баиров хирургия

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД	25
Т а б л и ц а 1. Суточная потребность в воде у детей
	старше 1 мес
Масса тела, кг		Водная нагрузка. мл/(кгхсут)
До 10		100
11-20		1000 + 50 (п*- 10)
> 20		1500 + 20 (п-20)

п — масса тела ребенка в килограммах.

Первоначально определяют минимальные суточные потребности в воде и электролитах (см. табл. 1), и полученный результат суммируют

сразмерами патологических потерь.

Взависимости от продолжительности проведения инфузионная те­ рапия должна решать различные задачи. При кратковременной про­

должительности (до 3 сут) она обеспечивает поддержание гидрата­ ции и минеральный баланс. При недлительном парентеральном пита­

нии (до	7 дней) главная задача — поддержать	основной обмен	и обес­
печить	минимальные суточные потребности	больного в	белке и

азоте. При длительном парентеральном питании (до 2 нед и более) необходимо создать условия для нормального роста и развития ре­ бенка.

Показания к парентеральному питанию возникают в следующих ситуациях: заболевания желудочно-кишечного тракта и операции на нем, продолжительно ограничивающие прием пищи; длительно теку­ щие комы любой этиологии; тяжелые гипотрофии и атрепсия.

Для получения положительных результатов при парентеральном пита­ нии больному необходимо обеспечить доставку 100—140 кал/(кг х сут) и азота 0,3—0,4 г/(кг х сут) (0,16 г азота эквивалентны 1 г белка). По­ требность в азоте обеспечивается белковым гидролизатом или амино­ кислотными смесями отечественного или зарубежного производства.

Степень ассимиляции организмом азотистых продуктов различных аминокислотных препаратов практически одинакова. В инструкциях по применению аминокислот или белковых гидролизатов указана концент­ рация общего азота.

Обеспечения энергетических потребностей достигают с помощью концентрированных растворов глюкозы, утилизация которой нарастает постепенно. Поэтому во избежание осмотического диуреза и гиперосмолярной комы в первые дни скорость инфузии глюкозы должна быть не больше 0,5 г/(кг х ч). Адаптация к нагрузке ускоряется при одновре­

менном	назначении	инсулина: 1 ЕД	на 5	г углеводов	—с 1-го	по 4-й
день; 1	ЕД на 8—10	г углеводов — с	5-го по	10-й день;	отмена —	с 11-го
по 14-й день.

Потребности в микроэлементах покрываются трансфузией нативной

плазмы по 10—15 м л / к г	1—2	раза	в	неделю, а потребности в		желе­
з е — трансфузией крови по	10	мл/кг		1 раз в	неделю.
При длительном парентеральном			питании		с 3—4-й недели возмож­
но появление дефицита незаменимых				жирных	кислот (тяжелый	дерма-

26	ГЛАВА 2. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Т а б л и ц а 2 . Патологические состояния, требующие изменения объем а

исостава инфузионно й терапии

Состояния с увеличенной нагрузкой

Состояния с ограниченной

нагрузкой

Патологическое

Принцип расчета

Патологическое

Принцип расчета

состояние

состояние

Парез кишечника

+ 2 0 — 4 0

мл/(кгх сут)

Сердечная

недоста­

Сокращение объема

глюкозо-солевыми ра­

точность. Отек голов­

возрастной

нагрузки

створами

ного мозга. Вирусно-

на

при

«нулевом»

бактериальная пнев­

или

отрицательном

мония

водном балансе

Потери «застойного»

Учет

и

компенсация

Синдром

неадекват­

Ограничение

нагруз­

желудочного содер­

1:1 в

мл

1 0 % раст­

ного антидиуреза

ки

натрия

и

раст­

жимого

вором глюкозы и 7,5 %

воров

глюкозы на '/..

раствором

калия хло­

Компенсаци я

гипо-

рида (100:1,5)

натриемии

при

уровне

Na

$Л|18ммоль/л

плазмы

Патологические поте­

Компенсация

объема

Синдром дыхательных

Ограничение

объема

ри

через кишечные

потерь

в

мл

1:1 ра­

расстройств взросло­

на

'/^исключение из

свищи

створом Рингера с нат­

го типа

и н ф у з и о н н о й про­

рия гидрокарбонатом

граммы коллоидных

кровезаменителей и

растворов

альбумина

Стойкая гипертермия

+ 10 мл/(кг х сут) на

ОПН

Общий

объем нагруз­

(> 39 °С)

