Глава 2. Развитие институтов социальной сферы в странах с переходной экономикой
2.1. Развитие здравоохранения в Беларуси и Польше
Основные организационные реформы здравоохранения после объявления в 1991 г. независимости Республики Беларусь были направлены на оптимизацию государственной системы здравоохранения. Были предприняты меры по укреплению первичного звена и преодолению различий в обеспеченности медицинской помощью городского и сельского населения. Эти меры включали внедрение общей врачебной практики в сельской местности. Также в сельской местности избыточные коечные мощности стационаров были перепрофилированы и выделены в отделения для оказания медико-социальной помощи. Много внимания уделяется развитию первичной медицинской помощи.
В системе здравоохранения Республики Беларусь административные отношения носят иерархический характер и построены по территориальному принципу. Организация и финансирование услуг первичной и вторичной медицинской помощи производятся на местном уровне (областном, районном). Поскольку здравоохранение является государственной системой, министерство здравоохранения несет полную ответственность за ее функционирование (несмотря на то, что финансирование первичной и вторичной медицинской помощи передано в ведение органов управления на региональном уровне). Услуги третичной медицинской помощи (высокоспециализированные больницы) финансируются непосредственно Минздравом Республики Беларусь. В системе есть несколько частных поставщиков услуг, но большинство организаций здравоохранения государственные. Центральное правительство совместно с Минздравом принимают решения о перспективах развития здравоохранения и определяют программу реформ.
Президент и парламент утверждают бюджет здравоохранения совместно с Министерством финансов. Кроме того, Министерство финансов отслеживает процесс расходования средств Министерством здравоохранения. Ведомственные медицинские учреждения (МВД, Минобороны и т. д.) финансируются из бюджета соответствующих министерств. Общие расходы на здравоохранение составляют около 6,2% от ВВП, что соответствует 427 долл. США по паритету покупательной способности на душу населения. Большая часть расходов (66%) выделяется на стационарную помощь, 21% – на амбулаторно-поликлиническую помощь, 10% – на капитальные вложения и административные расходы и 3% – на услуги санэпиднадзора.
В стране нет системы обязательного медицинского страхования, а рынок частного добровольного медицинского страхования очень ограничен. Главный источник формирования доходов бюджета – доходы предприятий.
В Беларуси действуют две основные формы оказания первичной медико-социальной помощи (ПМСП). В городах функционирует традиционная сеть поликлиник, а в сельской местности и на окраинах некоторых городов начинается внедрение общей врачебной практики. В отдаленных сельских регионах ПМ СП организована на базе фельдшерско-акушерских пунктов и амбулаторий, где работают врачи общей практики, педиатры, фельдшеры и сестринский персонал.
В некоторых отдаленных сельских районах есть амбулатории с коечным фондом 15–30 мест. Такие учреждения чаще называются участковыми больницами. Некоторые из них были реорганизованы в больницы сестринского ухода, оказывающие долговременную медико-социальную помощь. Кроме того, в стране действует служба скорой помощи, которая обеспечивает значительную часть медицинской помощи в нерабочее время, а также экстренную медицинскую помощь. В общей сложности в республике 2475 ФАПов и 604 сельских амбулаторий.
В областных центрах и в Минске ПМ СП оказывают в поликлиниках, при которых есть также женские консультации. В общей сложности в стране насчитывается 374 детских поликлиники и детских поликлинических отделения в составе больниц, 482 поликлиники, обслуживающие взрослое население, 326 женских консультаций. Городские поликлиники имеют значительные районы охвата и обслуживают от 10 тыс. до 100 тыс. жителей и более.
В городских поликлиниках имеются все основные категории узких специалистов, ведущих амбулаторный прием (отоларингологи, хирурги, офтальмологи, неврологи, эндокринологи, кардиологи, гинекологи). Лечебно-профилактические учреждения удовлетворительно оснащены основными аппаратными средствами диагностики (клиническая лаборатория, рентгеновский кабинет, кабинет УЗИ и эндоскопический кабинет). Согласно утвержденному нормативу на каждые 1800 чел. прикрепленного к поликлинике взрослого населения должен приходиться один участковый терапевт. В основном эта норма соблюдается. На отдельных территориях из-за недостатка кадров в первичном звене на обслуживании у врача-терапевта может быть прикреплено 2–2,5 тыс. чел.
