tpn-protocol-last-version

ВНИМАНИЕ: очень важно строго следовать рекомендованной суточной дозе и почасовой скорости инфузии. Скорость инфузии не должна превышать 1 г/кг за 4 часа. Возможны осложнения в виде гипертриглицеридемии и гипергликемии. Детям с тяжелой гипербилирубинемией, сепсисом, тяжелой легочной дисфункцией назначается минимальная доза (0,5 г/кг/сутки). Попадание в ткани и окружающие кровеносный сосуд может вызвать воспаление и некроз.

Формула расчета дозы жировой эмульсии

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР (продолжение)

масса тела пациента – 0,86 кг возраст - 4 сутки жизни доза жиров – 3,5 г/кг/сутки жировая эмульсия – 20%

объем жировой эмульсии надо ввести за 24 часа

Vжировой эмульсии (мл) = [0,86 × 3,5 (г/кг/сутки) × 100] / 20% = 15 мл

V. Расчет необходимой дозы аминокислот

•Современные препараты этого класса являются растворами кристаллических аминокислот, в основу которых для новорожденных положен аминокислотный состав женского молока

•Специфика состава раствора аминокислот заключается в высоком содержании незаменимых аминокислот (около 50%), цистеина и пролина, в то время как фенилаланин, тирозин и глицин представлены в незначительном количестве

•Препараты аминокислот для новорожденных не должны содержать глютаминовую кислоту, поскольку она вызывает увеличение содержания натрия и воды в глиальных клетках, что неблагоприятно при острой церебральной патологии

•Важно наличие в составе препаратов таурина, биосинтез которого из метионина и цистеина у новорожденных снижен

•Таурин положительно влияет на последующее нервно-психическое развитие (Wharton B. 2004)

•Использование таурина значительно снижает частоту некротизирующего энтероколита (НЭК) – ассоциированного холестаза у новорожденных (Spencer AU., 2005)

•Энергетическая емкость 1 грамма составляет 4 ккал

•Растворы аминокислот смешивают с глюкозой и растворами электролитов

11

•Абсолютные противопоказания для введения аминокислот: декомпенсированный ацидоз (рН < 7,22, ВЕ менее -10), грубые нарушения оксигенации и/или гемодинамики.

Единственный разрешенный в РФ препарат аминокислот для новорожденных – АМИНОВЕН ИНФАНТ 10%:

•Биодоступность препарата Аминовен инфант 10% при внутривенном введении составляет 100%

•Аминовен инфант 10% не нарушает баланс аминокислот

•Не содержит глютаминовую кислоту

•Аминовен инфант 10% предназначен для длительного микроструйного внутривенного введения

•Хранить при температуре не выше 25° С в защищенном от света месте.

					Таблица 9
	Стартовые дозы аминокислот в зависимости от массы тела*
	Масса тела		Стартовая доза,	Темп увеличения,	Максимальная доза,
			г/кг/сутки	г/кг/сутки	г/кг/сутки
	< 1000		3,0 – 3,5	0,5 – 1,0	3,5 – 4,0
	1000 – 1500		2,5 – 3,0	0,5 – 1,0	3,5 – 4,0
	1500 – 2500		2,0 – 2,5	0,5 – 1,0	3,0 – 3,5
> 2500			1,5 – 2,0	0,5 – 1,0	3,0 – 3,5

*При условии, что масса тела соответствует гестационному возрасту

ФОРМУЛА РАСЧЕТА ДОЗЫ АДАПТИРОВАННЫХ АМИНОКИСЛОТ

(на примере раствора Аминовен Инфант 10%)

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР (продолжение)

масса тела пациента – 0,86 кг доза аминокислот – 4,0 г/кг/сутки концентрация аминокислоты – 10% объем аминокислот на сутки – Х мл

Vаминокислот (мл) = [0,86 × 4,0 (г/кг/сутки) × 100] / 10% = 34,4 мл

V = 34 мл раствора Аминовена Инфант 10% на сутки

*Весь объем аминокислот смешивается с раствором глюкозы или декстрозы, электролитов, делится на необходимое количество приготовляемых доз. Приготовление растворов для парентерального питания на 24 часа не целесообразно, так как в ходе лечения возможны изменения в количественном и качественном составе инфузионной терапии и парентерального питания.

