Лекции. kлечебное питание

ской силы, улучшение настроения. Восстанавливаются до исходного уровня частота пульса, уровень артериального давления. С 3-й недели аппетит становится обычным (умеренным), настроение ровным и спокойным.

В числе возможных обстоятельств, затрудняющих проведение лечебного голодания,— тошнота и значительно реже рвота, связанные с нарастающим ацидозом. При этом рекомендуется увеличивать объем употребляемой щелочной воды («Боржоми») или принимать натрия гидрокарбонат (питьевую соду) по 0,5 чайной ложки через 1 ч, производить повторно очистительную клизму. При продолжающейся рвоте в течение 2—3 дней голодание следует прекратить и переходить на диету восстановительного периода. В противном случае могут возникнуть тонические судороги вследствие обезвоживания организма и потери натрия хлорида.

Лечебное голодание может проводиться лишь после детального всестороннего обследования больных, поскольку оно имеет много противопоказаний. К их числу относятся туберкулез легких, злокачественные опухоли, злокачес т- венные заболевания системы крови, многие эндокринные заболевания (сахарный диабет, аддисонова болезнь, выраженный тиреотоксикоз и др.), цирроз печени, гипотоническая болезнь, выраженный атеросклероз, беременность, период лактации, паразитарные и требующие хирургического лечения заболевания, глубокая степень истощения, склонность к гипо-гликемическим реакциям, пожилой возраст.

Длительное лечебное голодание не показано при лечении ожирения, поскольку с возобновлением питания масса тела быстро восстанавливается даже при ограниченной его энергетической ценности. Более целесообразна методика с использованием сбалансированных по пищевым веществам с низкой энергетической ценностью диет № 8 (см. «Ожирение», с. 308), на фоне которых при отсутствии снижения массы тела уместно лишь кратковременное голодание (1—3 дня).

- питание по системе йогов

Тема № 4 Диетотерапия

Лечебное питание (диетотерапия) — это применение с лечебной или профилактической целью специально составленных пищевых рационов и режимов питания для больных (с острыми заболеваниями или обострениями хронических заболеваний) людей.

Диетология — это раздел медицины, занимающийся изучением и обоснованием характера и норм питания при различных заболеваниях, а также организацией лечебного (диетического) питания. Ведущим центром диетологии в нашей стране является отдел лечебного питания Института питания РАМН.

21

Лечебное и диетическое питание — очень близкие, но несколько различающиеся по своему значению в практике понятия. Под диетическим питанием подразумевают главным образом питание людей с хроническими заболеваниями вне обострения, например организуемое для трудоспособных, работающих людей в санаториях-профилакториях и диетических столовых. Основные принципы лечебного питания при тех или иных заболеваниях сохр а- няются и в диетическом питании. Перечень требований к лечебному (диетическому) питанию совпадает с таковым для рационального питания, однако с учетом характера заболевания на короткий или продолжительный срок могут изменяться требования к энергетической ценности и химическому составу рациона, сбалансированности в нем пищевых веществ, набору продуктов и способам их кулинарной обработки, некоторым органолептическим показ а- телям пищи, режиму питания.

Организация лечебного питания

Общее руководство питанием больных осуществляет главный врач больницы либо его заместитель по лечебной части. В отделениях больниц эти функции выполняют заведующие отделениями. Организационное и научнометодическое руководство лечебным питанием обеспечивает врач -диетолог. Должность врача-диетолога предусмотрена в крупных больницах с числом коек 500 и выше. При числе коек 300—500 полагается 0,5 ставки. В больницах, где должность врача-диетолога не предусмотрена, руководство лечебным питанием на основании приказа главного врача возлагается на одного из врачей (терапевта, гастроэнтеролога и т. д.). Для работы по организации лечебного питания ему выделяется ежедневно 1—2 ч за счет уменьшения нагрузки по основной специальности.

Потребность в диетсестрах определяется из расчета 1 ставка на 200 коек, а в туберкулезных и инфекционных больницах — на 100 коек. Должность диетсестры рекомендуется вводить в отделениях крупных больниц, где надлежащая организация лечебного питания является особенно важной (гастроэнтерологическое, эндокринологическое, ожоговое, терапевтическое и др.). На наиболее опытных из диетсестер возлагается заведование больничным пищеблоком (кухней). Диетсестры отделений организуют работу буфетчиц отделений и находятся в подчинении старшей сестры и заведующего отделением и инструктируются диетсестрой — заведующей кухней и врачом-диетологом. При отсутствии диетсестер отделений организацию лечебного питания в о т- делениях осуществляют старшие сестры отделений.