Специализированная амбулаторная и стационарная помощь организована по территориально-участковому принципу: каждый район или область обслуживает соответствующая больница. В них оказывают как обычные услуги вторичной медицинской помощи (терапия, хирургия, акушерство и гинекология), так и целый ряд специализированных услуг. В более сложных случаях пациента направляют в больницу областного уровня. В каждом районе и в каждой области есть также амбулаторная специализированная поликлиника, которая относится к вторичному звену медицинской помощи.
Третичное звено медицинской помощи представлено узкоспециализированными больницами, научно-исследовательскими институтами и учебными учреждениями, имеющими собственный коечный фонд. Услуги высокоспециализированной медицинской помощи в основном оказываются в Минске, но несколько узкоспециализированных больниц есть также в областных центрах; где оказываются услуги в области охраны материнства и детства, травматологии и ортопедии и др.
В системе здравоохранения нет взаиморасчетов при направлении пациентов из первичного звена в специализированное, так как система здравоохранения является государственной. У всех работников здравоохранения единый наниматель – государство в лице исполнительных комитетов, а врачи (ПМСП и сектора специализированной помощи) получают зарплату из средств бюджета соответствующего района или области. Финансирование больниц производится на основании численности обслуживаемого населения5.
Экстренная медицинская помощь организована на базе системы скорой помощи, которая включает также оказание первичной медико-санитарной помощи населению в нерабочее время. Услугами скорой помощи ежегодно пользуется почти треть населения. В стране насчитывается 178 подстанций; при этом 113 подстанций являются специализированно-реабилитационными (кардиологическими, педиатрическими, неврологическими и психиатрическими). Ежедневно на вызовы выезжают примерно 786 бригад, из них 346 врачебных, остальные – фельдшерские.
По данным Министерства здравоохранения республики, в стране в секторе здравоохранения в 2012 г. работало 41 043 врача, 116 337 медицинских сестер, 4647 стоматологов, 3683 педиатра, 1757 эпидемиологов и гигиенистов. Управленческий персонал здравоохранения составляет около 2 тыс. чел. Базовая подготовка врачебных кадров осуществляется в четырех медицинских университетах страны, выпускающих 2585 чел. в год. Подготовка медицинских сестер и фельдшеров производится в 17 медицинских колледжах. В Республике Беларусь удалось сохранить такую систему оказания медицинской помощи, которая обеспечивает полный комплекс услуг здравоохранения всему населению страны, большей частью – бесплатно.
Состояние здоровья населения, несколько ухудшившееся за последние 15 лет, вызывает серьезную озабоченность. Государство проявляет постоянную заботу о повышении качества медицинской помощи. За последние годы по ряду ключевых показателей положение значительно изменилось к лучшему. Самое важное достижение – снижение материнской и младенческой смертности. Опросы населения о состоянии здравоохранения в стране демонстрируют, что большая часть населения в целом удовлетворена действующей системой.
В 2013 году ожидаемая продолжительность жизни при рождении должна составить 70 лет, рождаемость и смертность составляют соответственно 10,7 и 13,7 на одну тыс. населения.
Крупной социальной и медицинской проблемой остается смертность в трудоспособном возрасте от внешних причин и болезней системы кровообращения (особенно мужской части населения). На внешние причины в структуре смертности населения трудоспособного возраста приходится 32,5%, на болезни системы кровообращения – 30,8%. С целью снижения смертности от внешних причин реализуются государственные программы по предупреждению и преодолению пьянства и алкоголизма, по профилактике и снижению травматизма, подготовлена государственная программа по профилактике самоубийств.
Остается очень сложной медико-демографическая ситуация в сельской местности, но благодаря реализации Государственной программы возрождения и развития села снижение смертности населения республики в высокой степени достигается за счет снижения смертности сельских жителей. Так, в 2012 году число умерших в городских поселениях снизилось на 1,8%, в то время как в сельских поселениях – на 6,6%.
