Внутриутробные инфекции

Внутриутробные инфекции – заболевания, которые вызывают возбудители, проникшие к плоду от матери до родов (антенатально) или при прохождении ребенка по родовым путям (интранатально). Не менее 10 % новорожденных инфицируется до или во время родов, но лишь немногие из них заболевают (по разным данным, 1-10 % инфицированных). Внутриутробное заражение плода может происходить двумя путями:

1 – трансцервикально (восходящая инфекция)

2 – трансплацентарно (гематогенная инфекция).

Восходящая инфекция плода обусловлена преимущественно бактериями, реже вирусами и грибами, проникающими к плоду из влагалища и шейки матки. Чаще всего инфекция сопровождается воспалением плодных оболочек – хориоамнионитом. Попадание околоплодных вод в органы дыхания плода приводит к развитию внутриутробной пневмонии, при которой микроскопически в просветах альвеол, кроме клеток воспаления (полиморфно-ядерных лейкоцитов, макрофагов), часто обнаруживают аспирированные частицы околоплодных вод. При заглатывании вод развиваются гастрит, энтерит и колит, которые могут осложняться перитонитом. Возможны также поражения кожи и глаз. Дети с восходящей инфекцией часто рождаются недонолшенными.

Гематогенная инфекция

Гематогенное проникновение возбудителя в плод характерно для вирусных и паразитарных инфекций. Наиболее частыми возбудителями гематогенной инфекции у плода являются:

• цитомегаловирус;

• вирусы герпеса;

• парвовирус;

• токсоплазма;

Из бактериальных инфекций гематогенным путем передаются:

• листериоз;

• сифилис;

• туберкулез.

Другие бактерии редко вызывают гематогенное инфицирование.

При таком пути заражения возбудитель по пупочной вене попадает в печень плода, оттуда с током крови – в разные органы. У плодов и новорожденных развиваются интерстициальная пневмония, гепатит, менингит, энцефалит, хориоретинит.

Заболевание обычно сопровождается гемолитической анемией, гепатоспленомегалией, геморрагической сыпью на коже.

Спектр морфологических изменений и соответственно клинической симптоматики при гематогенных внутриутробных инфекциях очень разнообразен, что зависит от особенностей возбудителя, времени заражения, наличия у плода антител.

При морфологическом исследовании обнаруживают характерные для различных возбудителей изменения:

• гранулемы при листериозе и туберкулезе;

• псевдоцисты и петрификаты при при токсоплазмозе;

• цитомегаловирусные клетки и др.

В то же время эти инфекции имеют ряд общих признаков:

1) Ранний и выраженный фиброз;

2) Интенсивное экстрамедуллярное кроветворение;

3) Геморрагический синдром;

4) Замедленное созревание тканей;

5) Задержка внутриутробного роста плода;

6) Признаки виллита (при гематогенном заражении плаценты);

7) Возможное формирование врожденных пороков развития.

При инфицировании на ранних сроках беременности плод может погибнуть.

Дети, перенесшие внутриутробную инфекцию, отстают в умственном и физическом развитии.

Гемолитическая болезнь новорожденных

Гемолитическая болезнь новорожденных (эритробластоз) обусловлена иммунологическим конфликтом между матерью и плодом из-за несовместимости по эритроцитарным антигенам, с чем связано развитие гемолитической анемии и желтухи. Гемолитическая болезнь встречается примерно у 0,5 % новорожденных.

Несовместимость по резус-фактору – самая частая причина гемолитической болезни новорожденных. Среди множества антигенов системы резус основное значение в возникновении конфликта имеет D-антиген. Гемолитическая болезнь развивается в том случае, если плод наследует от отца эритроцитарные антигены, отсутствующие в материнском организме. Попадание эритроцитов плода в кровь матери приводит к образованию в ее организме антител, которые в свою очередь, проникая через плаценту к плоду, фиксируются на его эритроцитах и вызывают гемолиз. При неосложненной беременности и отсутствии предшествующей сенсибилизации трансплацентарное проникновение резус-антигенов в организм матери и соответственно антирезусных антител в плод имеет невыраженный характер. Поэтому первая беременность при резус-несовместимости матери и плода, как правило, заканчивается благополучно. Наиболее интенсивно эритроциты плода проникают в кровь матери во время родов, после чего начинается активная выработка антител. Предшествующая сенсибилизация матери (повторные роды, аборты, переливание крови), а также осложненное течение беременности, сопровождающееся повреждением плацентарного барьера, способствуют развитию тяжелых форм болезни.

Несовместимость по антигенам системы АВ0 – вторая по частоте причина гемолитической болезни новорожденных. Хотя АВ0-несовместимость наблюдается примерно у 20-25% беременных женщин, лабораторные признаки гемолитической болезни обнаруживаются лишь в 1 из 10 таких случаев, а формы, требующие терапевтического вмешательства, - лишь в 1 из 200. Это обусловлено тремя причинами:

1) анти-А и анти-В – антитела относятся преимущественно к IgM, которые не проникают через плаценту;

2) экспрессия А- и В-антигенов на эритроцитах плода невысока;

3) кроме эритроцитов, А- и В-антигены продуцируются другими клетками, на которых частично фиксируются трансплацентарно проникшие антитела.

Гемолитическая болезнь при АВ0-несовместимости возникает почти исключительно у новорожденных от матерей с I (0) группой крови, так как у них иногда определяются анти-А и анти-В-IgG – антитела без предшествующей очевидной сенсибилизации.

В патогенезе ведущими являются два процесса обусловленные избыточным разрушением эритроцитов:

1 – анемия

2 – желтуха.

Анемия может стимулировать экстрамедуллярный (внекостномозговой) гемопоэз, что приводит к увеличению размеров печени и селезенки. С анемией связано также гипоксическое повреждение сердца и печени. Повреждение миокарда обусловливает развитие сердечной недостаточности с последующим возникновением отеков. Нарушение функции печени приводит к гипопротеинемии, что усугубляет отеки.

Билирубин, образующийся при гемолизе, представлен непрямой формой. Его конъюгация происходит крайне медленно в связи с несовершенством ферментных систем печени новорожденного. Непрямой билирубин, не растворимый в воде и обладающий аффинностью к липидам, легко проникает через гематоэнцефалический барьер (несовершенный у новорожденных) и, будучи токсичным, вызывает повреждение центральной нервной системы ребенка. Концентрация билирубина максимальна в подкорковых ядрах, которые окрашиваются в желтый цвет, в связи с чем это тяжелое осложнение гемолитической болезни новорожденных названо ядерной желтухой.

Клинические признаки обычно появляются вскоре после рождения, на 1-й неделе жизни. Но при высоком уровне антител и болезнях во время беременности, способствующих нарушению проницаемости плацентарного барьера, заболевание может развиться еще во внутриутробном периоде и привести к гибели плода до родов или к рождению ребенка с выраженными проявлениями болезни. Выделяют три основные формы гемолитической болезни в зависимости от преобладания патологических изменений:

• отечную;

• желтушную;

• анемическую.

Отечная форма гемолитической болезни – наиболее тяжелая, характеризуется анасаркой и скоплением жидкости в полостях тела, бледностью кожных покровов, значительным увеличением печени и селезенки. Смерть наступает от сердечной недостаточности в утробе матери или вскоре после рождения.

Желтушная форма – самая частая форма гемолитической болезни новорожденных. Первым симптомом является желтуха, развивающаяся на 1-2-е сутки после рождения. Эта форма нередко осложняется ядерной желтухой.

Анемическая форма встречается у 10-15 % детей с гемолитической болезнью, при этой форме гипербилирубинемия выражена незначительно.