IgE. Эти антитела фиксируются на тучных клетках и базофилах. В результате взаимодей-

ствия АГ с антителами IgE на мембране этих клеток происходит выброс медиаторов ал-

лергической реакции: гистамина, серотонина и др. Тучные клетки преимущественно лока-

лизуются вдоль микроциркуляторного русла. Выброс из тучных клеток гистамина стиму-

лирует гистаминовые рецепторы на клетках тканей (Н1 и Н2). Стимуляция Н1 способству-

ет сокращению гладких мышц эндотелия и клеток посткапиллярного отдела микроцирку-

ляторного русла, что и приводит в конечном итоге к повышению проницаемости сосуда,

развитию отека и аллергического воспаления.

Интенсивность аллергической реакции зависит от: природы аллергена, экспозици-

онной дозы, пути поступления антигена, генотипа индивидуума, состояния его иммунной

системы.

В развитии атопического варианта аллергии могут участвовать и другие антигены:

клещи домашней пыли, эпидермис домашних животных, тараканы, грибы и др. Они фор-

мируют круглогодичный аллергический ринит. Известное значение в патогенезе сезонно-

го аллергического ринита имеют генетические факторы. Риск развития аллергии особенно

высок, если оба родителя имеют аллергические заболевания.

Жители крупных промышленных городов чаще болеют САР. Объяснение этому

находят в истощении факторов местной иммунной защиты. При наличии дефицита за-

щитных антител sIgA иммунный ответ переключается на образование специфических Ig E

антител. Недостаточность местного иммунитета может быть связана с длительной анти-

генной нагрузкой вдыхаемого воздуха продуктов промышленного или инфекционного

происхождения. Имеются данные, что вирусные инфекции провоцируют развитие АР.

Следовательно, в основе патогенеза сезонного аллергического ринита лежат аллер-

гические реакции, в которых участвуют антитела класса Е и различные клетки - эффекто-

ры. В начальной стадии (иммунологическая стадия) происходят сложные механизмы

взаимодействия иммунокомпетентных клеток. Результатом этих взаимодействий являют-

ся выработка специфических IgE антител. Медиаторами этой стадии служат цитокины IL-

4, IL-5 и др. При повторном поступлении аллергена происходит соединение аллергена с

антителами (патохимическая стадия), дегрануляция тучных клеток, выброс медиаторов

иммунного воспаления, которые вызывают каскад клинических симптомов

(патофизиологическая стадия).

Клиника САР. Для аллергических реакций, обусловленных антителами IgE, харак-

терны две фазы. Ранняя фаза - проявляется зудом, чиханием, выделениями водянистой

слизи. Эти симптомы связаны с выбросом тучными клетками гистамина. Происходит по-

вышение проницаемости сосудов, гиперсекреция слизи, отек, нарушение проходимости

носовых ходов. Эта фаза АР проявляется через 5-30 минут после действия аллергена. Сле-

дующая - поздняя фаза наступает через 8-24 часа. В эту фазу в очаг воспаления мобили-

зуются эозинофильные и полиморфно-ядерные лейкоциты. Высвобождение медиаторов из

инфильтрирующих ткани лейкоцитов и тучных клеток проявляется другими клинически-

ми симптомами, ведущий из них – затруднение носового дыхания. В эту фазу избиратель-

ная медиаторная поддержка цитокинами (IL- 4 и IL-5) продлевает период жизни эозино-

филов в слизистой оболочке носа. Продукция IL- 5 и GM- CSF эозинофилами совместно с

выработкой цитокинов и хемокинов эпителия ведет к персистенции эозинофилов в тканях.

Накопление тучных клеток, базофилов, эозинофилов обусловливает клиническую картину

поздней фазы аллергического ринита в виде стойкого нарушения носового дыхания.

Диагностика сезонного аллергического ринита основывается на изучении анамнеза

(цикличность заболевания, сезонность и др.), исследование крови и секретов из носа на

эозинофилию. Сохраняют высокую диагностическую ценность кожные пробы. Наличие

сенсибилизации к конкретному аллергену выявляется иммуноферментным методом опре-

деления общего и антиген специфического IgE в сыворотке крови больного. Совпадение

иммуноферментного исследования IgE и положительной кожной пробы на этот же аллер-

ген, позволяет утвердительно оценить его роль в патогенезе АР.