каждый градус > 37 °С

ки 25 мл/(кг х сут)

тит, тромбоцитопения, гепаторенальный синдром), профилактику кото­ рого не всегда обеспечивают трансфузии плазмы. Поэтому целесооб­ разно в комплекс средств для парентерального питания включить

жировые	эмульсии	( 2	0 % интралипид), которые	вводят	1	раз	в сутки
в дозе 15—20 мл/кг,			что соответствует 3—4 г	жира на	1	кг (не бо­
лее 5 0 %	от общей	энергетической ценности) в		сочетании		с	белковы­

ми гидролизатами или аминокислотными смесями, что способствует лучшей утилизации азотных продуктов. Растворы интралипида и бел­ ковых гидролизатов можно вводить одновременно через V-образную трубку. К осложнениям, связанным с применением жировых эмульсий, относятся гиперкоагуляция и тромбозы, метаболический ацидоз, гепатомегалия. Поэтому противопоказаниями к их назначению являются расстройства периферического кровообращения, дегидратации, наруше­ ния функции печени, метаболический ацидоз. Для предупреждения ги­ перкоагуляции и тромбозов введение эмульсии сочетают с введением гепарина из расчета 1 ЕД на 1 мл эмульсии.

МЕТОДЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ

27

М Е Т О Д Ы Э К С Т Р А К О Р П О Р А Л Ь Н О Й Д Е Т О К С И К А Ц И И

Аппаратура для проведения экстракорпоральной детоксикации (гемоди­ ализ, гемосорбция, экстракорпоральная квантотерапия), получившей ши­ рокое распространение в хирургии в последние десятилетия, имеет однотипную принципиальную схему, которая включает массообменник, насос по крови, воздушную ловушку в системе кровообращения и коммуникаций, обеспечивающие замкнутую экстракорпоральную систе­ му забора и возврата крови. Характер массообменника зависит от за­ дач детоксикации. Когда больному необходима коррекция водноэлектролитного обмена, кислотно-основного состояния и удаление па­ тологических продуктов азотистого метаболизма, то используют ге­ модиализ, при котором очистка крови проходит в диализаторе, позво­ ляющем также при необходимости увеличить удаление избытка во­ ды. Если ребенку требуется усиление элиминации экзо- и эндотокси­ нов из организма, например, при острых отравлениях и при инфекци­ онных токсикозах на фоне гнойно-септических заболеваний, то в комплексное лечение включают гемосорбцию (очистку крови путем пропускания через активированные угли либо ионообменные смолы). Улучшение периферического кровотока, иммунокоррекцию можно осу­ ществить с помощью экстракорпоральной квантотерапии, при которой вместо массообменника подключают ультрафиолетовые, лазерные или рентгеновские облучатели крови.

У детей, особенно у новорожденных, возможность применения экстра­ корпоральной детоксикации ограничена абсолютно малыми величинами ОЦК и большой чувствительностью к кровопотере. Ребенок первых лет жизни способен удовлетворительно компенсировать изменения не бо­ лее чем 1 0 — 1 5 % ОЦК, или 8—10 мл на 1 кг массы тела. Отсюда, во избежание гемодинамических осложнений при перфузии у детей, мак­ симально уменьшают мертвое пространство магистралей, используют роликовые насосы, как не обладающие собственной емкостью по кро­ ви, и предварительное заполнение экстракорпоральной системы какойлибо трансфузионной средой (консервированной кровью, плазмой, аль­ бумином, коллоидными или кристаллоидными кровезаменителями).

В настоящее время у детей используют один из трех способов подключения больного к экстракорпоральной циркуляции: артериовенозный, вено-венозный и однососудистый венозный, или маятниковый. Выбор способа циркуляции зависит от метода детоксикации и возрас­ та ребенка. У новорожденных в первые дни жизни, у детей старшего возраста при гемодиализе или необходимости неоднократных процедур чаще всего применяют артериовенозное подключение с забором кро­ ви из лучевой или пупочной артерии и возвратом в центральную или периферическую вену. Маятниковый способ, как наиболее простой и требующий использования только одного венозного сосуда, обычно предпочитают у детей первых месяцев жизни во время гемосорбции или квантотерапии. В этих случаях подключение осуществляют через центральную (чаще подключичную) вену.