Реализация государственной программы по борьбе с туберкулезом позволяет снижать смертность и заболеваемость от этой инфекции.
В системе здравоохранения сохраняется устойчивая положительная динамика основных показателей деятельности. Младенческая смертность в 2012 году составила 5,2%o (в I квартале 2013 года – 4,0%o; регистрация ведется с учетом младенцев, родившихся с массой тела 500–1000 г); материнская смертность – 5,8 на 100 тыс. родившихся живыми; число абортов в сравнении с предыдущим годом снизилось на 34%. Поступательному снижению младенческой, детской и материнской смертности на протяжении ряда лет способствовало совершенствование пренатальной и неонатальной диагностики наследственных и врожденных заболеваний, реорганизация деятельности родовспомогательных учреждений.
Послеоперационная летальность при заболеваниях, требующих оказания экстренной хирургической помощи, в 2012 году составила 0,37%.
Государственные расходы на здравоохранение на протяжении ряда лет поддерживаются на уровне 4,5% к ВВП; в расчете на душу населения государственные расходы на здравоохранение в 2012 году составили 223 доллара (система Минздрава и другие ведомства). Отмечается многолетний рост объемов закупки лекарственных средств и медицинской техники (в 2012 году объем закупок в сравнении с предыдущим годом по обеим позициям возрос на 17%, отечественные лекарственные средства в структуре закупок составляют около 30%)6.
В республике сохраняется на высоком уровне число посещений к врачам в год в расчете на 1 жителя – 12,7, число госпитализированных в расчете на 100 жителей – 27,2; число выполненных вызовов скорой медицинской помощи на 1000 жителей – 302,6 (система Министерства здравоохранения). Средняя длительность госпитализации составляет 11,9 дня.
Приняты меры по объединению ресурсов здравоохранения в рамках одного министерства – в 2012 году наиболее крупная из ведомственных медицинских служб (Белорусской железной дороги) передана в структуру Министерства здравоохранения.
Проводится реструктуризация сети учреждений здравоохранения, расположенных в сельской местности. Часть участковых больниц преобразуется в амбулатории общей практики с дневными стационарами, часть – в больницы сестринского ухода. Более половины врачебных амбулаторий преобразованы в амбулатории общей практики, также такие амбулатории создаются в составе участковых больниц. Фельдшерско-акушерские пункты введены в структуру врачебных амбулаторий.
Объединены службы здравоохранения областных центров и одноименных сельских районов, а также городов областного подчинения и одноименных сельских районов, при этом сельское население этих районов закреплено за городскими поликлиниками. Данные меры позволили значительно повысить качество и доступность медицинской помощи сельскому населению за счет использования материально-технических и кадровых ресурсов городского здравоохранения.
В основном завершен процесс создания республиканского технологического уровня оказания медицинской помощи, представленного республиканскими научно-практическими центрами (в РНПЦ, в частности, преобразованы научно-исследовательские институты с клиниками).
Продолжается формирование и развитие службы медицинской реабилитации больных с ведущей инвалидизирующей патологией (выделяется стационарный, амбулаторно-поликлинический, домашний, санаторный этапы, каждый из которых имеет свои цели и задачи). Благодаря этому и реализации Государственной программы по предупреждению инвалидности и реабилитации инвалидов значительно улучшились показатели полной и частичной реабилитации инвалидов, увеличилось число людей, возвращенных к труду и реинтегрированных в общество, на протяжении ряда лет снижается первичная инвалидность среди взрослого населения, населения трудоспособного возраста и детского населения (в 2007 году – 55,8, 36,7 и 16,6 на 10 тыс. населения соответственно).
Продолжается формирование системы государственных социальных стандартов в области здравоохранения. К ранее использовавшемуся набору нормативов, выполняющих функции социальных стандартов (бюджетной обеспеченности расходов на здравоохранение в расчете на одного жителя, обеспеченности врачами первичного звена, бригадами скорой медицинской помощи, больничными койками, аптеками с государственной формой собственности), в 2012 году добавлены нормативы, регламентирующие состояние материально-технической базы учреждений здравоохранения, расположенных в сельской местности (обеспеченность санитарно-техническими устройствами и санитарным автотранспортом). Выполнение социальных стандартов строго контролируется, реализация их значительно повышает ответственность местных исполнительных и распорядительных органов за состояние системы здравоохранения и позволяет снижать диспропорции в распределении ресурсов7.