Диетсестра — заведующая кухней подчиняется по лечебным вопросам врачудиетологу либо врачу, на которого возложено руководство лечебным питанием в больнице, а по хозяйственным вопросам — заместителю главного врача по административно-хозяйственной части (завхозу).

22

Приготовлением пищи на кухне руководит старший повар-бригадир (шефповар). Он находится в непосредственном подчинении диетсестры.

Получением пищи с кухни, порционированием, подогревом и раздачей в отделениях занимаются буфетчицы. Они должны быть знакомы с составом и лечебным назначением различных диет.

Составлением распорядка дня и графика работы персонала пищеблока занимаются диетсестра — заведующая кухней вместе с шеф-поваром.

С целью координации всей работы по лечебному питанию в многопрофильных больницах (с числом коек свыше 100) создается совет по лечебному питанию в составе 7— 11 человек. Его председателем является главный врач либо заместитель главного врача по лечебной части, а ответственным секретарем — врач-диетолог. Членами совета по лечебному питанию являются заместитель главного врача по АХЧ, старшая сестра, заведующие отделениями, диетсестры и старший повар. Состав совета по лечебному питанию утверждается приказом главного врача лечебно-профилактического учреждения. Совет по лечебному питанию созывается главным врачом не реже 1 раза в 2 месяца. Совет разрабатывает мероприятия по улучшению диетпитания, распространяет передовые формы и методы работы диетсестер, поваров и др., утверждает для внедрения новые диеты, примерные сезонные семидневные меню и рецептуры блюд, разрабатывает и утверждает планы по подготовке и повышению квалификации персонала, занимающегося организацией лечебного питания, организует чтение лекций и докладов по диетологии. Совет принимает меры по улучшению снабжения диетпродуктами, расширению и улучшению санпросветработы по диетпитанию, рассматривает и утверждает планы работы и отчеты диетврача.

Тактика диетотерапии

Принцип щажения обычно используют в начале лечения. Он заключается в соблюдении строгих диет. В дальнейшем с целью предупреждения частичного голодания в отношении отдельных пищевых веществ и тренировки, неглубоко нарушенных функциональных механизмов для их восстановления следует переходить на принцип тренировки. Он осуществляется по ―ступенчатой‖ системе и системе ―зигзагов‖.

“Ступенчатая” система предусматривает постепенное расширение первоначальной строгой диеты за счет дозированного снятия ограничений. При переходе к принципу ―тренировки‖ необходимо иметь в виду, что излишняя поспешность в расширении диеты так же, как и чрезмерное ее затягивание, может оказывать отрицательное влияние. Чтобы избежать этого, необходимо ориентироваться на динамику клинических признаков, состояние нарушенных функциональных механизмов, а также связанных с ними последствий.

23

Эта система в случае ликвидации патологического процесса позволяет дозировать постепенное расширение диеты вплоть до перехода на рациональное питание, соответствующее физиологическим потребностям организма.

Система “зигзагов” предусматривает относительно резкое, кратковременное изменение диеты. Такие диеты и соответственно дни их применения получили название контрастных.

Контрастные диеты (дни) бывают двух видов: нагрузочные (―плюс - зигзаги‖) и разгрузочные (―минус - зигзаги‖).

Нагрузочные диеты (“плюс - зигзаги”) используются в соответствии с принципом тренировки. Их именуют еще как ―праздничные дни‖. Они предусматривают включение в рацион пищевых веществ, содержание которых либо резко ограничено, либо они вовсе исключены из основной диеты. Периодическое назначение (вначале 1 рай в 710 дней) нагрузочных диет способствует толчкообразному стимулированию ослабленных функций. Эти диеты обеспечивают введение в организм дефицитных пищевых веществ, вызывают повышение аппетита в результате внесения разнообразия в питание больного и облегчают переносимость нередко длительных и весьма строгих диетических режимов. Нагрузочные диеты, к тому же, являются функциональной пробой. Хорошая переносимость нагрузочной диеты имеет важное психопрофилактическое значение: укрепляет уверенность больного в наступивших положительных сдвигах и указывает на возможность перевода на более расширенный пищевой рацион. Постепенное увеличение частоты нагрузочных дней и степени нагрузки при хорошей переносимости приводит к тому, что основной диетой может стать нагрузочная, а бывшая ранее основная становится разгрузочной. Таким образом, осуществляется зигзагообразный переход от строгой к более разнообразной и полноценной диете.