28	ГЛАВА 2. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

ГЕ М О Д И А Л И З

Показания: ОПН, развивающаяся в результате гемотрансфузионных осложнений и синдрома сдавления. Послеоперационная и послеожоговая ОПН, ХПН в терминальной стадии при урологических заболеваниях,

синдром гипергидратации, возникающий в течение заболевания или его лечения, отек легких, взрослый респираторный дистресс-синдром, отек головного мозга, стойкие нарушения кислотно-основного состоя­ ния и гиперкалиемия.

Ос обенн ос ти техники. В настоящее время для проведения гемофильтрации, гемодиализа и ультрафильтрации у детей применяют аппа­ раты для гемодиализа с пластинчатыми или капиллярными диализатора­ ми. Продолжительность одного сеанса зависит от тяжести расстройств гомеостаза и возраста ребенка. Не следует стремиться к быстрой кор­ рекции метаболических расстройств, она должна быть тем медленнее, чем больше степень расстройств, длительность их развития и чем млад­ ше больной. Средняя продолжительность процедуры обычно равна 2— 3 ч. Экстракорпоральную систему предварительно заполняют консерви­ рованной кровью ранних сроков хранения, плазмой или альбумином, ре­ ж е — растворами кристаллоидов. Средняя скорость перфузии 120— 200 мл/мин . Колебания ее зависят от тяжести состояния больного и его возраста. При гемодиализе используют гепаринизацию с поддержа­ нием времени свертывания крови по Ли—Уайту более 20 мин.

Осложнения гемодиализа можно объединить в 3 группы: техничес­ кие, метаболические и геморрагические. К техническим относятся тром­ боз и разгерметизация системы. Наиболее серьезным метаболическим осложнением является синдром Кеннеди, или «синдром отдачи»,— раз­ витие отека головного мозга через 3—4 ч после диализа, сопровождаю­ щегося снижением содержания мочевины в крови на 3 0 — 4 0 % от ис­ ходного. В результате этого возникает относительное превышение внут­ риклеточной осмотической концентрации над внеклеточной и перерас­ пределение жидкости внутрь клеток. Для профилактики этого осложне­ ния больному в конце диализа вводят осмотически активные препараты (концентрированный раствор глюкозы). Геморрагические осложнения могут быть связаны с тотальной гепаринизацией и проявляются крово­ течениями и кровоизлияниями. Профилактика состоит в нейтрализации гепарина в конце диализа посредством введения протаминсульфата.

Г Е М О С О Р Б Ц И Я

Показания: токсические формы гнойно-септических заболеваний (остеомиелит, гнойно-деструктивная пневмония, перитонит), септикопиемия, септический шок, постреанимационный синдром, острые экзо­ генные отравления. Возрастных противопоказаний к применению это­ го метода нет.

УЛЬТРАФИОЛЕТОВОЕ ОБЛУЧЕНИЕ КРОВИ

Особенности техники. Для проведения процедуры используют ли­ бо колонки одноразового пользования заводского изготовления, либо, ре­ же, стеклянные флаконы с адсорбентом с насадкой и щелевым фильт­ ром. Объем колонки для детей различного возраста: для новорожден­

ных — 50—100 мл, для детей 1—5 лет —	100—200 мл, для детей старше
6 лет — 400—500 мл. В настоящее время	в нашей стране для гемосорб-

ции наиболее часто применяют активированные угли. Наибольшее рас­ пространение получили отечественные гемосорбенты СКН, СУГС, ФАС, использование которых разрешено в клинической практике. Экстракор­ поральную систему перед подключением к больному заполняют кровью, ее компонентами или кровезаменителями. Выбор трансфузионной сре­ ды определяется характером расстройств гомеостаза, имеющихся у больного, а также состоянием его гемодинамики и осуществляется по общим принципам педиатрической интенсивной терапии. Используют либо вено-венозную или маятникообразную циркуляцию. Скорость пер­ фузии зависит от возраста больного и колеблется от 10—20 мл/мин для новорожденных до 80—100 мл/мин для детей старшего возраста. Общий объем перфузии, по данным различных авторов, должен коле­ баться от 2 до 4 ОМК больного. При гемосорбции осуществляют гепаринизацию как колонки (2500—5000 ЕД), так и крови больного (500 ЕД/кг) .

