Лекции. kлечебное питание

носа, частой рвоты необходимо вводить повышенное количество соли (20— 25 г в сутки).

Следует обеспечивать потребность организма в других минеральных вещес т- вах (железо, магний и пр.).

Поскольку туберкулезная интоксикация способствует повышению гидрофильности тканей, необходимо избегать употребления избыточного количества жидкости.

Для повышения часто сниженного аппетита рекомендуется разнообразить меню, включать в него с учетом возможных противопоказаний стимуляторы секреции желудка (мясной бульон, рыбную уху, сельдь и др.), заботиться о высоких вкусовых качествах и красивом оформлении блюд, выработать индивидуальный режим питания с регулярным приемом пищи и употреблением основного ее количества во время снижения температуры тела. Важно со з- дать благоприятную внешнюю обстановку во время еды (чистое и хорошо проветренное помещение, отсутствие излишнего шума, приятное соседство и т. д.), при переутомлении — кратковременный отдых перед обедом и после него, устранить возможное отрицательное влияние некоторых лекарственных средств, обеспечить организм достаточным количеством витаминов, проводить активное лечение туберкулезного процесса.

При туберкулезном поражении кишок необходимо иметь в виду возможные нарушения усвоения важнейших пище -вых веществ (белков, витаминов, кальция, фосфора, железа и т. д.), что приводит к выраженному дефициту их в организме и требует включения в рацион в значительно повышенном количестве. Важную роль в эпителизации изъязвлений кишок играет ретинол. Профузный понос определяет необходимость введения повышенного количества соли (до 20 г). В связи с плохой переносимостью количество жиров в диете целесообразно снизить. При преобладании бродильных процессов следует ограничить содержание в диете углеводов (хлеб, каши, овощи и т. д.). Для предупреждения перегрузки кишок показано более частое дробное питание (5—6 раз в сутки).

Исключаются: цельное молоко, острые блюда, копчености, ржаной хлеб, газированные напитки, квас, холодные блюда, сырые овощи, жирное мясо, консервы, маринады, сало, сырые яйца.

Разрешается: употребление слизистых и протертых супов, некрепких бульонов, отварной рыбы, вымоченной нежирной сельди, суфле, паровых котлет, фрикаделей, тефтелей из нежирных сортов мяса, различных каш, пудинга, пшеничных сухарей, некислого творога, неострого сыра, белкового омлета, сливочного масла, протертых овощей (морковь, тыква, картофель, кабачки и пр.), варенья, киселей, желе, сырых овощных и фруктовых соков, отвара шиповника.

61

При туберкулезном поражении почек следует исключить из употребления раздражающие их продукты (перец, горчицу, хрен, редьку, алкоголь, копчености, консервы).

При экссудативном плеврите необходимо вносить коррективы, изложенные в соответствующем разделе (см. с. 286).

При туберкулезном поражении гортани и носоглотки особенно важно обеспечить организм повышенным количеством ретинола, так как он способствует восстановлению поврежденного эпителия слизистой. Рекомендуется медленный прием пищи в жидком, желеобразном, хорошо протертом и кашицеобразном виде. Запрещается раздражающая пища (острые, соленые, маринованные, квашейые продукты, горчица, перец, уксус, хрен, холодные и горячие блюда). Рекомендуется употребление слизистых супов, некрепких з а- стывших бульонов, процеженного студня, жидких молочных каш, некрутого картофельного пюре, молока, некрепкого кофе, чая с молоком.

При туберкулезе костей и суставов следует особенно заботиться об обеспечении организма повышенным количеством кальция и фосфора. Для лучшего усвоения солей кальция показано достаточное содержание в рационе эрго- каль-циферола, которое может, в частности, обеспечиваться за счет употребления рыбьего жира.

При туберкулезном поражении кожи (волчанка) рекомендуется умеренное ограничение углеводов, соли (до 3—5 г) и введение в повышенном количестве витаминов (ретинол, аскорбиновая кислота, эргокальциферол).