Разгрузочные диеты (“минус - зигзаги”) основаны на ограничении энерге-

тической ценности или связаны с целенаправленной перестройкой химического состава рациона, обеспечивающего щажение поврежденных функциональных механизмов, а также корригирование обменных нарушений. Специальные разгрузочные дни могут периодически (1 раз в 710 дней) назначаться при ряде заболеваний (с начала лечения на фоне относительно строгих диет). Проведение разгрузочных дней целесообразно даже после восстановления нарушенных функций, так как в этот период они отличаются некоторой лабильностью и нуждаются в периодической разгрузке и щажении.

Рекомендуются при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, недостаточность кровообращения, атеросклероз и ишемическая болезнь сердца с ожирением); при ожирении; сахарном диабете с ожирением; острых заболеваниях желудка и кишечника в первые дни лечения; заболеваниях почек (острый нефрит недостаточность почек), болезнях печ е-

24

ни и желчных путей (обострение хронического холецистита, желчно - каменной болезни, недостаточность печени и др.); подагре; мочекаменной болезни.

По преобладанию в рационах пищевых продуктов разгрузочные диеты подразделяют на вегетарианские - только растительная пища (фрукты, картофель, овощи, рис), молочные (молоко, творог и др.), сахарные, мясные и рыбные, жидкостные (соки овощей и фруктов). Разгрузочные диеты непо л- ноценны по химическому составу и энергоценности, могут вызывать чувство голода. Поэтому в домашних условиях разгрузочные диеты назначают на 12 дня и не чаще 12 раз в неделю с учетом характера болезни, переносимости тех или иных диет и условий лечения на дому при остром или обострении хронического заболевания, при хроническом заболевании с сохраненной трудоспособностью и выходом на работу. В последнем случае разгрузочные диеты следует приурочить к выходным дням. Если эти диеты при меняют два дня подряд, то целесообразно их варьировать: например, при ожирении первый день яблочная диета, второй мясная (рыбная).

Каждая диета включает:

1)Показания к назначению диеты.

2)Цель назначения диеты.

3)Общую характеристику диеты - главные особенности химического со-

става, продуктового набора и кулинарной обработки.

4)Химический состав и энергоценность диеты.

5)Режим питания.

6)Перечень допустимых и противопоказанных продуктов и блюд диеты

и основные способы их приготовления

Характеристики диет служат основой для составления меню лечебного питания и лечебной кулинарии. Они являются справочным материалом для медицинских работников и работников пищеблока (столовых) и справочнопросветительным - для больных и их родственников.

Используемая единая номерная система диет обеспечивает индивидуализацию лечебного питания при обслуживании больных с разными заболеваниями и их разным течением. Это достигается назначением одной наиболее по д- ходящей диеты или ее вариантов, а также некоторым изменением диеты путем добавления или изъятия отдельных продуктов и блюд. Последнее позволяет максимально приблизить диеты к заболеваниям, диетотерапия которых несколько отличается по химическому составу, набору продуктов и их кулинарной обработке от указанных в перечне диет.

Внесение изменений в основные диеты может быть вызвано следующими причинами:

25

1) Использованием некоторых диет при различных заболеваниях. Например при железодефицитной анемии можно применять диету № 11 (основную при туберкулезе), но с уменьшением в ней животных жиров, добавлением стимулирующих кроветворение продуктов и исключением продуктов, ухудшающих всасывание железа из кишечника.

2) Наличием у больных нескольких заболеваний. Наример при сочетании с а- харного диабета и гепертонической болезни в диете № 9, применяемой при сахарном диабете, уменьшают содержание поваренной соли. Сочетание сахарного диабета с хроническим холециститом требует исключения из диеты № 9 мясных и рыбных бульонов, жареных блюд и т.д.