В Польше, наряду с больницами и поликлиниками, принадлежащими государственной системе здравоохранения, в стране представлена достаточно широко развернутая сеть частных лечебных учреждений, представляющая собой как частные консультационные кабинеты врачей большинства известных специальностей, так и клиник, проводящих платные операции и другие специализированные процедуры.
Государственное здравоохранение начинается, прежде всего, с посещения врача общей практики. Каждый пациент имеет право выбрать врача первого звена (семейный врач или врач-терапевт). Для этого необходимо подать медицинскую декларацию в местное отделение Kasa Chorych (организация, занимающаяся распределением средств между субъектами здравоохранения). Сменить врача и поликлинику можно по истечении полугода бесплатно, при желании сделать это раньше, чем через полгода, необходимо оплатить 2.5% от среднего размера стоимости лечения.
Врач-терапевт – это первое звено пользования медицинскими услугами, исключения составляют специалисты, не требующие направления (гинекологи, психиатры, дерматологи, стоматологи, венерологи, акушеры, онкологи), а также циклические курсы лечения, лечение СПИДа и туберкулеза, внезапные серьезные заболевания. Без направления от терапевта попасть к узкому специалисту можно лишь предварительно оплатив визит.
По направлениям от терапевта (реже - от узкого специалиста) осуществляются и различного рода обследования, госпитализация, санаторный отдых, операционные вмешательства.
Стоматология в Польше для обладателей страхового медицинского полюса бесплатна, в случае обращения в стоматологические кабинеты, входящие в Kasa Chorych.
Существующий в стране Закон о социальном страховании уравнивает права на медицинское обслуживание каждого работающего в Польше человека, вне зависимости от его национальной принадлежности. Медицинскому страхованию подлежит каждый человек, имеющий в Польше постоянную работу, подтверждающуюся трудовым договором или договором-поручением. Взносы на медицинское и социальное страхование обязан платить каждый гражданин, имеющий постоянную работу. Уплачиваемые каждым застрахованным лицом взносы распределяются на четыре составные части: медицинское страхование и страхование от несчастного случая, взносы на пенсионное обеспечение и на пособие в случае утраты трудоспособности.
Благодаря обязательному медицинскому и социальному страхованию работник имеет доступ к бесплатному медобслуживанию, возмещению 80% заработной платы в случае болезни, а также на пособие женщинам на время декретного отпуска. Право на медицинское обслуживание включает все медуслуги, нацеленные на сохранение здоровья, диагностику, лечение, профилактику травм и болезней, предупреждение инвалидности. Таким образом, не только гражданин Польши, но и трудоустроенный иностранец обеспечивается практически полным комплексом бесплатных медицинских услуг, включая пребывание в санаториях, проведение операций и специализированное стационарное лечение в больницах, а также вызов машины скорой помощи для транспортировки пациента в больницу. Все перечисленные услуги предоставляются государственным сектором здравоохранения Республики Польша.
Помимо обязательного страхования иностранцев на основании трудового договора или договора-поручения, существуют некоторые категории иностранных граждан, имеющих право на включение в систему добровольного медстрахования. Это граждане, пребывающие в Польше на основании:
разрешения на поселение;
визы на пребывание с целью работы;
статуса беженца, полученного в Польше.
Кроме того, все граждане страны и других государств имеют право на бесплатную медицинскую помощь, охарактеризованную как первая необходимая. Она предоставляется в любых непредвиденных случаях, но может потребовать оплаты, если вызов скорой помощи сочтут необоснованным.
Помимо бесплатной помощи иностранцам, имеющим полюс медицинского страхования, доступны медицинские услуги при оплате наличными, которые предоставляют не только частные медучреждения, но и государственные больницы и клиники. В госмедучреждениях, где оплата за медицинские услуги значительно ниже по сравнению с частным сектором, можно получить как одноразовую консультацию врача-специалиста, так и полное больничное лечение8.