2.3. Страхование на случай болезни

Здравоохранение ФРГ с годовым оборотом в 250 миллиардов евро - сегодня один из важных экономических факторов страны.² Система медицинского страхования граждан зародилась в Германии в 1881 году во времена правления кайзера Вильгельма I и рейхсканцлера Отто фон Бисмарка. В те времена рабочие были весьма недовольны своим положением: они трудились по 60 часов в неделю за мизерную зарплату. В случае болезни кормильца семье угрожали голод и нищета. 1883 год ознаменовался рождением системы медицинского страхования.

Расчет был прост: здоровые и трудоустроенные граждане платили взносы в кассу медицинского страхования, которая финансировала лечение и содержание жизни больных сограждан. Солидарность была главным принципом социального страхования по Бисмарку. Наемный работник платил в больничную кассу две трети суммы страхового взноса, а работодатель - треть. Сегодня времена изменились: наемный работник и работодатель платят половину страховой суммы.

За последние 20 лет система здравоохранения Германии претерпела 14 реформ.¹ Большинство из них ощутимых результатов не принесли. Повысились цены на лекарства, введены доплаты на услуги зубных врачей и обязательный ежеквартальный взнос пациентов за медицинское обслуживание в размере 10 евро. Основополагающими принципами реформ является контроль за расходами и более эффективное использование ресурсов за счет конкуренции. Одна из основных задач – сохранение справедливости и улучшение качества медицинской помощи. В результате принятых экономических мер в Германии был отмечено снижение роста расходов на душу населения в этой сфере.

В 2004 г. в Германии принят Акт о реформировании здравоохранения. Документ предписывает проведение ряда мероприятий, включая создание Института качества и экономической эффективности здравоохранения, в функции которого не входит определение цены и качества лекарственных препаратов, а анализ их терапевтического воздействия и разработка клинических рекомендаций по лечению конкретных заболеваний.

С 1 января 2005 года введена электронная карта пациента нового типа. Она содержит фотографию и медицинские данные пациента, что помогает избежать повторных обследований и повысить экономическую эффективность деятельности больниц. Запланировано введение электронной формы рецептов, учитываемых на карте пациента.

С начала 2009 года реформа здравоохранения вступила в новую фазу. Создан государственный фонд здравоохранения, в который поступают средства из медицинских страховых взносов. Эти взносы распределяются по медицинским страховым компаниям согласно предлагаемому ими объему услуг.¹

Немецкая система здравоохранения все еще предлагает гражданам полное медицинское обслуживание, но она уже начала пробуксовывать. Так считают не только пациенты, но и медицинский персонал. По словам медработников, на пациентов остается все меньше времени, больницы вынуждены экономить.²

Обязательным медицинским страхованием (ОМС) по закону охвачены те же лица наемного труда, которые подлежат базисному пенсионному страхованию, а также некоторые другие категории граждан, прежде всего пенсионеры, получающие пенсию в рамках основного медицинского страхования, а также получатели пособий по безработице І и ІІ. Величина обязательных взносов, которые выплачиваются также на паритетных началах работающими по найму и работодателями, рассчитывается в соответствии с действующими нормативно-правовыми предписаниями. В случае с пенсионерами половины выплачивается соответствующими кассами обязательно пенсионного страхования. Получатели пособий по безработице І и ІІ до получения нового рабочего места освобождаются от обязательных взносов. Нетрудоспособные или неработающие (например, в связи с уходом за детьми) члены семьи пользуются медицинскими услугами, как и застрахованный член семьи, платящий взносы. Всего обязательным медицинским страхованием охвачено без малого 9/10 населения ФРГ.

В дополнение к этому работающие лица, входящие в систему обязательного страхования, могут дополнительно застраховать себя в добровольном порядке на основе договоров с частными страховыми компаниями, чем пользуются около 3% населения. Лица, По закону не охваченные обязательным страхованием на случай болезни, прибегают только к добровольному медицинскому страхованию (их численность равна примерно 1/10 населения ФРГ), заключая частные договора в соответствии со своими потребностями и финансовыми возможностями.¹

Больничные кассы доводят до застрахованных ими граждан, а также медицинских учреждений (больницы, амбулатории и т.д.) и врачей с частной практикой жесткие нормативные предписания, в которых фиксируются оплачиваемые ими виды амбулаторных и стационарных услуг и соответствующие ставки по каждому из них, в пределах которых оплата производиться полностью. Аналогичные предписания доводятся по оплате лекарственных средств. Все услуги, не предусмотренные в этих предписаниях или по цене выходящие за нормативные лимиты, оплачиваются пациентом либо из собственного кармана, либо по договору дополнительного добровольного страхования.