3)Лекарственной терапии, оказывающей побочное нежелательное воздейс т- вие на обмен веществ и состояние органов и систем или требующей для своего эффекта соответствующего питания.

4)Непереносимостью отдельных продуктов диеты из-за пищевой аллергии или недостаточности ферментов в кишечнике, необходимых для переваривания составных частей пищи.

5)При ожирении как сопутствующем заболевании. При этом в составе диеты, при отсутствии противопоказаний уменьшают энергоценность (прежде

всего за счет буфетных продуктов).

При применении диеты необходимо учитывать:

1) Химический состав и энергоценность диеты расчитаны главным образом на лечебно-профилактические учреждения. В санаториях, где двигательная активность выше, чем в больнице, оправдано сбалансированное увеличение пищевых веществ и энергоценности диеты. Общие принципы диеты при этом не должны изменяться, хотя ограничения в отношении продуктового набора и способов кулинарной обработки могут быть смягчены.

2)В характеристике диеты указано содержание "свободной жидкости". Сюда включают чай, кофе, молоко, супы, кисели, соки и т.д.

3)Нормальной температурой пищи считается:

-горячие блюда - не выше 57 - 62 °С

-холодные блюда - не ниже 15 °С

4)Липотропные вещества - это вещества, улучшающие жировой обмен, в частности в печени, - метионин, холин, лецитин, линолевая кислота и др.

5)Во всех диетах запрещены алкогольные напитки, кроме исключительных случаев по назначению врача.

26

6)Недостаток в диете витаминов восполняют их препаратами, отварами шиповника, пшеничных отрубей, при отсутствии противопоказаний - фруктовыми, ягодными и овощными соками, печенью и другими продуктами.

7)В характеристиках диеты даны однодневные примерные меню, имеющие ориентировочное значение.

(Литература.

Б.Л.Смолянский, Ж.И.Абрамова, "Справочник по лечебному питанию", издание 3-е, исправленное и дополненное, Санкт-Петербург, издательство "Гиппократ", 1993г.)

Режим питания и классификация основных продуктов

Наиболее рациональным является четырехразовое питание. Оно обеспечивает хорошее самочувствие человека, нормальное функционирование органов пищеварения, возбуждение аппетита и наилучшее усвоение организмом пищевых веществ. Рекомендуется два варианта четырехразового питания. Первый вариант предусматривает завтрак, второй завтрак, обед и ужин; второй

— завтрак, обед, полдник и ужин. В обоих случаях перерывы между приемами пищи не должны превышать 4—5 ч.

В соответствии с физиологическими потребностями организма целесообразно следующее распределение энергетической ценности суточного рациона, %: на первый завтрак — 25—30, на второй завтрак (или полдник) — 10—15, на обед — 40—45 и на ужин — 20.

Наиболее распространено трехразовое питание, которое признается минимально допустимым. При этом энергетическая ценность суточного рациона распределена следующим образом, %: на завтрак — 30, на обед — 40—50 на ужин — 20.

При трехразовом режиме питания промежуток времени между завтраком и обедом не должен превышать 5—6 ч, а между обедом и ужином — 6—7 ч. Продукты, богатые белком (мясо, рыба, бобовые и т. д.), рекомендуется употреблять в период активной деятельности — обычно утром и днем, при работе в ночную смену непосредственно перед работой и в ночные часы, так как белки из-за выраженного специфически-динамического действия оказывают возбуждающее влияние на обменные процессы и нервную систему. Перед сном нецелесообразен прием продуктов, возбуждающих нервную систему (острые приправы, кофе, какао, шоколад и т. д.). Их употребление более уместно утром перед работой или днем. Ужин должен быть легким и не позднее чем за 2—3 ч до сна. При этом следует отдавать предпочтение молочным, фруктово-овощным, крупяным и другим блюдам, не требующим значительного напряжения в деятельности системы органов пищеварения. Одинаково вредны обильная еда и голод перед сном, так как это делает его тревожным и беспокойным вплоть до развития бессоницы.

27

При выраженной усталости для создания условий, благоприятствующих усвоению и перевариванию пищи, в нем ряда пигментов (каротин, лактофлавин, ксантофилл). Молоко способствует ощелачиванию организма. Оно относится к числу слабых возбудителей желудочной секреции, довольно быстро покидает желудок (200 мл через 1—2 ч) и легко усваивается в кишках.