Поражение печени определяет целесообразность исключения яичных желтков, жирного мяса, рыбы и овощей, сдобного теста, копченостей, острых блюд, крепкого кофе, алкогольных напитков.

При кровохарканьи важно обеспечить организм повышенным количеством витаминов (аскорбиновая кислота, филлохиноны), солями кальция и при больших кровопоте-рях — повышенным количеством соли (до 20—30 г в сутки). Рекомендуются в охлажденном виде кисели, фруктовые и ягодные желе, протертый творог с молоком, сливки, яйцо всмятку, жидкая манная молочная каша, прохладное питье (томатный сок, подкисленная лимонная вода и т. д.).

При осложнении туберкулеза легких легочно-сердечной недостаточностью показано ограничение жидкости, соли, обогащение рациона солями калия, проведение разгрузочных дней (более подробно см. «Хроническая недостаточность кровообращения», с. 254).

При осложнении туберкулеза в стадии альбуминурии без отеков суточный рацион должен содержать на 1 кг массы больного до 2 г белка, количество

62

жиров и углеводов в соответствии с характером основного процесса. Наличие отеков требует резкого ограничения соли (2—4 г). При азотемии показано снижение количества белка в рационе (более подробно см. «Хроническая недостаточность почек», с. 270).

При назначении лечебного питания больным, страдающим туберкулезом, берется за основу диета № 11.

Примерное однодневное меню для больных туберкулезом легких со сниженной реактивностью и вялым течением болезни. 1-й завтрак: пудинг творожный (130 г), каша гречневая молочная (220 г), чай (200 мл). 2-й завтрак: творог кальцинированный (100 г), мусс из кураги (125 г). Обед: бульон с пельменями (500 г), бифштекс жареный с овощами (70 г), компот из яблок без с а- хара (180 г). Полдник: яйцо всмятку (1 шт.), отвар шиповника (200 мл). Ужин: отварная рыба, запеченная с картофелем (250 г), морковное пюре (200 г), чай с лимоном без сахара (180 мл). На ночь: кефир (200 г). На весь день: хлеб пшеничный (200 г), хлеб отрубный (150 г), сахар (30 г).

К числу распространенных методов диетотерапии при туберкулезе относится кумысолечение. Один литр кумыса из кобыльего молока обеспечивает организм 1633 кДж (390 ккал) и содержит белка 16 г, жиров 10 г, лактозы 50 г, аскорбиновой кислоты 90 мг и около 20 г спирта. Рекомендуется назначать кумыс по одному стакану 5—6 раз в день. Кумысолечение противопоказано при остропротекающих и хронических нагноениях в легких и плевре (абсцесс, брон-хоэктазы, пиопневмоторакс), язвенной болезни и гастритах с повышенной желудочной секрецией, заболеваниях печени, преобладании бродильных процессов в кишках, болезнях обмена (сахарный диабет, подагра, ожирение), неврозах с выраженной лабильностью вегетативной нервной системы, гиперфункции щитовидной железы, недостаточности кровообращения II—III стадии, туберкулезе кишок и почек.

-при болезнях обмена веществ

ОЖИРЕНИЕ

Заболевание сводится к избыточному накоплению жира в организме. Оно характеризуется значительным нарушением многих видов обмена, особенно жирового, углеводного и водно-солевого.

В развитии заболевания ведущую роль играет привычное употребление избыточного по сравнению с энергозатратами количества пищи, особенно богатой легкоусвояемыми углеводами. К этому предрасполагают погрешности в питании, способствующие возбуждению аппетита (злоупотребление пряностями, приправами, острой пищей, алкоголем, редкие приемы пищи, по-

63

спешная еда, еда перед сном и др.). К числу других этиологических моментов относятся недостаточная физическая активность, наследственная предрасположенность, нарушения в деятельности эндокринных желез (снижение функции щитовидной и половых желез, гиперфункция инсулярного аппарата и т. д.), патологические процессы в центральной нервной системе (энцефалит, травмы головного мозга, опухоли с поражением диэн-цефальной области и др.).

На ожирение указывает превышение фактической массы тела по отношению к идеальной (теоретической) более чем на 15 %.