Осложнения: технические — тромбоз колонки либо ее разгерметиза­ ция; гемодинамические — артериальная гипотензия, тахикардия, обычно обусловленные кровопотерей в систему циркуляции и сорбцией цирку­ лирующих катехоламинов. Чаще всего эти осложнения ликвидируются введением дополнительных объемов кровезаменителей. При септичес­ ком шоке артериальную гипотензию купируют увеличением скорости введения инотропных препаратов короткого действия (дофамин, добутрекс). Относительно частое осложнение гемосорбции — озноб, возникаю­ щий либо в процессе манипуляции, либо сразу после нее. Генез этого осложнения окончательно неясен. Для его ликвидации больному вводят препараты кальция, нейролептики и сосудорасширяющие средства. Ге­ моррагические осложнения могут быть связаны не только с гепаринизацией, но и с сорбцией тромбоцитов. Признаю, что чем меньше гемосовместим сорбент, тем больше в постсорбционном периоде анемия, тромбоцитопения, гипопротеинемия. Однако современные активированные угли не более чем на 10 — 15% снижают исходный уровень форменных элементов и белков крови и уже на 2—3-й сутки все показатели воз­ вращаются к досорбционным величинам.

У Л Ь Т Р А Ф И О Л Е Т О В О Е О Б Л У Ч Е Н И Е К Р О В И

УФО аутокрови в настоящее время — единственный разрешенный к клиническому применению в педиатрической практике метод кванто­ терапии. Биологическое действие этого метода, по-видимому, состоит в

30	ГЛАВА 2. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

улучшении периферического кровотока вследствие расширения сосудов, микроциркуляции, улучшении реологических свойств крови и повыше­ нии сродства гемоглобина к кислороду. Нормализация микроциркуляции повышает степень удаления токсинов из тканей. Одновременно УФО аутокрови обладает иммуностимулирующим действием прежде всего по отношению к гуморальному иммунитету. Оно повышает активность В-лимфоцитов и их количество в крови, а также увеличивает концент­ рацию циркулирующих иммуноглобулинов. Положительный эффект воз­ никает уже после первого сеанса облучения.

Показания: интоксикация, нарушение периферического кровотока, длительные истощающие или вялотекущие гнойно-септические и ране­ вые процессы с вторичной иммунологической недостаточностью.

Особенности техники. Для проведения процедуры применяют источ­ ник УФО с пиком излучения 254 нм, которое через кварцевую кювету воздействует на кровь больного. Это воздействие осуществляют в момент забора крови от больного и в период последующего возвращения ее в ор­ ганизм. Другими словами, система представляет собой разновидность маятникообразной циркуляции с использованием одного венозного сосуда. Чем младше ребенок, тем предпочтительнее использование для процеду­ ры метода катетеризации центральной вены. Это необходимо для того, что­ бы получить скорость кровотока 6 мл/мин и общий объем облученной крови 2 м л / к г массы тела больного. Процедуру повторяют через 2 4 — 48 ч. Всего курс лечения состоит из 5 сеансов. Нередко в период инток­ сикации сочетают УФО аутокрови с гемосорбцией.

Глава 3

ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ

К поражениям дыхательных путей, требующим неотложной помощи, от­ носятся врожденные пороки развития легочной ткани (лобарная эмфизе­ ма, врожденные кисты легкого), воспалительные заболевания легких и плевры (деструктивная пневмония с внутрилегочными и легочно-плев- ральными осложнениями).

Клинически каждое патологическое состояние проявляется специфи­ ческими особенностями. Для пороков развития характерны признаки дыхательной недостаточности, степень которых может быть различной. При воспалительных заболеваниях, кроме дыхательной недостаточности, обычно в значительной мере выражены признаки интоксикации орга­ низма. Диагностика легочно-плевральных осложнений нередко затрудне­ на. Это особенно касается поражений легких при деструктивных пнев­ мониях.

Правильное распознавание патологического процесса, его характера, распространенности определяет своевременность и объем хирургиче­ ской помощи. Диапазон вмешательства широкий: от пункции до сегментэктомии или, крайне редко, удаления пораженного легкого.

Несмотря на различия в хирургическом лечении, принципы после­ операционного ведения больных в известной мере едины: кроме борьбы с дыхательной недостаточностью, санации плевральной полости и трахеобронхиального дерева, они предусматривают антибактериальную, об­ щеукрепляющую и стимулирующую терапию.

К настоящему времени в многочисленных работах отечественных и зарубежных авторов [Исаков Ю. Ф. и др., 1978; Рокицкий М. Р., 1978; Котович Л. Е., 1979; Hartl Н., 1973; Viviani D. et al., 1978, и др.] в из­ вестной мере отражены основные принципы хирургического лечения детей с острыми заболеваниями легких.

