НМГ.

2. Добавить клопидогрел (если не дан ранее) – начальная доза 300 мг, затем 75 мг/сут.

3. При наличии целесообразно применить внутривенную инфузию препарата из группы антагонистов гликопротеинов IIb/IIIa тромбоцитов (тирофибана или эптифибатида).

4. У больных с серьезными нарушениями ритма, гемодинамической нестабильностью, ранней постинфарктной стенокардией, КШ в анамнезе следует выполнить коронарографию.

4а) В учреждениях, где в соответствии с современными требованиями возможно инвазивное лечение ОКС, коронарографию следует выполнять у всех больных высокого риска при первой возможности *. Вид последующего инвазивного вмешательства выбирают на основании характеристик и протяженности стенозов.

5. При невозможности выполнить реваскуляризацию больных рекомендуется лечить гепарином (НМГ) до второй недели заболевания (в сочетании с максимальной антиишемической терапией, аспирином и клопидогрелом). После стабилизации состояния (или достижения «транспортабельности») больных следует рассмотреть вопрос об инвазивном лечении в другом лечебном учреждении, располагающем соответствующими возможностями.

* понятие «возможность» включает в себя достаточную стабилизацию состояния больного, обеспечение участия в процедуре наиболее квалифицированного персонала, способного выполнить ЧКВ во время того же вмешательства.

Больные с низким риском смерти или развития ИМ в ближайшее время

К этой категории относятся больные со следующими характеристиками:

а) без повторных болей в грудной клетке за период наблюдения;

б) без повышения уровней тропонинов или других биохимических маркеров некроза миокарда при первичном и повторном (через 6-12 часов) определениях;

в) без депрессий или подъемов сегмента ST на ЭКГ, но с наличием инверсии зубца Т, сглаженного зубца Т или нормальной ЭКГ.

Этим больным показан прием внутрь аспирина, бета-блокаторов, при необходимости нитратов или антагонистов кальция. После периода наблюдения (до 12 часов после поступления), во время которого выясняется, что риск осложнений низкий (отсутствуют изменения на ЭКГ и не повышен уровень тропонина при повторном анализе крови), введение НФГ или НМГ может быть прекращено.

Стресс-тесты. У больных низкого риска на 3-7 сутки после приступа, явившегося основанием для госпитализации, при условии отсутствия повторных эпизодов ишемии миокарда в покое рекомендуется выполнение стресс-теста (с физической нагрузкой или фармакологического). Цель проведения теста – подтверждение диагноза ИБС и оценка риска развития неблагоприятных событий.

Больным со значительной ишемией во время теста, особенно при низкой толерантности к нагрузке на велоэргометре или тредмиле, следует выполнить коронарографию и в зависимости от её результатов – процедуру реваскуляризации миокарда (ЧКВ или КШ, возможно – в другом учреждении).

Статины

Прием статинов следует начинать в период госпитализации у всех больных с ОКС, используя в качестве ориентира для выбора дозы уровни липидов в пробах крови, забранных при поступлении. Убедительные данные о безопасности применения с первых дней ОКСбпST имеются в отношении аторвастатина. В качестве целевых при проведении лечения рекомендованы уровни общего ХС (ОХС) менее 4,5 ммоль/л (< 175 мг/дл), ХС липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) – менее 2,5 ммоль/л (< 100 мг/дл). Соответственно препарат статина целесообразно использовать при уровнях показателей, превышающих эти значения.

У больных с ХС липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) ниже 40 мг/дл (1,03 ммоль/л), изолированном или сочетающемся с другими ненормальностями спектра липидов (особенно гипертриглицеридемией), целесообразно использовать препарат из группы фибратов. Достоверные сведения об уменьшении риска осложнений ИБС при вторичной профилактике у больных с низким уровнем ХС ЛПВП и нормальным ХС ЛПНП существуют только в отношении гемфиброзила.

Ведение больных после стабилизации состояния

После перенесенного ОКС следует продолжать применение:

1. бета-блокаторов (улучшают прогноз);

2. антитромбоцитарной терапии, включающей аспирин и, при наличии возможности, клопидогрел (75 мг/сут). Клопидогрел целесообразно применять на протяжении 9-12 месяцев, аспирин – неопределенно долго;

3. статинов (фибратов);

4. возможно ингибиторов АПФ;

Особое внимание следует уделить воздействию на все модифицируемые факторы риска ИБС и ОКС.

Приложение 1

Острый коронарный синдром (ОКС)

Клиническое подозрение на ОКС. Осмотр. ЭКГ. Взятие крови

Стойкие подъемы сегмента ST