Предложен ряд формул, с помощью которых можно рассчитать идеальную массу. По Бонгарду она (в кг) равна росту (в см), умноженному на окружность груди (в см) и деленную на 240. По Броку идеальную массу (в кг) находят путем вычитания 100 из цифрового значения роста (в см). Этот показатель в основном применим для лиц в возрасте от 20 до 30 лет. Более точно идеальную массу можно определить с помощью специальных таблиц или по прибору-номо-графу Покровского, который позволяет также рассчитать суточную потребность человека в основных пищевых веществах, минеральных солях и витаминах. В табл. 15, 16 приведен расчет теоретической (идеальной) массы, разработанный американскими компаниями по страхованию жизни.

Лечебное питание играет ведущую роль в комплексной терапии ожирения. Диетотерапия направлена на ограничение отложения жира в организме. Она предусматривает снижение энергетической ценности рациона, торможение пищевого центра и секреторной деятельности желудка, ограничение переваривания и всасывания в кишках, торможение липогенеза и повышение липолиза в жировых депо, стимуляция окислительных процессов в организме.

Лечебное питание должно быть дифференцированным с учетом степени ожирения, энергозатрат организма, характера осложнений и наличия сопутствующих заболеваний.

Следует ограничивать энергетическую ценность рациона в такой степени, чтобы обеспечить постепенное уменьшение массы больного (оптимально на 3—5 % в месяц). Не реко-мниуется форсировать уменьшение массы тела. Энергетическая ценность рациона должна снижаться в основном за счет углеводов и в меньшей степени жиров.

Углеводы обладают незначительным специфически-динамическим действием. К тому же, они являются основным источником липогенеза. Избыток углеводов откладывается в депо в виде жира, а их недостаток способствует мобилизации жира. Однако слишком резко ограничивать употребление углеводов нельзя, так как это может увеличивать неогликогенез из белков и при достаточном введении жира вести к развитию кетоза. Особенно важно ограничить употребление легкоусвояемых углеводов (мед, сахар, варенье, муч-

64

ные изделия, блюда из риса, манной крупы и др.). При включении в рацион углеводов следует отдавать предпочтение продуктам, богатым растительной клетчаткой (овощи, несладкие фрукты, ягоды). Клетчатка затрудняет усвоение углеводов и благодаря большому объему при малой энергетической ценности позволяет обеспечивать чувство насыщения. Растительная клетчатка предотвращает развитие запора. Рекомендуются: огурцы, помидоры, кабачки, репа, редис, капуста, салат, шпинат, баклажаны, ревень, брюква, горох, чечевица, фасоль, соя. Следует ограничивать овощи, фрукты и ягоды, богатые с а- харистыми веществами (дыня, арбуз, виноград, свекла, морковь, изюм, кур а- га, инжир, тыква, бананы, картофель, финики). Вместо сахара рекомендуется использовать его заменители (сорбит, ксилит, сахарин).

Несмотря на низкое специфически-динамическое действие и высокую энергетическую ценность жиров их не следует резко ограничивать, что практиковалось раньше. Жиры лучше углеводов и белков задерживаются в желудке и поэтому легче вызывают чувство насыщения. Они подавляют функциональную активность инсулярного аппарата и тем самым тормозят липонеогенез из углеводов. Более того, установлено, что высокое содержание жира в р а- ционе активирует липолитические системы организма и стимулирует мобилизацию жира из депо. Следует отдавать предпочтение растительному маслу (подсолнечное, кукурузное, оливковое и др.), так как оно богато полиненасыщенными жирными кислотами, которые оказывают липотропное действие. Напротив, животные жиры, богатые холестерином, подлежат значительному ограничению, что предупреждает развитие атеросклероза. С этой же целью необходимо ограничивать и другие продукты, богатые холестерином (мозги, печень, почки, яичные желтки). Из животных жиров лучше использовать в умеренном количестве сливочное масло.