Следует лишь подчеркнуть, что многообразный характер патологичес­ ких процессов определяет показания к применению различных форм лечения, в основе которых лежит индивидуальный подход к каждому пациенту.

32	ГЛАВА 3. ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ

П О Р О К И Р А З В И Т И Я Л Е Г К И Х

ДОЛЕВАЯ (ЛОБАРНАЯ) ЭМФИЗЕМА

Врожденная долевая эмфизема возникает в результате разрыва альвео­ лярных перегородок при стенозах приводящих бронхов различного про­ исхождения (порок развития долевого бронха, частичная закупорка избы­ точно растущей слизистой оболочкой, сдавление аномально расположен­ ным сосудом) либо является следствием дефекта развития паренхимы легкого (фиброзная дисплазия, коллагенизация).

При долевой эмфиземе измененная доля легкого увеличена, растянута воздухом, напряжена, не спадается. Вследствие этого остальные отделы легкого сдавлены и не участвуют в дыхании. Наиболее часто поража­ ются верхние доли легкого, реже — средняя и нижние.

Клиническая картина. Долевая эмфизема проявляется затруднен­ ным дыханием, нередко с продолжительным выдохом, приступами циа­ ноза, одышкой, кашлем. Тяжесть симптомов зависит от степени наруше­ ния проходимости бронхов. По клиническому течению лобарные эмфи­ земы целесообразно разделять на острые и хронические.

Острое течение обычно наблюдается у детей первых месяцев жизни (нередко вскоре после рождения). Заболевание проявляется прогрессив­ ным нарастанием признаков дыхательной недостаточности. Общее со­ стояние ребенка тяжелое, кожа бледная, с цианотичным оттенком; вид­ ны мелкоточечные подкожные кровоизлияния, губы синюшны. Опреде­ ляется резкая одышка, в дыхании участвует вспомогательная мускулату­ ра. Грудная клетка бочкообразной формы. Перкуторно над легочным по­ лем на стороне поражения выявляется высокий тимпанит, при аускультации дыхательные шумы отсутствуют. Границы сердца смещены в здоровую сторону. Тоны сердца приглушены.

Решающее значение в постановке диагноза лобарной эмфиземы име­ ют данные рентгенологического исследования. На обзорной рентгено­

грамме грудной	клетки видно, что пораженный отдел легкого увеличен,
на повышенном	воздушном фоне его — тени средне- и крупнокалибер­

ных сосудистых разветвлений. Соседние участки легкого коллабированы. Раздутая доля частично проникает в противоположную сторону грудной клетки, смещая средостение и образуя медиастинальную грыжу. При остром течении долевой эмфиземы проведение других дополни­ тельных диагностических методов исследования часто невозможно, так как нарастающее ухудшение общего состояния ребенка требует немед­ ленного оказания хирургической помощи.

Установлению правильного диагноза при хронической форме заболе­ вания, кроме обычных клинико-рентгенологических методов, помогают бронхография и бронхоскопия, при которых определяются сужение доле­ вого бронха, смещение и сближение бронхов здоровых отделов легкого.

Хроническое течение лобарной эмфиземы наблюдается чрезвычайно редко. В таких случаях явления дыхательной недостаточности нараста-

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ЛЕГКИХ

33

ют медленно, организм приспосабливается к возникшим изменениям и компенсирует их. Заболевание обычно выявляется во время профилак­ тических осмотров или рентгенологических обследований.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ая диагностика. Дифференцировать долевую эмфизему следует от кисты легкого и диафрагмальной грыжи.

При кисте легкого клинические проявления заболевания могут быть острыми или хроническими, с признаками дыхательной недостаточности. Правильной диагностике помогают данные рентгенологического иссле­ дования. Кисты легкого на рентгенограммах выглядят как хорошо очер­ ченные воздушные полости округлой формы, без сетчатого рисунка, ха­ рактерного для лобарной эмфиземы, нередко все же дифференциальная диагностика на основании клинико-рентгенологических данных чрезвы­ чайно трудна.

Окончательно характер патологического процесса в таких случаях выявляется во время оперативного вмешательства и после гистологичес­ кого исследования препарата.

Диафрагмальная грыжа при наличии асфиксического компонента у новорожденных по течению сходна с острой формой лобарной эмфизе­ мы. В сомнительных случаях окончательный диагноз ставится после рентгенологического исследования с рентгеноконтрастирующим вещест­ вом. Контрастирование петель кишечника, находящихся в плевральной полости, делает диагноз диафрагмальной грыжи несомненным.