При выборе лечебных мероприятий важно учитывать роль гистамина в клиниче-

ской картине АР. Действие гистамина опосредуется через Н1,Н2,Н3 рецепторы: в слизи-

стых оболочках дыхательных путей -Н1 рецепторы, желудочно-кишечного тракта - Н2 и

нейтронах головного мозга - Н3.

Лечение аллергического ринита будет успешным при исключении или уменьшении

контакта с причинным аллергеном. Выбор медикаментозного лечения проводится с уче-

том патогенеза сезонного аллергического ринита и тяжести его клинических проявлений.

Основные группы лекарственных средств, применяемых для лечения АР, следую-

щие:

1. Стабилизаторы тучной клетки. Предупреждают выброс медиаторов аллергиче-

ской реакции: кромоны (интал, кромолин, недокромил натрия, кропоз, хай-кром, ломузол,

тайлед) и системного действия – кетотифен, задитен, астафен. Эффективность этих пре-

паратов остается спорной в сравнении с другими медикаментами. Назначение кромонов

оправдано в начальных стадиях болезни и при легких формах ринитов, а также с целью

профилактики на весь период цветения.

2. Антигистаминные препараты. Действие гистамина на слизистую оболочку носа

обусловлено преимущественно воздействием на Н1 – рецепторы. Антигистаминные пре-

параты блокаторы Н1- рецепторов уменьшают чихание, зуд в носу, ринорею, но они мало

влияют на заложенность носа. Топические антигистаминные препараты выпускаются в

виде носового спрея и действуют только в месте выделения: аллергодил и гистимет. На-

значают по 2 ингаляции 2 раза в день. Пероральные антигистаминные препараты 1 поко-

ления являются антагонистами всех Н1,Н2, Н3 рецепторов. Нежелательными эффектами

этих препаратов являются сонливость, снижение секреции желудочного сока и др. Пока-

занием к их назначению служат генерализованные аллергические реакции. Представители

этой группы - дифенгидрамин (димедрол), мебгидролин (диазолин), клемастин (тавегил),

прометазин (пипольфен), хифеннадин (финкарол), хлоропирамин (супрастин), ципрогеп-

тадин (перитол). Представителями нового поколения антигистаминных препаратов, изби-

рательно блокирующих только Н1 рецепторы, являются активастин (семпрекс), астемизол

(гисманал). Их действие наступает быстро, уже через 15 минут. Препараты с длительным

действием - лоратадин (кларитин), цитиризин (зиртек), эбастин (кестин). Однако и среди

этой группы препаратов известны отрицательные эффекты, в частности, кардиотоксиче-

ский (терфенадин). Весьма перспективными признаны метаболиты этих препаратов.

Препаратом нового поколения, оказывающим тройное воздействие – антигиста-

минное, антиаллергическое и противовоспалительное – является Эриус (дезлоратадин).

Он селективно блокирует Н1 рецепторы, обеспечивает быстрый (через 28 минут после

приема) и продолжительный эффект (до 27 часов). Оказывает выраженное действие на все

симптомы сезонного аллергического ринита. Он уменьшает заложенность носа, зуд, чиха-

ние, выделения из носа, слезотечение и першение в горле. Применяется в дозе – 1 таблет-

ка (5 мг) в день независимо от приема пищи.

3. Кортикостероиды. В связи с появлением высокоэффективных антигистаминных

препаратов и топических кортикостероидов потребность в системной кортикостероидной

терапии сезонного аллергического ринита практически полностью отпала. Исключение

могут составить тяжелое течение АР. В этих случаях назначается доза преднизолона 30 мг

утром коротким курсом.

Для профилактики и лечения сезонного и круглогодичного аллергического ринита

топические кортикостероиды применяются местно в виде спрея: бекламетазон дипропио-

нат (беконазе, альдецин), флутиказон пропинат (флексоназе), мометазон фурат (назонекс)

1 раз в день. По мнению международного консенсуса в лечении АР (2000г.) назначение

альтернативных методов лечения (гомеопатия, физиотерапия, акупунктура и биорезонанс)

не обосновано, несет риск серьезных побочных эффектов, поэтому считается легкомыс-

ленным и, следовательно, не рекомендуется.

