ЯТЖ С.В. Федченко

11

случае не эффективна, так как метиловый спирт и его метаболиты не сорбируются гемосорбционными и ионообменными колонками. При отсутствии самостоятельного дыхания – перевод на ИВЛ. При коллаптоидном состоянии, нестабильности СС деятельности – допаминв/винфузионно. Доза подбирается индивидуально и зависит от степени тяжести, а также от реакции больного на лечение. Если не предписано иначе, то рекомендуются следующие дозы:

а) область низких доз — 100–250 мкг/мин = 1,5–3,5 мкг/кг/мин, б) область средних доз — 300–700 мкг/мин = 4–10 мкг/кг/мин,

в) область максимальных доз— 750–1500 мкг/мин = 10,5–21,5 мкг/кг/мин . Скорость введения следует подбирать индивидуально для достижения

оптимальной реакции пациента. У большинства пациентов удается поддерживать удовлетворительное состояние при применении доз допамина менее 20 мкг/кг/мин.

Для увеличения сократительной активности миокарда (положительный инотропный эффект) рекомендуемая доза — 100–250 мкг/мин.

Максимальное увеличение диуреза достигается при 250 мкг/мин (при увеличении скорости введения до 1200 мкг/мин диурез не изменяется). При дальнейшем увеличении дозы следует учитывать возможное понижение диуреза.

С целью воздействия на АД рекомендуется повышение дозы до 500 мкг/мин и более, или при постоянной дозе допамина дополнительно назначается норэпинефрин (норадреналин) в дозе 5 мкг/мин при весе пациента около 70 кг. При возникновении нарушений сердечного ритма, независимо от применяемых доз, дальнейшее увеличение дозы противопоказано.

Назначают метилпиразол – ингибитор АДГ, 20 мг/кг peros2 р/сут в течении 3-5 дней, диазепам 10-100 мг/сутв/в капельно на растворе глюкозы или 0,9% NaClв зависимости от проявления симптоматики возбуждения, так же следует помнить, что диазепам является мощным нейропротектором, он стабилизирует клеточно-мембранный потенциал нейронов, снижает их перевозбуждение и следовательно защищает от гибели. Если у пациента имеется выраженное психомоторное возбуждение, а так же абстинентный синдром как от основного проявления интоксикации, так и в следствии «лечебной алкоголизации» этанолом, то назначают нейролептики, выбор предпочтителен из нейролептиков тиоксантеновой группы – хлорпротиксен 50-500 мг/сут в зависимости от выраженности симптоматики, так же возможно применение тиаприда до 400 мг/сут – эти нейролептики обладают наименьшим побочным эффектом в плане экстрапирамидальных расстройств, явлений акатизии, дисфории и пр., и очень хорошо зарекомендовали себя в практике лечения алкогольного абстинентного синдрома, пациентам нет необходимости назначать циклодол для коррекции побочных эффектов традиционных «тяжелых» нейролептиков. Антиоксидантная терапия – мексидол 400 мг 2 р/сут в/в капельно на изотоническом растворе хлорида натрия первые 3 суток, далее по 200 мг в/в 2 р/сут на 16 мл изотонического раствора NaClструйно, до купирования интоксикации. 1 мл 6% раствора тиамина бромида на изотоническом растворе хлорида натрия в/в струйно 1-2 р/сут до купирования интоксикации. При нарушении зрения осуществляется супраорбитальное введение атропина и гидрокортизона. При сочетаных поражениях (травмы, ожоги и пр.) возможно применение единственного опиоидного анальгетика – промедола, все другие опиоидные анальгетики противопоказаны, т.к. они могут дополнительно спровоцировать отек головного мозга, так же противопоказаны частичные агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов типа трамадол, буторфанол и пр., по той же причине. Так же обосновано введение гепатопротекторов, на сегодняшний день одним из лучших является адеметионин (гептрал), он оказывает выраженное гепатопротекторное действие, а так же является слабым антидепрессантом, так как его молекула содержит «трициклик» схожий с классическим трициклическим антидепрессантом – амитриптилином. Способ применения и дозы: при интенсивной терапии — в первые 2–3 нед лечения назначают 400–800 мг/сутв/в (очень медленно) или

12

в/м, порошок растворяют только в специальном прилагаемом растворителе (раствор L- лизина). Затем внутрь, 800–1600 мг/сут,длительность поддерживающей терапии — в среднем 2–4 нед.