Лечение. Лечение врожденной долевой эмфиземы во всех случаях хирургическое. При остром течении заболевания с клинической карти­ ной выраженной дыхательной недостаточности операция должна пред­ приниматься по экстренным показаниям. В случаях хронического тече­ ния вмешательство осуществляют в плановом порядке.

Предоперационная подготовка. Объем и продолжительность подго­ товки больного к операции зависят от характера клинических проявле­ ний.

При остром течении предоперационная подготовка ограничивается несколькими (2—3) часами. Больному назначают кислород, сердечные средства, согревают и переводят в операционную.

Оперативное лечение. Характер хирургического вмешательства оп­ ределяется локализацией поражения и сводится к лобэктомии.

Удаление долей легкого производят из переднебокового торакотомического доступа в четвертом или пятом межреберье при полубоковом положении больного. Технически лобэктомии осуществляются по пра­ вилам, изложенным в специальных руководствах по оперативной хи­ рургии, с обязательной раздельной обработкой элементов корня лег­ кого.

После удаления пораженного отдела легкого в плевральной полости устанавливают высокий дренаж, который вводят через отдельный раз­ рез-прокол в седьмом — восьмом межреберье по среднеаксиллярной ли­ нии. Операцию заканчивают послойным сшиванием краев торакотомической раны. На кожу накладывают швы капроновыми нитями.

32	ГЛАВА 3. ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ
П О Р О К И Р А З В И Т И Я Л Е Г К И Х
ДОЛЕВАЯ (ЛОБАРНАЯ) ЭМФИЗЕМА

Врожденная долевая эмфизема возникает в результате разрыва альвео­ лярных перегородок при стенозах приводящих бронхов различного про­ исхождения (порок развития долевого бронха, частичная закупорка избы­ точно растущей слизистой оболочкой, сдавление аномально расположен­ ным сосудом) либо является следствием дефекта развития паренхимы легкого (фиброзная дисплазия, коллагенизация).

При долевой эмфиземе измененная доля легкого увеличена, растянута воздухом, напряжена, не спадается. Вследствие этого остальные отделы легкого сдавлены и не участвуют в дыхании. Наиболее часто поража­ ются верхние доли легкого, реже — средняя и нижние.

Клиническая картина. Долевая эмфизема проявляется затруднен­ ным дыханием, нередко с продолжительным выдохом, приступами циа­ ноза, одышкой, кашлем. Тяжесть симптомов зависит от степени наруше­ ния проходимости бронхов. По клиническому течению лобарные эмфи­ земы целесообразно разделять на острые и хронические.

Острое течение обычно наблюдается у детей первых месяцев жизни (нередко вскоре после рождения). Заболевание проявляется прогрессив­ ным нарастанием признаков дыхательной недостаточности. Общее со­ стояние ребенка тяжелое, кожа бледная, с цианотичным оттенком; вид­ ны мелкоточечные подкожные кровоизлияния, губы синюшны. Опреде­ ляется резкая одышка, в дыхании участвует вспомогательная мускулату­ ра. Грудная клетка бочкообразной формы. Перкуторно над легочным по­ лем на стороне поражения выявляется высокий тимпанит, при аускультации дыхательные шумы отсутствуют. Границы сердца смещены в здоровую сторону. Тоны сердца приглушены.

Решающее значение в постановке диагноза лобарной эмфиземы име­ ют данные рентгенологического исследования. На обзорной рентгено­

грамме грудной	клетки видно, что пораженный отдел легкого увеличен,
на повышенном	воздушном фоне его — тени средне- и крупнокалибер­

ных сосудистых разветвлений. Соседние участки легкого коллабированы. Раздутая доля частично проникает в противоположную сторону грудной клетки, смещая средостение и образуя медиастинальную грыжу. При остром течении долевой эмфиземы проведение других дополни­ тельных диагностических методов исследования часто невозможно, так как нарастающее ухудшение общего состояния ребенка требует немед­ ленного оказания хирургической помощи.

Установлению правильного диагноза при хронической форме заболе­ вания, кроме обычных клинико-рентгенологических методов, помогают бронхография и бронхоскопия, при которых определяются сужение доле­ вого бронха, смещение и сближение бронхов здоровых отделов легкого.

Хроническое течение лобарной эмфиземы наблюдается чрезвычайно редко. В таких случаях явления дыхательной недостаточности нараста-