12

VI. Расчет дозы глюкозы, исходя из скорости утилизации

1.Целевой уровень гликемии:

•Из соображений безопасности и единого подхода, целевым уровнем гликемии следует считать не менее 2,8 ммоль/л

•Но не более 10 ммоль/л для больного новорождённого или ребёнка, готовящегося к транспортировке.

2.Стартовые дозы глюкозы (скорость утилизации глюкозы) представлены в таблице 10

									Таблица 10
		Стартовые дозы углеводов в зависимости от массы тела*
		Масса тела		Стартовая доза,		Темп увеличения,			Максимальная доза,
				мг/кг/минуту		мг/кг/минуту			мг/кг/минуту
		< 1000		3,5 – 4,0		0,5 – 1,0			11,0 – 14,0
		1000 – 1500		4,0 – 5,0		1,0 – 1,5			11,0 – 14,0
		1500 – 2500		5,0 – 6,0		1,5 – 2,0			12,0 – 15,0
> 2500				6,0 – 7,0		2,0 – 3,0			12,0 – 15,0

*При условии, что масса тела соответствует гестационному возрасту

3. Расчет дозы глюкозы:

Доза глюкозы (г/сут) = скорость утилизации глюкозы (мг/кг/мин) × m × 1,44

Клинический пример (продолжение)

масса тела – 0,86 кг, скорость утилизации на 4 сутки жизни – 6 мг/кг/мин

Доза глюкозы (г/сут) = 6 мг/кг/мин × 0,86 кг × 1,44 = 7,4 г

4.Определение дозы внутривенной глюкозы:

Глюкоза в/в (г) = доза глюкозы (г/сутки) - количество углеводов энтерально (г)

Клинический пример (продолжение)

масса тела – 0,86 кг, доза глюкозы (г/сут) – 7,4 г

Глюкоза в/в – энтерально (г/сут) = 7,4 г – 1,5* г = 5,9 г

* см. параграф II

13

VII. Определение объема, приходящегося на глюкозу

, где V глюкозы – объем глюкозы в программе парентерального питания

V общий – общий объем инфузионной жидкости, рассчитанный на сутки для конкретного ребенка (см. параграф I)

V ЭП – суточный фактический объем энтерального питания, которое ребенок усваивает (см. параграф II)

V Ж – суточный объем жировой эмульсии (см. параграф IV) V АМК – суточный объем аминокислот (см. параграф V)

V ДП – суточный объем электролитов: натрий (мл) + калий (мл) + кальций (мл) + магний (мл), см. параграф III

Клинический пример (продолжение)

V глюкозы = 103 мл – (20 мл + 15 мл + 34 мл + 14 мл) = 20 мл

VIII.Подбор необходимого объема глюкозы различных концентраций

Подбор концентраций глюкозы (способ 1):

После того, как был получен общий объем глюкозы в мл, необходимо рассчитать количество мл, приходящееся на каждый из используемых растворов глюкозы.

Доза – доза глюкозы в граммах,

C1 – меньшая концентрация глюкозы,

С2 – большая концентрация глюкозы, V1 = V – V2, где V – общий объем, приходящийся на глюкозу,

V1 – объем глюкозы меньшей концентрации,

V2 – объем глюкозы большей концентрации.

Клинический пример (Способ 1)

В 20 мл глюкозы надо разместить 5,9 г глюкозы

V2 (объем 40% глюкозы) = [5,9 г x 100 – 10% x 20] / 40% - 10% = 13* мл 40% глюкозы

V1 (объем 10% глюкозы) = V – V2 = 20 – 13 = 7 мл 10% глюкозы

* Если объем глюкозы по данной формуле получается со знаком минус, значит, следует уменьшить процент с 10% до 5%, или оставить только 10% и 5%, исключив 40%

14

Подбор концентраций глюкозы (способ 2):

Смешивается 40% раствор глюкозы с водой для инъекций.

