- •Выделяют следующие ее виды:
- •Формируется капиллярно-паренхиматозный блок (капилляро-трофическая недостаточность), характеризующийся следующими морфологическими критериями:
- •Вследствие названных причин при хроническом общем венозном полнокровии развиваются следующие изменения:
- •Расстройства кровообращения: гемостаз, стаз, тромбоз, двс-синдром, эмболия.
- •Основные плазменные факторы гемостаза.
- •Анти- и протромботические продукты эндотелия
- •Вещества, выделяемые эндотелиальными клетками и участвующие в гемостазе и регуляции кровотока.
Расстройства кровообращения: гемостаз, стаз, тромбоз, двс-синдром, эмболия.
Нормальное состояние крови в сосудистом русле поддерживается гемостазом, отражающим взаимодействие четырех систем: коагуляции, фибринолиза, эндотелиальных клеток и тромбоцитов.
Коагуляция (свертывание) крови осуществляется каскадом ферментных воздействий, направленных на превращение растворимого белка плазмы фибриногена в нерастворимый фибрин, что происходит в результате действия плазменных факторов свертывания крови. В коагуляции выделяют внутреннюю и внешнюю системы, тесно связанные между собой и объединяющиеся на стадии образования активного фактора Х.
Внутренняя система коагуляции активируется при контакте плазмы крови с отрицательно заряженной поверхностью, в частности, с базальной мембраной сосуда, коллагеновыми волокнами. В месте повреждения сосудистой стенки откладывается фактор XII, превращающий прекалликреин (фактор Флетчера) в активный фермент калликреин, который, в свою очередь, активизирует высокомолекулярный кининоген (фактор Фитцджеральда—Фложе) и всю систему кинина. В ответ формируется протеолитический вариант фактора Хагемана — ХIIа, активирующий дальнейшую ступень коагуляции и систему фибринолиза, прежде всего факторы Х, II. В результате возникает стандартный полимер фибрина.
Фактор ХII вследствие своей мультидоменной структуры активирует плазминоген, подобно калликреину освобождает брадикинин из высокомолекулярного кининогена, активирует фактор VII, вызывает агрегацию нейтрофилов и освобождение их эластазы, участвующей в повреждении эндотелия. При различных заболеваниях, связанных с активацией внутренней системы коагуляции (брюшной тиф, нефротический синдром, септицемия и др.), уровень фактора ХII значительно снижается из-за перехода его в активную форму ХIIа, что способствует нарушению свертывания крови.
Внешняя система коагуляции “запускается” при повреждении эндотелия и внесосудистых тканей, освобождающем тканевой фактор (тромбопластин, фактор III — апопротеинолипидный комплекс, содержащийся в цитоплазматических мембранах).
При этом происходит связывание факторов VII, Х и IV (ионов кальция), активация фактора Х, что замыкает каскадный механизм, направленный на образование тромбина и фибрина. Последний стабилизируется под воздействием трансглютаминазы фактора
ХIII (активирующегося тромбином), связывающей молекулы фибрин-мономера в фибрин-полимер через остатки лизина и глютаминовой кислоты.
Табл.5.1
Основные плазменные факторы гемостаза.