Молокозаводы выпускают в торговую сеть молоко нормализованное (3,2 % жирности), обезжиренное (0,05 % жирности), белковое, топленое (4 %, 6 % жирности), витаминизированное (содержит в 100 мл 100 мг аскорбиновой кислоты), ионитное, сгущенное, сухое. Белковое молоко по сравнению с нормализованным содержит меньше жира (1 %) и больше белка (4,3 %). В ионитном молоке по сравнению с обычным меньше кальция, больше лактозы; оно предназначено в качестве заменителя женского молока.

Для людей с непереносимостью молока за счет интолерантности к лактозе разработано специальное безлактозное молоко.

Сливки, в отличие от молока, богаче жиром, содержат меньше белка, сахара, минеральных солей и характеризуются более высокой энергетической ценностью. Биологическая ценность сливок заключается в высоком содержании, фосфатов, главным образом лецитина. В продажу выпускают сливки с 10 %-, 20 %- и 35 %-ным содержанием жира.

Молочнокислые продукты образуются путем сбраживания молока или сливок с помощью молочнокислых бактерий, дрожжевых грибов. Эти продукты обладают высокими вкусовыми качествами, содержат антибиотические вещества, подавляют рост гнилостных микробов и оказывают нормализующее влияние на кишечную микрофлору. Молочнокислые бактерии обладают способностью продуцировать витамины группы В.

Молочнокислые продукты лучше и быстрее, чем молоко, усваиваются в пищевом канале. Этому способствует ряд химических и коллоидных превращений белков молока с образованием более мелких и нежных хлопьев, нежели при створаживании коровьего молока под влиянием желудочного сока. Повышение усвояемости кальция и фосфора обеспечивается наличием молочной кислоты, в которую превращается лактоза молока под влиянием молочнокислых бактерий.

К числу продуктов молочнокислого брожения относятся простокваша, сметана, творог.

Простокваша бывает обыкновенная, мечниковская, украинская, южная, варенец. Обыкновенную простоквашу готовят из пастеризованного молока на чистых культурах молочнокислых стрептококков. Для приготовления мечниковской простокваши используют молочнокислый стрептококк и болгарскую палочку. Украинскую простоквашу (ряженку) готовят путем сквашивания чистыми культурами молочнокислого стрептококка прогретой при 95 °С смеси молока и сливок (8 %). Варенец готовят из топленого молока с использованием в качестве закваски молочнокислого стрептококка с добавлением молочнокислой палочки или без нее. Для изготовления южных простокваш (мацони, йогурт и др.) используют пастеризованное молоко, а в качестве за-

28

кваски — чистые культуры молочнокислого стрептококка, молочнокислой палочки с добавлением дрожжей или без них.

В процессе сквашивания белки молока расщепляются до полипептидов. Простокваша обладает антимикробным действием и стимулирует перистальтику кишок.

Сметану изготовляют из пастеризованных сливок с применением молочнокислых бактерий. Ее энергетическая ценность в 6—10 [раз больше, чем пастеризованного молока. Для сметаны свойственна высокая усвояемость.

Творог вырабатывается путем сквашивания молока молочнокислыми бактериями с добавлением сычужного фермента или без него.

Творог богат фосфатными и кальциевыми солями, а также легкоусвояемым молочным белком, содержащим в значительном количестве метионин, беден витаминами. По содержанию жира различают жирный (18 %), полужирный (9 %) и обезжиренный (0,6 %) творог. Благодаря содержанию денатурир о- ванного молочного белка творог является легкоусвояемьщ продуктом. Он оказывает выраженное диуретическое действие.

К молочнокислым продуктам смешанного брожения (молочнокислого и спиртового) относятся кефир и кумыс.

Кефир — освежающий и слегка возбуждающий напиток, который отличается легкой усвояемостью. Его готовят из пастеризованного коровьего молока с использованием кефирных грибов. По степени созревания различают слабый (одни сутки), средний (двое суток) и крепкий (трое суток) кефир. Однодневный кефир оказывает на кишки послабляющее, а трехдневный — закрепляющее действие. Кефир является сильным стимулятором желудочной секреции; выпускается жирный (3,2 % жирности), нежирный (0,05 % жирности) и таллинский (1 % жирности) кефир.