Клинический пример (способ 2)

В 20 мл глюкозы надо разместить 5,9 г глюкозы

V = [5,9 × 100 ] / 40% = 14,8 мл 40% глюкозы, оставшиеся 5,2 мл – вода для

инъекций

Таблица 11

Быстрый подбор необходимого объема глюкозы различных концентраций

Процент раствора глюкозы

Глюкоза 5%

Глюкоза 7,5%

Глюкоза 10%

Количество	Количество калорий в	Нагрузка
вводимой жидкости	выбранном объеме	углеводами
100 мл/кг/сутки	20 ккал/кг/сутки	3,5 мг/кг/мин
100 мл/кг/сутки	30 ккал/кг/сутки	5,2 мг/кг/мин
100 мл/кг/сутки	40 ккал/кг/сутки	6,9 мг/кг/мин

*Neonatology Clinical Guidelines King Edward Memorial / Princess Margaret Hospitals. Perth Western Australia. 2012

VIII. Инфузионная программа

Клинический пример (продолжение)

Вода для инъекций – 5,2 мл 40% глюкоза – 14,8 мл Аминокислоты 10% - 34 мл KCl 4% - 1,7 мл

CaCl 10% - 1,0 мл

Магния сульфат 25% - 0,2 мл Гепарин – 30 ЕД ( 0,5 ЕД на 1 мл инфузии)*

NaCl 0,9% - 12,0 мл – используется для разведения антибиотиков (вводится внутривенно микроструйно)

15

Расчет скорости инфузии растворов и концентрации глюкозы в инфузионном растворе:

Клинический пример (продолжение)

•Скорость инфузии общего раствора с аминокислотами, электролитами и глюкозой составит 57 мл/24 ч = 2,4 мл/час

•Параллельно в другом шприце пойдет инфузия 15 мл жировой эмульсии*

на сутки (делим дозу жировой эмульсии на 24 часа) V = 0,6 мл/час * добавление гепарина в жировую эмульсию не требуется

•Концентрация глюкозы в инфузионном растворе:

Клинический пример (продолжение) 5,9 г глюкозы в 57 мл инфузии

С1 % = 5,9 × 100/57 = 10,4 % раствор глюкозы

IX. Определение и расчет общей суточной энергетической нагрузки

Клинический пример (продолжение)

•Энтеральных – 14 ккал

•Белки – 4,0 г × 4 ккал/г = 16 ккал

•Жиры – 3,5 г × 9 ккал/г = 31,5 ккал

•Углеводы – 5,9 г × 3,4 ккал/г = 20 ккал

•Вес – 0,86 кг

•Суточный калораж (ккал/кг) = [14 + 16 + 31,5 + 20] / 0,86 = 95 ккал/кг

16

X. Витаминные препараты

Комбинированные препараты жирорастворимых и водорастворимых витаминов вводятся с первых суток жизни при проведении полного или частичного парентерального питания.

Жирорастворимые витамины

Зарегистрированным комбинированным препаратом жирорастворимых витаминов на территории России является ВИТАЛИПИД Н детский.

Дозировка и назначение

Для новорожденных детей доза 4 мл/кг/сутки добавляется в раствор жировой эмульсии, вводится в течение суток.

Таблица 12

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДОЗЫ ПАРЕНТЕРАЛЬНО НАЗНАЧАЕМЫХ ЖИРОРАСТВОРИМЫХ ВИТАМИНОВ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

Витамин	Доза/кг/сутки
Витамин А (µг)*	150	– 300
Витамин D (µг)	0,8 (32 МЕ)
Витамин E (µг)	2,8	– 3,5
Витамин K (µг)	10

* 1 µг Ретинола эквивалента = 3,33 МЕ витамина А

Внимание: Витамин А максимально разрушается при воздействии на него света с длиной волны 330 – 350 nm, Витамин Е при 285 – 305 nm. Поэтому рекомендуется использовать шприцы и линии оранжевого (янтарного) цвета для защиты витаминов от воздействия лучей света.