Специфическая иммунотерапия (СИТ): подкожное введение (терапевтические вак-

цины) и местные (неинъекционные) методы иммунотерапии (интраназальный, сублин-

гвальный) может проводиться только специалистом, прошедшим специальную подготов-

ку и владеющим методами лечения анафилактического шока, в аллергологических цен-

трах.

Специфическая иммунотерапия более эффективна у детей и молодых людей. У

больных, сенсибилизированных ко многим аллергенам, СИТ менее эффективна. В целях

безопасности в период проведения СИТ симптомы заболевания должны быть минималь-

ными.

Алгоритм лечения сезонного аллергического ринита при легкой форме: перораль-

ные или топические антигистаминные препараты (или кромоны); среднетяжелое течение -

интраназальные кортикостероиды и перорально антигистаминные препараты или кромо-

ны; тяжелое течение - интраназальные кортикостероиды + пероральные антигистаминные

+ дополнительное симптоматическое лечение, короткий курс пероральных кортикосте-

роидов, иммунотерапия.

Круглогодичный аллергический ринит

Этиология: Этиологическими факторами при круглогодичном аллергическом ри-

ните (КАР) служат антигены, с которыми человек контактирует в течение всего года. Ал-

лергенами могут быть домашняя пыль и персистирующие в ней клещи, перхоть живот-

ных, тараканы, плесень и др.

Патогенез: Также как при сезонном аллергическом рините в патогенезе присутст-

вуют три стадии (иммунологическая, стадия образования медиаторов и стадия клиниче-

ских проявлений аллергии). При круглогодичном аллергическом рините медиаторы вы-

брасываются непрерывно, вызывая отек и набухание (гистамин), секрецию (простаглан-

дины), повышенную реактивность слизистой оболочки носа (лейкотриены). Возрастает

роль цитокинов, экспрессирующих молекулы адгезии (VCAM-1) эндотелия сосудов; ин-

терлейкинов IL- 4 и IL-5, стимулирующих Тh2 – лимфоциты, индуцирующих синтез IgE;

активизируются эозинофилы (базофилы). Цитокины продлевают срок жизни эозинофилов

в слизистой оболочке носа, и они длительно находятся в ткани. Медиаторы иммунного

воспаления поддерживают хронические симптомы аллергического ринита – затруднение

носового дыхания, нарушение обоняния, назальная гиперреактивность.

Клиника круглогодичного аллергического ринита характеризуется редкими при-

ступами чихания или их отсутствием. Зуд в носовой полости отсутствует. Ведущим сим-

птомом является постоянная заложенность носа. Выделения густые, слизистые. Слизь

стекает в носоглотку. Обычно больные жалуются на затрудненное дыхание носом и сни-

жение обоняния. При обследовании больных круглогодичным аллергическим ринитом

часто обнаруживается хронический синусит. Возрастает число пациентов, у которых ри-

нит сочетается с бронхиальной астмой. В 1993 г. их число было – 41%, после 1993 г 77%,

в 1999 г. – до 90%. При этом ринит предшествует астме в 88,3% случаев; ринит развивает-

ся одновременно с астмой – 5,9%; ринит развивается после бронхиальной астмы – 5,8%.

КАР необходимо дифференцировать с аспириновой астмой. При этом приступы ас-

тмы и непереносимость аспирина приводят к «гриппоподобному» состоянию. Больные

жалуются на заложенность носа, ринорею, потерю обоняния, чихание. Риноскопическое

исследование обнаруживает полипы.

Диагностика КАР основывается на изучении условии жизни больного, на данных

анамнеза, риноскопическом исследовании, анализах крови, кожных тестах на аллергию,

риноцитологических пробах, провокационных тестах.

Лечение круглогодичного аллергического ринита. В лечении пациентов с КАР важную

роль играют медико-социальные факторы. Врач, разрабатывая алгоритм лечения, пресле-

дует цель - улучшить качество жизни пациента, предупредить развитие заболеваний

смежных областей (синусит, отит), снизить риск развития бронхиальной астмы.