В последние годы в Германии ведется оживленная научная и политическая дискуссия о путях санирования бюджетов касс обязательного медицинского страхования, в которой сталкиваются две точки зрения.

• Дефициты бюджетов вызваны эрозией доходной базы этого вида страхования, поэтому нужно поднять в первую очередь за счет богатых слоев населения верхнюю границу для расчета величины взносов и соответственно максимальных взносов (типичная позиция профсоюзных экспертов).

• Дефициты вызваны прежде всего опережающим ростом расходов касс обязательно медицинского страхования, поэтому следует сдержать этот рост путем ограничения перечня оплачиваемых ими услуг, опережающего развития добровольного страхования, увеличения доли индивидуального финансирования здравоохранения, поощрения конкуренции между больничными кассами, медицинскими учреждениями и частными врачами доя снижения тарифов на медицинские услуги (типичная позиция экспертов, выражающих точку зрения предпринимательских кругов).

Объективные эмпирические исследования, скорее, дают аргументы в пользу второй точки зрения. Так, доходы касс обязательного медицинского страхования после объединения Германии в расчете на одного застрахованного росли в среднегодовом исчислении на 0,4 процентных пункта быстрее, чем чистый национальный продукт на одного занятого, так что говорить об эрозии доходной базы нет объективных оснований. В то же время расходы этих касс в расчете на одного застрахованного увеличивались на 1,2 процентных пункта больше, чем доходы на одного застрахованного, служащие базой для исчисления величины взносов.¹ Таким образом, суть проблемы состоит в опережающем росте расходов ОМС по сравнению с ее доходной базой, а не в постоянном росте расходов так таковом, как полагает В. Антропов². До сих пор ни одна из обеих точек зрения не возобладала в общественном мнении. Свою позицию по этому вопросу правительство во главе с А. Меркель пока еще не определило. К вышеизложенному следует добавить, что к системе базисного медицинского страхования по своим функциям, связанным с заботой о здоровье застрахованных, примыкают два вида страхования:

• Обязательное страхование по несчастным случаям на производстве (gesetze Unfallversicherung), которым охвачены все работающие по частному найму (т.е. кроме государственных служащих), а также некоторые другие категории граждан. Оно направлено на предотвращение несчастных случаев на производстве и оплату реабилитационных мероприятий для пострадавших от них. Соответствующие взносы платит только предприниматель;

• Социальное страхование по уходу за нетрудоспособными (soziale Pflegeversicherung) распространяется на всех лиц, охваченных обязательным медицинским страхованием на длительное время утративших трудоспособность в результате болезни в такой степени, что они нуждаются в постороннем ( на дому либо в стационаре) уходе. Взносы в специальные кассы данного вида страхования формируются по схеме, аналогичной обязательному медицинскому страхованию. Данное направление обособилось от последнего в особый вид страхования в середине прошлого десятилетия¹.

Немецкая система здравоохранения продолжает обсуждаться на политических форумах разных уровней, так как медицинское обслуживание продолжает дорожать, а пациентов, пополняющих налогами медицинские кассы в силу демографических причин, становится все меньше. Население страны стареет, а под угрозой находится принцип социальной солидарности в сфере здравоохранения. Только за счёт мигрантов продолжает расти население Германии. Практически все 7 млн. мигрантов – "пришельцев с юга" (мигрантов более 9% населения) платят в больничные кассы. Однако в ближайшие десятилетия мигрантов в стране должно становиться всё больше. Это нужно не только для того, чтобы их вклады, наконец, стали заметной поддержкой для больничных касс. Ведь иначе рухнет нечто большее, чем здравоохранение или пенсионная система. Оставшись без рабочих рук, развалится вся экономика.²

Успешность развития немецкого здравоохранения во многом будет зависеть от того, окажутся ли немцы толерантными к мигрантам, сумеют ли интегрировать их в своё общество, свою культуру и, в том числе, привить им уважение к одному из ее величайших благ – системе здравоохранения Германии.Система оказания медицинской помощи в Германии продолжает развиваться. Жесткая система законодательства защищает в равной степени интересы граждан страны и иностранцев. Развитая высокая ответственность немецких врачей, массивные инвестиции в здравоохранение и науку, выдающиеся достижения немецкой медицины, большая армия высококвалифицированных врачей, отлаженная система их подготовки, хорошо оснащенные клиники не оставляют сомнений в том, что немецкая медицина имеет все основания, чтобы и дальше занимать почетное место среди лидеров мирового здравоохранения.