Витамин А

Витамин А играет жизненно важную роль в нормальной дифференцировке и поддержании эпителиальных клеток и адекватной функции иммунной системы. Профилактическое назначение витамина А позволяет снизить потребность в дополнительном кислороде и риск развития бронхолегочной дисплазии (В).

Раннее назначение витамина А позволяет снизить уровень смертности и заболеваемости у детей с экстремально низкой массой тела при рождении (А).

Витамин Е

Витамин Е жирорастворимый антиоксидант, защищающий клеточную мембрану с полиненасыщенными жирными кислотами от воздействия свободных радикалов. Имеются сообщения о снижении тяжелых степеней ретинопатии (В) и тяжести внутричерепных кровоизлияний (В) при раннем назначении витамина Е детям с массой тела менее 1500 граммов. Однако, значительное увеличение концентрации витамина Е в сыворотке крови > 3,5 мг/дл снижает риск внутричерепных кровоизлияний, но увеличивает риск развития сепсиса. Поэтому

17

наиболее безопасным уровнем для недоношенных детей считается концентрация витамина Е в сыворотке крови 1- 2 мг/дл.

Витамин D

В основном витамин D поддерживает кальциевый и фосфорный гомеостаз. Однако до сих пор не известны потребности при парентеральном назначении витамина D недоношенным детям. Дозы парентерально назначаемого витамина D могут быть меньше, чем при энтеральном поступлении. Считается, что доза в 30 МЕ/кг/сутки может быть достаточной (С).

Витамин К

Основная роль витамина К регуляция функции факторов свертывания (II, VII, IX, X факторов). Также витамин К играет определенную роль в синтезе остеокальцина, маркера формирования костей. Недоношенным детям рекомендуется дополнительное с парентерально вводимым витамином К назначение 60 µг/сутки (для детей <1000 г) и 130 µг/сутки (> 1000 г) до достижения 40 недель постконцептуального возраста (В).

Водорастворимые витамины

Зарегистрированным комбинированным препаратом водорастворимых витаминов на территории России является СОЛУВИТ Н.

Дозировка и назначение

Для новорожденных детей доза 1 мл/кг/сутки добавляется в раствор жировой эмульсии или инфузионного раствора глюкозы с аминокислотами, вводится в течение суток.

Таблица 12

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДОЗЫ ПАРЕНТЕРАЛЬНО НАЗНАЧАЕМЫХ ВОДОРАСТВОРИМЫХ ВИТАМИНОВ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

Витамин	Доза/кг/сутки
Аскорбиновая кислота А (мг)	15	– 25
Тиамин (мг)	0,35	– 0,50
Рибофлавин (мг)	0,15	– 0,20
Пиридоксин (мг)	0,15	– 0,20
Ниацин (мг)	4,0	– 6,8
Витамин В12 (µг)	0,3
Пантотеновая кислота (мг)	1,0	– 2,0
Биотин (µг)	5,0	– 8,0
Фолиевая кислота (µг)	56

Витамин С (Аскорбиновая кислота)

L-аскорбиновая кислота, биологически активная форма витамина, является кофактором в реакциях гидроксилирования и многих биосинтетических процессах, а также выступает в роли антиоксиданта.

18

Витамин С крайне важен у недоношенных новорожденных так как включается в катаболизм тирозина, и в случае недостаточного поступления витамина С может наступить тирозинемия.

Тиамин (Витамин В1)

Тиамин включается в углеводный обмен, а также в синтез жиров. Потребности в витамине В1 зависят от поступления в организм углеводов. При проведении парентерального питания недостаточное поступление витамина В1 может приводить к развитию тяжелого лактат ацидоза с последующим летальным исходом в течение нескольких дней или недель.

Рибофлавин (Витамин В2)

Рибофлавин формирует флавин аденин динуклеотид и таким образом участвует с энергетическом метаболизме. Рибофлавин очень подвержен воздействию лучей света и может разрушаться. При парентеральном ведении может теряться до 65% препарата, поэтому рекомендуется использование темных защитных систем для инфузии.