Это основные принципы терапии, но всегда следует помнить, что терапия всегда должна быть адекватной состоянию пациента и четко коррелировать с симптоматикой, поэтому возможна другая симптоматическая терапия, в зависимости от клинического состояния пациента. Так же применяют различные детоксицирующие растворы на основе янтарной кислоты, MgSO4, различные смеси лекарственных препаратов, обосновано введение больших доз пиридоксина, аскорбиновой кислоты, тиамина, рибофлавина, никотиновой и фолиевой кислоты и пр.

13

Этандиол-1,2 (этиленгликоль (ЭГ))

Физико-химические свойства и применение.

H2C CH2

OH OH

Традиционные названия этиленгликоль, 1,2-диоксиэтан, 1,2-этандиол Молярная масса62,068 г/моль.

Простейший представитель полиолов (многоатомных спиртов). В очищенном виде при н.у. представляет собой прозрачную бесцветную жидкость слегка маслянистой консистенции. Не имеет запаха и обладает сладковатым вкусом. Токсичен. Попадание этиленгликоля или его растворов внутрь организма человека может привести к необратимым изменениям в организме и к летальному исходу. Летальная доза при однократном пероральном употреблении составляет 100—300 мл этиленгликоля (1,5-5 мл на 1 кг массы тела). Имеет относительно низкую летучесть при нормальной температуре, пары обладают не столь высокой токсичностью и представляют опасность лишь при хроническом вдыхании. Определённую опасность представляют туманы, однако при их вдыхании об опасности сигнализируют раздражение и кашель. Противоядием при отравлении этиленгликолем являются этанол и 4-метилпиразол. Температура плавления – 12,9 °C, температура кипения +197,3 °C, хорошо растворим в воде, при этом водные растворы этиленгликоля имеют более низкую температуру замерзания, которая может варьировать от – 25°C до –60 °C в зависимости от концентрации. Хорошо растворим во многих органических растворителях. Этиленгликоль — горючее вещество. Температура вспышки паров 120 °C. Температура самовоспламенения 380 °C.

Этиленгликоль впервые был получен в 1859 французским химиком Вюрцом из диацетата этиленгликоля омылением гидроксидом калия и в 1860 гидратацией этиленоксида. Он не находил широкого применения до Первой мировой войны, когда в Германии его стали получать из дихлорэтана для использования в качестве замены глицерина при производстве взрывчатых веществ. В США полупромышленное производство начато в 1917 году через этиленхлоргидрин. Первое крупномасштабное производство начато с возведением завода в 1925 году около Южного Чарлстона

(западная Вирджиния, США) компанией "CarbideandCarbonChemicalsCo." К 1929 году этиленгликоль использовался практически всеми производителями динамита. В 1937 кампания Carbide начало первое крупномасштабное производство, основанное на газофазном окислении этилена до этиленоксида. Монополия компании Carbide на данный процесс продолжалась до 1953 года.

Благодаря своей дешевизне этиленгликоль нашёл широкое применение в технике. Как компонент автомобильных антифризов и тормозных жидкостей, что составляет 60 % его потребления. Смесь 60 % этиленгликоля и 40 % воды замерзает при -45 °С. Коррозионноактивен, поэтому применяется с ингибиторами коррозии; в качестве теплоносителя в виде раствора в автомобилях, в системах жидкостного охлаждения компьютеров;в производстве целлофана, полиуретанов и ряда других полимеров, как растворитель красящих веществ, в органическом синтезе, в составах для противообледенительной обработки лобовых стёкол и самолётов, как компонент жидкости "И", используемой для предотвращения обводнения авиационных топлив, в качестве криопротектора для поглощения воды, для предотвращения образования гидрата метана, который забивает трубопроводы при добыче газа в открытом море, этиленгликоль является исходным сырьём для производства взрывчатого вещества нитрогликоля,

14

этиленгликоль применяется такжепри производстве конденсаторов, в качестве компонента крема для обуви (1-2%), в составе для мытья стёкол вместе с изопропиловым спиртом.

В последнее время недобросовестные организаторы концертов и других театральных действий используют водно-этилспиртовую смесь этиленгликоля в машинах для дымообразования, поскольку менее токсичные смеси дорогостоящи. Происходит ультрозвуковое диспергирование данной смеси и её распыление при помощи вентилятора, в результате образуется густой туман стелящийся по поверхности сцены, этиловый спирт стабилизирует диспергированную смесь. В результате возможна легкая степень отравления при вдыхании этих паров ЭГ.

Механизм токсического воздействия.