Белки следует вводить в достаточном количестве, так как они способствуют повышению обмена веществ (обладают выраженным специфическидинамическим действием), необходимы для нормальной деятельности организма (синтеза гормонов, ферментов и т. д.) и его пластических целей. Аз о- тистые вещества задерживают отложение жира в организме. Важно, чтобы не менее половины белков были животного происхождения. Таким образом обеспечивается введение достаточного количества липотропных веществ (холин, ме-тионин и т. д.). В связи с этим рекомендуется обезжиренный творог, сыр, кефир, простокваша, снятое молоко, яичный белок, нежирные рыба и мясо, бобовые.

Положительно зарекомендовало себя использование у больных ожирением продукта, предложенного Институтом питания АМН СССР,— белипа, состоящего из нежирного творога, трески и растительного масла.

Необходимо обеспечить в составе рациона физиологическую норму витаминов. Избыточное количество витаминов — тиамина, пиридоксина и эрго-

65

кальциферолов способствует образованию жира из углеводов и белков (липогенезу).

Так как при тучности в организме имеется избыточное количество жидкости, необходимо ограничить введение воды и соли (до 3—5 г), что уменьшает гидрофильность тканей и облегчает деятельность сердечно-сосудистой системы. К тому же, ограничение введения жидкости способствует сгоранию жира с освобождением эндогенной воды. Ограничение жидкости менее 0,8— 1 л нецелесообразно, поскольку это может вести к нарушению выведения шлаков из организма и выпадению солей в мочевыводящих путях. Выведению жидкости из организма способствует обогащение рациона солями калия, которыми особенно богаты овощи, фрукты, ягоды.

Следует распределить суточный рацион на 5—6 приемов пищи. Необходимость увеличения количества приемов пищи базируется на экспериментальных данных, согласно которым при равномерном распределении рациона в течение суток отмечается менее значительный переход углеводов в жир, нежели при одномоментном (за 1—2 ч) употреблении всего суточного рациона. Более частые приемы пищи способствуют торможению пищевого центра и снижению аппетита. Напротив, большие перерывы в приеме пищи резко возбуждают аппетит. Таким образом, помимо завтрака, обеда и ужина, целес о- образно назначение промежуточных приемов пищи в виде второго завтрака и полдника. Кроме того, дополнительно разрешается прием пищи за 2—3 ч до сна. Однако все приемы пищи, особенно промежуточные, должны быть необильными. Рацион в основном составляется из продуктов с низкой энергетической ценностью, чем обеспечивается возможность употребления достаточного для достижения чувства насыщения объема пищи. Рекомендуется принимать пищу неспеша. При медленной еде чувство сытости возникает раньше, нежели при быстрой еде. Не следует организовывать питание тучных больных за общим столом. Это может способствовать возбуждению пищевого центра и стимулировать у них аппетит. После обеда не следует лежать. Напротив, показаны небольшие прогулки. В дополнение к вышеизложенному разрешается включать в рацион ржаной хлеб, вегетарианские супы, борщ, щи, морскую капусту, гречневую кашу. Подлежат исключению из диеты продукты и блюда, стимулирующие желудочную секрецию и возбуждающие аппетит: мясные и рыбные бульоны, овощные навары, копчености, соленья, пряности, соусы, маринады, сельдь, спиртные напитки. Надо иметь в виду, что алкогольные напитки имеют высокую энергетическую ценность. Возбуждению аппетита способствуют фрукты, принятые натощак (за 1—2 ч до еды). Не следует включать в рацион сдобное тесто, жирное мясо, мучные, кондитерские изделия. Все это позволяет добиваться чувства насыщения при ограниченной энергетической ценности рациона, что в конечном итоге способствует уменьшению массы тела.

66

С целью реализации указанных выше рекомендаций предложены редуцированная по энергетической ценности диета № 8 и ее варианты 8а и 8о, сравнительная характеристика которых приведена в табл. 9 (см. с. 143).