Пиридоксин (Витамин В6)

Пиридоксин, пиридоксал и пиридоксамин три натуральные формы пиридинов, а их фосфорилированные формы включаются в метаболизм аминокислот, простагландинов и углеводов. Эти вещества также играют важную роль в развитии иммунной и нервной систем. До сих пор не существует единого мнения о парентеральном поступлении пиридоксина у недоношенных новорожденных.

Кобаламин (Витамин В12)

Витамин В12 органометалический комплекс, участвует в метаболических реакциях включающихся в синтез ДНК нуклеотидов.

Ниацин

Ниацин является составляющей синтеза никотиамид аденин динуклеотида и никотиамид аденин динуклеотид фосфата которые выполняют функцию кофакторов в транспорте электронов и энергетическом метаболизме. Дефицит ниацина проявляется изменениями на коже, желудочно-кишечными и неврологическими симптомами. Адекватность рекомендаций для детей с ЭНМТ требует дополнительного изучения.

Пантотеновая кислота

Пантотеновая кислота является предшественником коэнзима А и вовлекается во множество реакций энергетического метаболизма. Адекватность существующих рекомендаций в отношении детей с ЭНМТ требует дополнительного изучения.

Биотин

Длительно проводимое парентеральное питание без биотина приводит к развитию летаргии, гиптонии, повышенной раздражительности, алопеции и дерматита. Адекватность существующих рекомендаций в отношении новорожденных детей требует дополнительного изучения.

Фолиевая кислота

Фолиевая кислота необходима для синтеза пуринов и пиримидинов, принимает участие в метаболизме некоторых аимнокислот и в катаболизме гистидина. Адекватность существующих рекомендаций в отношении новорожденных детей требует дополнительного изучения.

Возможные варианты комбинации (смешивания) витаминов с жировой эмульсией:

Эмульсия 20% - 18,75 мл

19

Солувит Н – 1,25 мл Виталипид Н – 5,00 мл

Частичное парентеральное питание

Частичное парентеральное питание отменяется при достижении энтерального объема приблизительно около 75% от долженствующего (100 – 120 мл/кг/сутки). Долженствующий объем полного форсированного энтерального питания на сутки составляет 160 мл/кг, и достигается к концу второй – началу третьей недели жизни.

Контроль парентерального питания

Ежедневно:

•Сахар не менее 2 раз в сутки

•Электролиты (натрий, калий, кальций, фосфор) по возможности не реже 1 раза в сутки

•Анализ мочи (сахар) желательно не менее 1 раза в 3 дня

•Общий анализ крови (анемия) по ситуации. 1 раз в неделю:

•Общий белок

•Триглицериды

•Мочевина

•Креатинин

•АСТ

•АЛТ

•Билирубин по ситуации в зависимости от клинической картины желтухи

Осложнения парентерального питания и их предупреждение

•Неадекватный выбор дозы жидкости с последующей дегидратацией или перегрузкой жидкостью. Контроль: подсчет диуреза, взвешивание. Необходимые мероприятия: коррекция дозы жидкости.

•Гипогликемия или гипергликемия. Контроль: определение глюкозы крови и мочи. Необходимые мероприятия: коррекция концентрации и скорости вводимой глюкозы, при выраженной гипергликемии (более 10,0 ммоль/л) – инсулин.

•Нарастание концентрации мочевины. Необходимые мероприятия: исключить нарушение азотовыделительной функции почек, повысить дозу энергообеспечения, снизить дозу аминокислот. На 1 г белка для утилизации необходимо 20 небелковых калорий.

•Повышение активности аланиновой и аспарагиновой трансаминаз, иногда сопровождающееся клиникой холестаза. Необходимые мероприятия: отмена или снижение дозы жировой эмульсии до 0,5 – 1,0 г/кг/сутки, желчегонная терапия.

•Нарушение усвоения жиров – хилезность плазмы, выявляющаяся позднее, чем через 3-4 часа после прекращения инфузии. Необходимые мероприятия: отмена или снижение до 0,5 – 1,0 г/кг/сутки.

20