Фактор |
Место синтеза |
Функция активной формы |
I. Фибриноген |
Гепатоциты |
Образует полимер фибрина |
II. Протромбин |
Гепатоциты |
Образование тромбина, активирует факторы V,VII,XII, хемотаксис моноцитов, синтез простациклина, протеина С и S |
III. Тканевой фактор |
Эндотелиоциты, фибробласты, легкие мозг, плацента |
Кофактор фактора VIIа (тромбопластин) |
IV. Кальций |
— |
Связь с фосфолипидами, полимеризация фибринмоно- мера, активация тромбоцитов |
V. Проакцелерин, эндотелиоциты, тромбоциты, моноциты |
Гепатоциты |
Кофактор фактора Ха
|
VII. Проконвертин |
Гепатоциты |
Активация фактора Ха (внешняя система коагуляции) |
VIII. Антигемофильный фактор А |
Печень, селезенка почки, эндотелиоциты, мегакариоциты |
Кофактор фактора IXа, способствует адгезии тромбоцитов. В плазме в комплексе с фактором Виллебранда. |
IX. Антигемофильный фактор В (Кристмаса) |
Гепатоциты |
Адгезия тромбоцитов, активация фактора Х
|
X. Фактор Стюарда—Проуэра |
Гепатоциты |
Образование тромбина |
XI. Предшественник плазменного тромбопластина |
Макрофагальная система |
Активация фактора IX, освобождение брадикинина |
XII. Фактор Хагемана |
Гепатоциты |
Активация факторов XI, VII, перехода прекалликреина в калликреин, системы комплемента (С1), агрегации нейтрофилов, освобождения эластазы |
XIII. Фибрин, стабилизирующий фактор (Лаки—Лоранда) |
Гепатоциты, тромбоциты |
Полимеризация фибрина |
Существует ряд ингибиторов коагуляции. Так, антитромбин III, синтезируемый гепатоцитами и эндотелиоцитами, тормозит образование тромбина, действие факторов Ха, IХа, ХIа, ХII, калликреина и плазмина, причем гепарин выступает в качестве катализатора этих процессов. Плазменные протеины С (образуется в гепатоцитах) и S
(образуется в гепатоцитах и эндотелиоцитах) инактивируют факторы Vа и VIIa и вызывают образование нековалентных комплексов комплемента, не обладающих кофакторной активностью.
Фибринолиз — это система разрушения возникающих в сосудистом русле коагулятов и агрегатов крови. Происходит активация плазминогена с образованием протеолитического фермента плазмина, который разрушает фибрин/фибриноген, факторы коагуляции V, VШ. Следует отметить, что фибринолиз начинает действовать одновременно с внутренней системой коагуляции, так как активируется фактором ХII, калликреином и высокомолекулярным кининогеном.
Существуют тканевой и урокиназный активаторы плазминогена. Тканевой активатор, вырабатываемый эндотелиоцитами, растворяет фибрин, что препятствует образованию тромба. Урокиназный активатор, синтезируемый эндотелиоцитами и внесосудистыми клетками, участвует не только в растворении внеклеточного матрикса,
а также в процессах воспаления, инвазии злокачественных опухолей и в фибринолизе.
Эндотелиоциты и тромбоциты синтезируют ингибитор активации плазминогена 1, подавляющий тканевой и урокиназный активаторы, тогда как 2-плазмин ингибирует плазмин. Следовательно, фибринолитическая активность регулируется этими двумя противоположными по действию системами, обеспечивающими разрушение излишков фибрина и образование продуктов его деградации. Усиление фибринолиза, также как и подавление коагуляции, приводит к повышенной кровоточивости сосудов.
Эндотелий в коагуляции и фибринолизе. Гемостаз во многом определяется состоянием эндотелиоцитов, вырабатывающих биологически активные вещества, влияющие на коагуляцию, фибринолиз и кровоток. Так, гликопротеин тромбомодулин обеспечивает скольжение крови по поверхности эндотелия, препятствуя ее свертыванию и увеличивая, в частности, скорость активации протеина С в тысячу раз. С другой стороны, эндотелиоциты образуют факторы коагуляции V, VIII, Ш, XII и адгезирующий белок фибронектин. Возникает тромбогеморрагическое равновесие.
Любое повреждение эндотелия приводит к сдвигу этого равновесия в сторону коагуляции, тем более что обнажение субэндотелиальных структур (коллаген, эластин, фибронектин, гликозаминогликаны, ламинин и др.) активизирует процессы свертывания крови.
Тромбоциты. Через несколько секунд после повреждения эндотелия к обнажившейся базальной мембране сосуда прилипают тромбоциты, что получило название адгезии. Этот процесс зависит от фактора VIII, соединяющего гликопротеиновые рецепторы тромбоцитов с коллагеном базальной мембраны сосуда или стромы. Тромбоциты заполняют небольшой дефект эндотелия, способствуя его дальнейшему заживлению. Более крупный участок повреждения закрывается тромбом, формирование которого направлено на предотвращение кровопотери. Адгезия тромбоцитов “запускает” и два
последующих процесса: их секрецию и агрегацию.