Диета № 8 (основная) более пригодна при I—II степени ожирения (превышение идеальной массы соответственно до 29 % и 30—49 %) и применяется преимущественно в амбулаторных и санаторно-курортных условиях. Диета № 8а рекомендуется при ожирении III степени (превышение идеальной массы на 50—99 %). Она более пригодна для стационарных условий. На фоне этих диет целесообразно назначать (1—2 раза в неделю) разгрузочные дни. При небольшой физической нагрузке рекомендуются мясоовощные дни. Внерабочие дни могут использоваться огуречный, молочный, яблочный разгрузочные рационы. Вместо разгрузочных дней при замедлении снижения массы тела могут практиковаться голодные дни (на 1—3 дня). При этом больной получает 1,5—2 л щелочной минеральной воды («Боржоми», «Поляна Квасова» и др.) в день и поливитамины. После прекращения уменьшения массы тела на фоне диеты № 8а в стационарных условиях можно переходить на диету № 8о, которую ввиду низкого содержания белка следует назначать не более чем на 2—3 недели.

При сопутствующих заболеваниях пищевого канала (гастрит, дуоденит, колит) необходимо исключить овощи с грубой растительной клетчаткой, овощи и зелень употреблять в вареном и протертом виде. Мясо и рыбу применяют в отварном виде или в виде паровых котлет. Вместо ржаного хлеба используют пшеничный вчерашней выпечки. Применяются протертые компоты.

Целесообразно сочетать лечебное питание при ожирении с назначением препаратов, понижающих аппетит (фепранон, дезопимон и др.), мочегонных препаратов, гидротерапией, дозированной физической нагрузкой.

Примерное однодневное меню диеты М8. 1-й завтрак: творог кальцинированный (100 г), морковь тушеная (200 г), кофе с молоком без сахара (200 г). 2-й завтрак: салат из свежей капусты без соли со сметаной (170 г). Обед: щи вегетарианские (200 г), мясо отварное (90 г), горошек зеленый без масла (50 г), яблоки свежие (100 г). Полдник: творог кальцинированный (100 г), отвар шиповника (180 г). Ужин: судак отварной (100 г), рагу из овощей (125 г). На ночь: кефир (180 г), хлеб ржаной (150 г).

Примерное однодневное меню диеты № 8а. 1-й завтрак: мясо отварное (90 г), салат овощной на растительном масле (150 г), кофе с молоком без сахара (200 г). 2-й завтрак: яблоко (100 г). Обед: борщ вегетарианский (250 г), рыба отварная (100 г), капуста тушеная на растительном масле (150 г), компот из яблок без сахара (200 г). Полдник: молоко(180 г). Ужин: рулет мясной, фаршированный омлетом, запеченный (90 г). На ночь: кефир (180 г).

67

Примерное однодневное меню диеты № 8о. 1-й завтрак: салат овощной на растительном масле (150 г), кофе черный без сахара (100 г). 2-й завтрак: яблоки (100 г). Обед: щи вегетарианские (250 г), курица отварная (100 г). Полдник: отвар шиповника (180 г). Ужин: рагу из овощей (125 г), кефир (180 г).

Основы организации лечебно-профилактического питания на производстве с вредными условиями труда

ЗНАЧЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ

Лечебно-профилактическое питание направлено на предупреждение неблагоприятного воздействия химических, физических и биологических факторов на организм человека, с которыми он сталкивается в условиях профессиональной деятельности. Оно преследует цель укрепления здоровья, предупреждения профессиональных отравлений и заболеваний. С помощью рационально построенных диет обеспечивается повышение общей устойчивости организма, использование антидотных свойств компонентов пищи, их протекторного воздействия на структуру и функцию наиболее поражаемых органов, компенсация избыточно расходуемых пищевых и биологически активных веществ в связи с воздействием ядов, ограничение их всасывания, замедление метаболизма и ускорение выведения из организма.