Основной путь поступления этиленгликоля это пероральный, он может быть выпит случайно, входя в состав какой либо жидкости, либо употребление в рекреационных целях, может попасть в организм в токсических дозах (или так называемых «инициирующих» дозах, дозах вызывающих первые токсические поражения) так же при образовании очага заражения с высоким содержанием этиленгликоля, тут возможно попадание в организм субтоксических доз ингаляционным путем, но это большая редкость. Возможны хронические (постоянные поступления малых доз этиленгликоля) и острые отравления у людей, работающих с этой жидкостью, при нарушении правил безопасности по эксплуатации, хранению и транспортировки.

Первые случаи отравления этиленгликолем в нашей стране отмечены в период Великой Отечественной войны в 1943—1944 гг., когда этот препарат в качестве антифриза и тормозной жидкости стал применяться для технического обслуживания боевой техники в авиации и танковых войсках. Основная причина отравлений — использование технических жидкостей, содержащих многоатомные спирты (полиэтиленгликоли, метил- и этилцелозоль и т.д.), в качестве суррогатов алкоголя, что объясняет обычно массовый характер этих отравлений.

Этиленгликоль быстро всасывается в желудке и кишечнике. Путь метаболизма спиртов как одноатомных, так и многоатомных очень схож, в связи с участием все того же каскадного пути их метаболизма, который рассмотрен в механизме токсического действия метанола, но есть и различия, в результате образования иных продуктов летального синтеза.Отравления ЭГ развиваются после приема его внутрь. Смертельная доза яда подвержена большим колебаниям (от 50 до 500 мл), составляя в среднем 100 - 200 мл.Выделяется в неизмененном виде почками (20—30 %), около 60 % окисляется в печени и ЦНС под воздействием алкогольдегидрогеназы с образованием гликолевого альдегида, глиоксаля, щавелево-уксусной кислоты и т.д.Особенно токсичны гликолевый альдегид, вызывающий тяжелые поражения сосудов мозга и почек, а также глиоксиловая кислота, разобщающая процессы окисления и фосфорилирования. В то же время ряд авторов считают, что главную роль в токсичности этиленгликоля играет гликолевая кислота — хотя она и менее ядовита, чем другие метаболиты этиленгликоля, но ее концентрация в биосредах на порядок выше, чем других метаболитов. Определенную роль в генезе интоксикации играет щавелевая кислота. Последняя взаимодействует с ионами кальция, образуя плохо растворимый оксалат кальция. До 50% этиленгликоля и продуктов его распада удаляется через почки. Оксалаты осаждаются в стенках капилляров, лоханках и канальцах почек, действуют непосредственно и рефлекторным путем, нарушают почечный кровоток и вызывают тяжелую токсическую нефропатию (вплоть до острой почечной недостаточности). Выраженные изменения происходят также в печени, поджелудочной железе, ЦНС, сердечной мышце. Гипокальциемия способствует этим нарушениям.Целлозольвы быстро всасываются, распределяются в организме относительно равномерно, в неизмененном виде удаляются преимущественно с мочой и с

15

выдыхаемым воздухом. Подвергаются интенсивной биотрансформации, преимущественно в печени. Среди двух возможных путей биотрансформации — окисления спиртовой группы и разрыва эфирной связи — у человека явно преобладает первый с образованием продуктов (метокси- и этоксиуксусных кислот), более токсичных, чем исходные вещества (см. рис. ниже). Основным ферментом токсификациицеллозольвов является, по-видимому, алкогольдегидрогеназа. Развитие интоксикации сопровождается нарушениями обмена пирувата и лактата, а также кетоацидозом, свидетельствующими о серьезных сдвигах межуточного обмена.

Так же, эти препараты биотрансформации этиленгликоля, проникая в специфические клетки печени, почек и ЦНС, резко повышают осмотическое давление внутриклеточной жидкости, что сопровождается развитием их гидропической (баллонной) дистрофии. Так возникает острая печеночно-почечная недостаточность, морфологической основой которой служит баллонная дистрофия гепатоцитов в центре печеночных долек и эпителия канальцев почек с исходом в их колликвационный некроз, те же самые процессы можно наблюдать и в клетках ЦНС, только их скорость развития значительно ниже, так как, изотипы АДГ в ЦНС метаболизируют этиленгликоль очень медленно. В тяжелых случаях отравления возможно развитие токсической комы с развитием отека мозга.

