Основные критерии дифференциальной диагностики хобл и бронхиальной астмы (а.Г.Чучалин, 2007)

Признаки	ХОБЛ	Астма
Возраст начала болезни	Как правило старше 35- 40 лет	Чаще детский и молодой
Курение в анамнезе	Характерно	Не характерно
Внелегочные про­явления аллергии	Не характерны	Характерны
Симптомы (кашель и одышка)	Постоянны, прогрессируют Медленно	Появляются при­ступообразно: в те­чение дня, сезонно
Отягощенная наследствен-ность по астме	Не характерна	Характерна
Бронхиаль-ная обструк-ция	Малообратима или необратима	Обратима
Суточная вариабельность ПСВ	< 15%	> 15 - 20%
Бронхолитический тест	Отрицательный	Положительный
Наличие легочного сердца	Характерно при тяжелом течении	Не характерно
Тип воспаления	Преобладают нейтрофилы, увеличение макрофагов (++), увеличение СD8^+ Т- лимфоцитов	Преобладают эозинофилы, увеличе­ние макрофагов (+), увеличение СD4+Тh2- лимфо­цитов, активация тучных клеток
Медиаторы воспаления	Лейкотриен В, ин- терлейкин 8, фактор некроза опухоли альфа	Лейкотриен Б, ин- терлейкины 4,5,13
Эффектив- ность терапии ГКС	Низкая	Высокая

развившейся на фоне ХОБ, так как в финальной стадии дан­ная форма астмы приобретает признаки ХОБЛ.

Лечение ХОБЛ

Направлено на предупреждение прогрессирования ХОБЛ, повышение толерантности к физическим нагрузкам, умень­шение симптомов болезни, улучшение качества жизни, про­филактику и лечение обострений и осложнений.

Важное место в лечебных программах занимает снижение воздействия факторов риска, в первую очередь - прекращение курения. Разработаны специальные программы лечения та­бачной зависимости, предусматривающие полный отказ от курения или значительное снижение его интенсивности.

Выбор лекарственной терапии зависит от степени тяжести заболевания и его фазы (стадия ремиссии или обострения), а также наличия или отсутствия осложнений.

Основное место в комплексном лечении больных ХОБЛ занимает бронхолитическая (базисная) терапия, эффектив­ность которой зависит от выраженности необратимого компо­нента бронхиальной обструкции, в целом она является менее результативной, чем при бронхиальной астме. Все виды бронхолитиков повышают толерантность больных к физической нагрузке даже при отсутствии изменений ОФВ^ Предпочте­ние отдается ингаляционной терапии.

Согласно рекомендациям Федеральной программы (2004) выделяют две схемы лечения больных ХОБЛ: лечение в ста­дии ремиссии (поддерживающая терапия) и лечение в стадии обострения.

Лечение ХОБЛ в стадии ремиссии

• При легком течении ХОБЛ «по потребности» использу­ют ингаляционные бронхолитики короткого действия (М-холинолитики или (3₂ - агонисты). Препаратами первого выбора считаются М-холинолитики (наименее кардиотоксичные), ко­торые применяют при всех стадиях болезни. Обычно назнача­ют ипратропия бромид (атровент) по 2 дозы (40 мкг) 4 ра­за в сутки.

_В2 - агонисты - салъбутамол (вентолин) или фенотерол (беротек) назначают по 100 - 200 мкг до 4 раз в сутки. Не­редко применяют комбинированный препарат беродуал (беротек/атровент) - по 1-2 дозы 3 раза в сутки. При среднетяжелом, тяжелом и крайне тяжелом те­чении ХОБЛ бронхолитики применяют длительно и регулярно.

Преимущество отдается бронхолитикам длитель­ного действия. Назначают М-холинолитик - тиотропия бро­мид (спирива) 1 раз в сутки по 18 мкг, |3₂- агонисты - сальметерол по 25 - 50 мкг 2 раза в сутки или формотерол (форадил) по 12 мкг 2 раза в сутки.

У больных с тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ бронхолитическая терапия осуществляется через небулайзер.

Из препаратов ксантинового ряда применяют пролонгиро­ванные теофиллины (теопек, теотард), однако, они потен­циально токсичны.

• При тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ с ОФВ^ 50% от должной величины и частыми обострениями наряду с бронхолитиками с противовоспалительной целью применяют ингаляционные ГКС - производные беклометазо- на (беклазон «легкое дыхание»), флутиказона (фликсотид), будесонида (пульмикорт, бенакорт). Наиболее эффективна их комбинация с |3₂ - агонистами длительного действия серетид (флутиказон/сальметерол) и симбикорт (будесо- нид/формотерол). Следует отметить, что лечебный эффект ГКС при ХОБЛ выражен значительно меньше, чем при БА.

Муколитики применяются только при наличии вязкой мо­кроты. Исключением является ацетилцистеин (АЦЦ), кото­рый принимают длительно (до 3-6 месяцев) для профилак­тики обострений с учетом антиоксидантной активности пре­парата.

Антибактериальные препараты для профилактики обост­рений ХОБЛ не применяются.

Показана ежегодная вакцинация против гриппа.

Наряду с медикаментозной терапией, больным ХОБЛ с хронической дыхательной недостаточностью проводят мало­поточную многочасовую (>15 часов в сутки) оксигенотерапию. Используют ингаляции кислородо-воздушной смеси с содержанием кислорода до 25 - 40% (обычно через носовые канюли) при парциальном давлении кислорода в артериаль­ной крови < 55 мм рт. ст., а при наличии легочного сердца уже при 56 - 59 мм рт. ст. Длительная оксигенотерапия - единственный метод лечения, способный снизить летальность больных ХОБЛ. В домашних условиях для длительной оксигенотерапии могут использоваться специальные приборы кон­центраторы, выделяющие кислород из воздуха (см. далее рис. 55).

Достаточной эффективностью обладают физические тре­нирующие программы, повышающие толерантность к физиче­ской нагрузке. Лечебная физкультура включает упражнения с тренировкой выдоха.