Кумыс — газированный (пенящийся) напиток с кисловатым запахом и вкусом. Его готовят из кобыльего молока с использованием в качестве закваски чистых культур молочнокислых бактерий (болгарская палочка и др.). В пр о- цессе брожения образуется молочная кислота, спирт и углекислота. По степени зрелости, подобно кефиру, различают слабый, средний и крепкий кумыс. Кислотность слабого кумыса по Тернеру — 60—80°, среднего — 81 — 100 и крепкого — 101—120°.

Кумыс возбуждает деятельность сердечно-сосудистой системы, аппетит, желудочную секрецию, улучшает пищеварение и усвоение пищевых веществ, стимулирует окислительно-восстановительные процессы в организме, эритропоэз и гемоглобинообразование, повышает обмен веществ, обладает антибиотическим действием. Слабый кумыс оказывает послабляющее, а крепкий

— закрепляющее влияние на кишки.

Ацидофильные продукты (молоко, паста) относятся к числу диетических и лечебных молочнокислых продуктов. Они содержат ацидофильные бактерии, устойчивые к воздействию некоторых антибиотиков (левомицетин), способные приживаться в кишках и продуцировать антибиотические вещества. Ацидофильные продукты играют важную роль в задержке роста в кишках грибов и других микроорганизмов, осложняющих антибиотикотерапию.

29

Сыры представляют собой питательный молочный концентрат. Их изготовляют из пастеризованного молока в результате осаждения казеина и его последующей обработки. Различают кисломолочные и сычужные сыры. В кисломолочных сырах казеин осаждается молочной, кислотой, образующейся в результате внесения в молоко молочнокислых бактерий, а в сычужных — он осаждается с помощью сычужных ферментов. В нашей стране вырабатываются в основном сычужные сыры.

В процессе изготовления и созревания сыров белки расщепляются до альбуминов, пептонов и аминокислот, лактоза превращается в молочную кислоту, которая способствует превращению солей кальция и фосфора, находящихся в хорошо сбалансированном состоянии, в легкоусвояемые водорастворимые соединения. Молочная кислота частично сбраживается до уксусной, масляной, пропионовой кислот; жиры расщепляются на свободные жирные кислоты; образуется ряд летучих органических кислот (масляная, капроновая, каприловая). В сырах много ретинола и рибофлавина.

По способу обработки и созревания сыры подразделяются на твердые (го л- ландский, советский, степной, костромской и др.) и мягкие (брынза, рокфор и др.).

В сырах содержится от 1,5 % (российский) до 5 % (брынза) натрия хлорида. К числу сыров с пониженной жирностью относятся литовский, минский, прибалтийский.

Плавленые сыры отличаются гомогенностью структуры и устойчивостью в хранении. Однако они бедны витаминами.

В Институте питания АМН СССР разработаны молочнокислые продукты (творог, кефир, сметана), обогащенные эссенциальными жирными кислотами за счет введения растительных масел.

Мороженое изготовляют из молока, сливок, яиц, сахара или фруктово - ягодных соков. Содержит в зависимости от вида (молочное, сливочное, пломбир) 3 % белка, 3—15 % жира, 15 % сахара, 523—946 кДж, или 125— 226 ккал (на 100 г).

Мясо и мясные продукты В питании человека чаще других продуктов используется мясо крупного и

мелкого рогатого скота, свинина, кролик, домашняя птица (куры, утки, гуси, индейки), дичь, мясные субпродукты (печень, почки, легкие, сердце, язык, вымя, кровь и др.) и различные изделия из них (колбасы, консервы и т. д.).

Мясо и мясные субпродукты являются основными источниками полноценных белков. Содержат жиры и холестерин, безазотистые (гликоген, глюкоза, молочная кислота и др.) и азотистые экстрактивные вещества (креатин, креатинин, карнозин, карнитин, инозитовая кислота), в том числе пуриновые с о- единения (ксантин, гипоксантин, гуанидин), а также минеральные вещества (фосфор, железо, натрий, калий, медь, кобальт) и витамины (ретинол, кальциферолы, витамины группы В).

Пуриновыми веществами богаты субпродукты. Азотистые экстрактивные вещества переходят в бульон при варке мяса (особенно при закладке мяс а и субпродуктов в холодную воду). Они сохраняются в жареном виде. Экстрак-

30