Используются способность белков и аминокислот, содержащих серу, стимулировать образование легкорастворимых и быстровыделяющихся соединений, сульфгидрильных групп белков — влиять на образование антител. При построении рационов лечебно-профилактического питания учитывают противосиликозную активность творога, метионина, холинхлорида, аскорбиновой кислоты, глюкозы, противофиброз-ный эффект глутаминовой кислоты, связывание пектином тяжелых металлов и выведение их из организма, детоксицирующие свойства витаминов в отношении ароматических углеводородов, ацетона, некоторых пестицидов, свинца, сероуглерода, стабилизирующее влияние селена совместно с токоферолом в отношении действия ртути на мембраны митохондрий и микросом. Учитывается положительное влияние на работоспособность человека аскорбиновой кислоты, молочнояблочной и печеночной диет на нормализацию изменений в организме под влиянием ионизирующего излучения, аэро-вита на многие виды обмена веществ в условиях воздействия поля СВЧ, гипосенсибилизирующий эффект рациона, включающего повышенное количество растительного масла, сниженное — углеводов и натрия хлорида, обогащенного фос-фатидами, витаминами, солями кальция и магния. Принимается во внимание возможность уменьшения свинцовой интоксикации при обогащении рациона кальцием.

Подлежат ограничению в лечебно-профилактическом питании жирные продукты, особенно тугоплавкие жиры (говяжий, бараний, свиной), соль и бога-

68

тые ею продукты. Жиры способствуют всасыванию токсических веществ в пищевом канале. Соль задерживает жидкость и тем самым ограничивает возможность выведения из организма токсических веществ. Обильное питье обеспечивает выведение токсических веществ из организма у лиц, занятых в производстве мышьяка, хлорированных углеводородов, бензола.

Лечебно-профилактическое питание строится с учетом необходимости обеспечения потребности профессиональных групп населения в энергии и пищевых веществах, включения профилактических компонентов.

Лечебно-профилактическое питание обеспечивается использованием шести лечебно-профилактических рационов, молока, кисломолочных продуктов, пектина и витаминных препаратов. Показания к их использованию определены совместным постановлением Государственного комитета СССР по труду и социальным вопросам и Президиума ВЦСПС «Перечень производств, пр о- фессий и должностей, работа в которых дает право на бесплатное получение лечебно-профилактического питания в связи с особо вредными условиями труда» (1977).

ОРГАНИЗАЦИЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛЕЧЕБНОПРОФИЛАКТИЧЕСКИМ ПИТАНИЕМ

Лечебно-профилактическое питание выдается в дни фактического выполнения работы в особо вредных условиях и в дни болезни профессионального характера с временной утратой трудоспособности при лечении в амбулато р- ных условиях. Лечебно-профилактическое питание положено также:

— рабочим, инженерно-техническим работникам и слу

жащим других производств, цехов предприятия и работни

кам, находящимся на строительстве, строительно-монтаж

ных, ремонтно-строительных и пусконаладочных работах,

занятых весь рабочий день в действующих производствах,

цехах (на участках) с особо вредными условиями труда, где

это питание предусмотрено как для основных работников,

так и для ремонтного персонала;

69

—рабочим осуществляющим чистку и подготовку обо рудования к ремонту и консервации в цехе (на участке), где рабочим предусмотрено лечебно-профилактическое питание;

—трудящимся, пользующимся правом на бесплатное лечебнопрофилактическое питание и переведенным временно на другую работу в

связи с начальными признаками профессиональной патологии, обусловленной характером производства, на срок до 6 мес;

—инвалидам по профессиональному заболеванию, ко торое развилось в сфере производства, где они получали бес платное лечебно-профилактическое питание непосредствен но до наступления инвалидности, на срок до ликвидации ин валидности, но не более 6 мес. с момента ее установления;

—женщинам на время отпуска по беременности и родам при условии работы до его наступления на производстве и в должности, для которых предусмотрено бесплатное лечеб но-профилактическое питание;

—беременным женщинам при переводе на другую ра боту с целью устранения, согласно врачебному заключению,

контакта с вредными условиями труда, где предусмотрено бесплатное лечебно-профилактическое питание на все время до и в период отпуска по беременности и родам;

—кормящим матерям и женщинам, имеющим детей в

возрасте до 1 года, при переводе, согласно врачебному зак лючению, с работы, где имеется контакт с вредными фактора ми и положено бесплатное лечебно-профилактическое пита ние, на другую работу с благоприятными для здоровья ус

70