Элиминация аллергенов при КАР уменьшает тяжесть клинических проявлений, однако

полное устранение контакта с аллергеном не всегда возможно. В отличие от сезонного ал-

лергического ринита эффект от элиминации полностью может проявиться лишь через не-

дели и месяцы. Учитывая сказанное, возрастает роль медикаментозного лечения. Эффек-

тивность медикаментозных препаратов при САР и КАР имеет отличия: антигистаминные

препараты (Н1 блокаторы, пероральные и топические), деконгестанты (сосудосуживаю-

щие) средства для местного применения у больных КАР умеренно эффективны; кромоны

в виде спрея местно на слизистую оболочку носа (интал, тайлед, кропоз) и через рот (ке-

тотифен, задитен, эреспал) эффективны. Как средство лечения и профилактики высоко-

эффективен аколат 20 мг 2 раза в день (ингибирует лейкотриены). Очень эффективны то-

пические кортикостероиды, что позволяет значительно снизить необходимость системных

кортикостероидов. Местные препараты назначаются в виде спрея: беконазе, альдецин,

фликсоназе, назонекс. Назонекс заслуживает особого внимания врачей в связи с рядом

особенностей действия в сравнении с другими топическими глюкокортикостероидами.

Это препарат интраназальный спрей, который проявляет свою эффективность уже через 7

– 12 часов после применения, поэтому может использоваться как профилактическое сред-

ство при сезонном аллергическом рините. Применяется один раз в день распылением на

слизистую оболочку носа. Назонекс безопасен при длительном (до 12 месяцев и более)

применении, так как мало биодоступен. Только 0,1% препарата всасывается через слизи-

стую оболочку носа в кровь, поэтому назонекс не оказывает заметного влияния на гипота-

ламо-гипофизарно-надпочечниковую систему. Кроме того, благоприятно влияет на реге-

нерацию слизистой оболочки носа. Только в 8% случаев вызывает местное осложнение в

виде носовых кровотечений, сухости в носу. Назонекс эффективен при круглогодичном

аллергическом рините, остром и рецидивирующем синусите. Его можно назначать детям с

3-летнего возраста и лицам старческого возраста.

Ступенчатый подход к лечению круглогодичного аллергического ринита: легкие

симптомы – интраназальные кромоны, пероральные антигистаминные средства; умерен-

ные или частые симптомы – интраназальные кортикостероиды; тяжелые симптомы – ин-

траназальные кортикостероиды, пероральные антигистаминные препараты и при устойчи-

вых случаях – хирургическое уменьшение носовых раковин (конхотомия, подслизистая

вазотомия, латеропозиция носовых раковин).

Медикаментозный ринит

Медикаментозный ринит (МР)– это патологическое состояние слизистой оболочки

носа, возникающее вследствие применения некоторого ряда лекарственных средств, и

клинически характеризуется затруднением носового дыхания и психологической зависи-

мостью от препарата (при применении сосудосуживающих средств). Другие классические

симптомы ринита в виде ринореи, зуда и др. встречаются значительно реже. Медикамен-

тозный ринит в международной классификации ринитов относится к разделу «Другие ри-

ниты», являясь отдельной нозологической формой ринита. Хотя понятие «ринит» преду-

сматривает воспалительный характер, но в основе медикаментозного ринита лежит другой

механизм патогенеза и его правильнее было бы назвать «медикаментозная вазопатия сли-

зистой оболочки носа», в сущности которого лежит дистония нейро - мышечного аппарата

сосудов слизистой оболочки с преобладанием парасимпатического компонента и застоя

крови в расширенных кавернозных телах носовых раковин, вследствие чего происходит

отек и набухание слизистой оболочки носа, что приводит к затруднению носового дыха-

ния.

Все препараты, вызывающие МР. можно разделить на фармакологические группы,

с преимущественным патогенезом в каждой группе. Основная группа препаратов отно-

сится к веществам, действующая на адренэргические периферические синапсы (.- «.»-

адренорецепторы): местные сосудосуживающие препараты (. - адреномиметики), гипо-

тензивные препараты (. - адреноблокаторы, адреномиметики центрального действия,

симпатомиметики). Также медикаментозный ринит могут вызывать препараты йода,

оральные гормональные контрацептивы, аспирин и др.