Если представить метаболизм этиленгликоля в организме человека в виде схемы, то мы получим следующее, собственно сам метаболизм этиленгликоля с «летальным синтезом», так и его эфиров, которые образуются в ходе «летального синтеза» и играют не менее значимую роль в интоксикации:

16

17

По данным некоторых авторов, так же следует учесть тот факт, что при приеме ЭГ внутрь, в желудке может происходить следующая реакция:

H C			OH	H2C			Cl
2			+ 2 HCl				+ 2 H2O
H C			OH	H2C			Cl
2

Таким образом часть ЭГ трансформируется в 1,2-дихлорэтан, но на эту реакцию отводится по данным разных авторов от 1 до 8 % принятого ЭГ, но этот факт рекомендуют учитывать при постановке диагноза и лечении (см. раздел 1,2-дихлорэтан).

18

Клиническая картина отравления.

Вклинической картине отравлений ЭГ различают следующие стадии: начальную, относительного благополучия, выраженных проявлений (преимущественно мозговых нарушений, поражения печени и почек), восстановления.

Вначальном периоде вслед за приемом ЭГ внутрь развивается состояние опьянения с непродолжительной эйфорией. Затем после скрытого периода (2 - 6 ч, иногда более) возбуждение сменяется депрессией, сонливостью, комой (мозговая фаза интоксикации). Лицо отравленного одутловато, гиперемировано, слизистые цианотичны, зрачки умеренно сужены или расширены, реакция их на свет вялая. Могут наблюдаться явления раздражения оболочек мозга. Дыхание шумное, глубокое, типа Куссмауля (признак компенсаторного дыхательного алкалоза на фоне быстро развивающегося метаболического ацидоза). Быстро нарастают признаки ОССН. Пульс чаще редкий, напряжен, возможно развитие клонико-тонических судорог, ригидность затылочных мышц, повышение температуры тела.

Перед смертью развивается коллапс и токсический отек легких.

Если отравленный не погибает в стадии мозговых расстройств, то после кратковременного улучшения на вторые - пятые сутки интоксикации состояние его вновь ухудшается. Нарастает головная боль, отмечается слабость, появляются или усиливаются тошнота, рвота, боли в животе и поясничной области, жажда, олигоурия, а затем анурия. Происходит развитие токсической дистрофии печени и нефропатии вплоть до острой почечной или печеночно-почечной недостаточности.

Патогномоничными симптомами отравления будут наличие специфического запаха от больного, остро развившееся нарушение зрения, однако данный симптом можно установить только при сохраненном сознании. В диагностике помогает тщательно собранный анамнез у пострадавшего или родственников, а также качественные и количественные реакции на этиленгликоль в крови и наличие декомпенсированного метаболического ацидоза. Как правило, больные сами сообщают врачу, что ошибочно или преднамеренно выпили антифриз или «тормозную жидкость».

Вмоче - белок, гиалиновые, зернистые, восковидные цилиндры, эритроциты, кристаллы оксалатов, низкая относительная плотность. В крови - повышение концентрации азота мочевины, креатинина, калия.

Смерть пострадавших в основном наступает на 5 - 15-е сутки.

При благоприятном течении анурия разрешается, развивается полиурия, длительно сохраняются анемия, нарушения концентрационной функции почек.

При легких отравлениях ЭГ также имеют место кратковременное незначительное опьянение и скрытый период. В дальнейшем клиническая картина ограничивается нерезко выраженными диспептическими и астеническими расстройствами.

При отравлениях средней тяжести указанные проявления более значительны. Кроме того, обычно развиваются признаки гепатонефропатии 2-й степени (олигурия, жажда, повышение уровня азотистых шлаков в крови, увеличение печени, умеренная желтуха и т.д.).

Иногда у отравленных ЭГ возникают очень сильные боли в животе, что расценивается как «острый живот» и служит поводом для ошибочной лапаротомии, значительно ухудшающей прогноз отравления.Причиной этих болей является прогрессирующий отек («глаукомой») почек.

Диагностика отравления этиленгликолем затруднительна, так как на первом этапе клиника отравления сходна с алкогольным опьянением, пострадавшие часто скрывают факт употребления жидкости, поэтому диагноз отравления ставится с большим опозданием или только на вскрытии.

19

Диагноз интоксикации ЭГ ставится на основании анамнеза, нерезко выраженного начального опьянения, короткого скрытого периода, общемозговой симптоматики с признаками метаболического ацидоза, ранних изменений в моче, развития острой почечной или почечно-печеночной недостаточности.

Существующие методы идентификации этиленгликоля в биосредах трудоемки и недостаточно специфичны. Определение с помощью газовой хроматографии разрабатывается.

