Механизмы повреждения сосудистой стенки при васкулитах (Внутренние болезни по Тинсли р. Харрисону)

• иммунологические

• отложение в сосудистой стенке иммунных комплексов - образование in situ или выпадение из крови

• антитела к цитоплазме нейтрофилов

• антитела к эндотелию и другим структурным элементам сосудистой стенки

• цитотоксические аллергические реакции

• действие цитотоксических Т-лимфоцитов

• аллергические реакции замедленного типа - образование гранулем в сосудистой стенке и прилежащих тканях

• действие цитокинов (ИЛ-1, ФНОα и др.) - синтез эндотелиальными клетками молекул адгезии, обеспечивающих прикрепление лейкоцитов; усиление секреции цитокинов эндотелиальными клетками; повышение свертываемости крови; активация нейтрофилов и их дальнейшая дегрануляция под действием антител к цитоплазме нейтрофилов

• неиммунологические

• проникновение микроорганизмов в сосудистую стенку и окружающие ткани

• проникновение опухолевых клеток в сосудистую стенку

• прочие

Помимо отложения иммунных комплексов, в патогенезе васкулитов могут участвовать и другие иммунологические механизмы. Наиболее важный из них - аллергические реакции замедленного типа, опосредующие гранулематозное воспаление. Однако и сами иммунные комплексы могут спровоцировать образование гранулем. Под действием цитокинов, например интерферона γ, эндотелиальные клетки получают возможность взаимодействовать с лимфоцитами CD4 в качестве антигенпредставляющих клеток.

Эндотелиальные клетки секретируют ИЛ-1, который активирует Т-лимфоциты, запуская или усиливая воспаление в сосудистой стенке. ИЛ-1 и ФНОα являются мощными стимуляторами синтеза молекул адгезии, которые обеспечивают прикрепление лейкоцитов к эндотелию.

В ряде случаев, в повреждении сосудов при васкулитах - могут также участвовать цитотоксические Т-лимфоциты, антитела к эндотелию или другим структурным элементам сосудистой стенки, а также цитотоксические аллергические реакции.

Антитела к цитоплазме нейтрофилов. Эти антитела очень часто встречаются при системных васкулитах, особенно при гранулематозе Вегенера, а также при идиопатическом некротическом экстракапиллярном гломерулонефрите. При гранулематозе Вегенера и других системных васкулитах они имеют диагностическое значение. В зависимости от антигена-мишени выделяют два типа антител.

Причина появления антител к цитоплазме нейтрофилов при васкулитах неясна, поскольку при других воспалительных заболеваниях они встречаются редко. Патогенетическую роль этих антител проясняют экспериментальные исследования, которые показывают, что вне воспаления протеаза-3 находится в азурофильных гранулах нейтрофилов и для антител, по-видимому, недостижима. Когда на нейтрофил действуют ФНОα и ИЛ-1, протеаза-3 перемещается к мембране, где и связывается с антителами. Это приводит к дегрануляции нейтрофилов, образованию свободных радикалов кислорода и повреждению тканей. Протеаза-3 эндотелиальных клеток под действием ФНОα, ИЛ-1 и интерферона γ также перемещается к мембране, где ее взаимодействие с теми же антителами может запускать цитотоксические аллергические реакции.

Неизвестно, почему тот или иной антиген у одних людей вызывает васкулит, а у других - нет. Очевидно, для развития васкулита имеют значение многие факторы, включая наследственную предрасположенность и особенности иммунного ответа на определенные антигены. На отложение в стенках сосудов иммунных комплексов влияют способность ретикулоэндотелиальной системы к выведению их из крови, размер и физико-химические свойства комплексов, степень турбулентности кровотока, гидростатическое давление в сосудах и наличие повреждений эндотелия. В какой-то степени это позволяет объяснить, почему васкулит вызывают лишь определенные типы иммунных комплексов и почему у данного больного поражены лишь определенные сосуды.

Диагностика васкулитов. При подозрении на васкулит необходимы последовательные диагностические мероприятия для выявления:

• васкулита как такового;

• места, выявленного васкулита в классификации;

• распространенности и активности процесса.

Сочетание клинических, лабораторных, гистологических и ангиографических данных обычно позволяет поставить точный диагноз - васкулита и, при необходимости, начать соответствующее лечение.