Интоксикации целлозольвами, содержание которых в организме пораженного нарастает в результате «летального синтеза», напоминают отравления ЭГ. Различие состоит в большей выраженности мозговых расстройств и ацидоза и менее серьезных поражениях почек, но в совокупности с другими метаболитами ЭГ это дает тяжелую общую симптоматику отравления.

При летальном исходе в течение 2—3 дней с момента отравления при патологоанатомическом исследовании обнаруживают морфологические изменения — поражение сосудистой сети, в первую очередь эндотелия сосудов и кристаллы оксалата кальция в препаратах почек.

В случаях смерти в период выраженной почечной патологии наблюдается гидропическая дистрофия эпителия проксимальных отделов извитых канальцев почек, которая переходит в некротический некроз с появлением очаговых кровоизлияний в корковом слое. В почках появляются кристаллы оксалатов. Наблюдаются также центролобулярнаягидропическая дистрофия и некроз печени, выраженные кровоизлияния в головном мозге, легких и других органах вследствие поражения стенок сосудов.

Для судебно-химического исследования отбирают 150—200 г печени и мозга, одну почку, всю мочу, желудок с содержимым.

При оценке результатов судебно-химического исследования следует иметь в виду, что этиленгликоль обнаруживается в моче лишь в течение 48 ч после отравления. Далее его концентрация в биологических жидкостях и внутренних органах резко снижается.

При исследовании крови, мочи, внутренних органов трупа максимальная концентрация этиленгликоля отмечается в моче через 1—2 ч после поступления в организм, которая в 4— 5 раз выше таковой в печени и почках и в 8 —10 раз в тканях, головном мозге, легких, скелетных мышцах.

Важным диагностическим признаком отравления этиленгликолем является обнаружение в моче кристаллов оксалата кальция.

Большое значение при постановке диагноза отравления имеет исследование остатков жидкости, взятой на месте происшествия, а также рвотных масс и промывных вод желудка.

Лечение отравления.

Методы детоксикационной терапии при отравлении ЭГ во многом схожи с таковыми при отравлении метиловым спиртом, но и имеются различия.

Методы детоксикации при отравлении гликолями: промывание желудка через зонд, форсированный диурез; в 1—2-е сутки проведение гемодиализа, перитонеального диализа, гемосорбция при раннем эндотоксикозе, хотя по мнению ряда авторов, гемосорбция малоэффективна, более эффективен гравитационный плазмаферез. Специфическаяантидотная терапия: в 1—2-е сутки назначение 30% раствора этилового спирта внутрь по 50 мл через 3 ч или 5% раствор внутривенно, что более эффективно, (1-2 г 96 этилового спирта на 1 кг массы тела в сутки). Внутривенно по 10—20 мл 10% хлористого кальция или глюконата кальция (для связывания образующейся щавелевой кислоты). Метилпиразол 20 мг/кг внутрь 2 раза в сутки в течение 3—5 дней (для снижения активности алкогольдегидрогеназы). Симптоматическая терапия — как при тяжелой алкогольной интоксикации. При возбуждении назначают 10 мл 25% раствора сульфата

20

магния в/в, проводят спинномозговую пункцию. Лечение ацидоза: внутривенно 4% раствор гидрокарбоната натрия до 1000—1500 мл в сутки. При поступлении в стационар больных через 3—5 сут после отравления с явлениями острой печеночно-почечной недостаточности применяют гемодиализ, при его безуспешности необходима пересадка донорской почки.

В лечении отравлений ЭГ используется также введение препаратов, улучшающих микроциркуляцию, реологические свойства крови, функцию печени и почек (гемодез, реополиглюкин, персантин, гепарин, эуфиллин, ингибиторы протеолиза, глюкозоновокаиновая смесь, витамины С, В6 В12, никотиновая кислота, сердечнососудистые средства), проводится оксигенотерапия. От проведения паранефральной новокаиновой блокады отравленным ЭГ следует воздержаться.

Лечебные мероприятия в стадии острой почечной недостаточности проводятся по общим правилам (покой, диета с ограничением белка, натрия и калия, мероприятия, ограничивающие катаболические процессы, строгий водный режим, энтеросорбция, гемосорбция, гемодиализ).

Остальные методы терапии см. в разделе лечение отравления метанолом. Профилактика отравлений обеспечивается соблюдением правил хранения и

использования жидкостей, содержащих этиленгликоль и его эфиры. Решающее значение для предупреждения интоксикаций имеет контроль личного состава и санитарнопросветительная работа.