комплексная оценка - приказ

систематика, основанная на традиционном подходе, и её соотнесение с МКБ-10 (Приложения 18,19).

Проводя оценку нервно-психического здоровья ребенка, педиатру следует помнить об этапности нервно-психического реагирования детей и подростков. Исходя из биогенетической теории этапности развития, патогенетическую основу психических расстройств, преимущественных для различных периодов детского и подросткового возраста, составляет механизм сменности качественно различных уровней патологического нервно-психического реагирования на те или иные вредности (В.В.Ковалёв 1969, 1973). Схематически выделены четыре уровня нервно-психического реагирования у детей и подростков: 1)соматовегетативный

(0–3 года); 2) психомоторный (4 – 10 лет); 3) аффективный (7 – 12 лет); 4) эмоционально-идеаторный (12 – 16 лет).

Для соматовегетативного уровня, наиболее раннего в онтогенетическом отношении, характерными являются различные варианты невропатического синдрома (повышенная общая и вегетативная возбудимость, склонность к расстройствам пищеварения, сна, навыков опрятности и т.д.).

К психомоторному уровню реагирования относятся проявления гипердинамического синдрома, системные невротические и неврозоподобные двигательные расстройства – тики, заикание, мутизм и др.

Аффективный уровень проявляется симптомами и синдромами страхов, синдромами повышенной возбудимости, уходов и бродяжничества.

Эмоционально-идеаторный уровень характеризуется возникновением сверхценных образований, а также специфических патохарактерологических реакций подросткового возраста (эмансипации, группирования со сверстниками, «обусловленные формирующимся половым влечением» и т.д.), синдромов дисморфофобии, сверхценных увлечений и интересов, «философической интоксикации».

Преобладание в структуре психического состояния синдромов и симптомов, свойственных более ранним в онтогенетическом отношении уровням, у детей и подростков более старшего возраста чаще всего свидетельствует об общей или парциальной задержке развития.

21

Требования к неврологическому и психиатрическому компонентам педиатрического осмотра

При проведении профилактического осмотра и оценке психоневрологического компонента личности врач-педиатр должен опираться на: 1) результаты изучения анамнеза развития пациента – перинатальная патология, наличие экзогенных воздействий (черепно-мозговые травмы, нейроинфекции и т.д.), задержки развития моторики, речи, явления невропатии в раннем возрасте (ночной энурез, заикание, яктация, эпилептиформные расстройства и т.д.); 2) изучение данных доврачебного этапа обследования; 3) получение объективных сведений о поведении и особенностях социальной адаптации обследуемого от родителей, педагогов, школьного психолога, среднего медицинского персонала учебного заведения; 4) использования унифицированных систематик оценки психического состояния на момент осмотра (Приложение 19).

Критерии оценки нервно-психического статуса ребёнка при проведении педиатрического осмотра

Неврологический статус: необходимо обратить внимание на функциональное состояние центральных и периферических отделов нервной системы, а также вегетативную регуляцию.

При анализе анамнестических данных следует учитывать наличие синдромов, указывающих на вегетативно-сосудистую дисфункцию и различные соматовегетативные нарушения (головные боли, головокружения, обмороки, наклонность к ортостатическим реакциям при перемене положения тела, утомляемость, нарушения настроения и т.д.).

При наличии органических заболеваний центральной нервной системы и их последствий, а также остаточных явлений черепно-мозговых травм следует оценить выраженность ликвородинамических нарушений и церебрастенических проявлений, локализацию, степень и динамику нарушений функций органов движения, состояние интеллекта.

Исследование вестибулярной функции состоит из выявления спонтанных симптомов – головокружения, спонтанного нистагма, нарушения координации, статики и походки.

22

Психический статус:

-состояния сферы сознания (ясное - изменённое);

-нарушение восприятия (есть, нет); изменение мышления – ассоциативного процесса, суждения (навязчивости, фобии, сверхценные идеи, бред) – есть, нет;

-эмоциональная сфера: настроение – устойчивое, колебания в течении суток, ранимость, агрессивность, злобность, конфликтность, наличие патохарактерологических реакции (возбудимого, истероидного, психастенического, эмоционально-лабильного типов), выраженность специфических подростковых реакций – эмансипации, группирования со сверстниками, увлечения; реакций, обусловленных формирующимся половым влечением; воля, влечения – гиперсексуальность (демонстративность во внешнем виде с акцентом на подчёркивании вторичных половых признаков (пирсинг, татуировки, чрезмерное использование косметики и т.д.), слабоволие, подчиняемость, лидерские тенденции;

-наличие следов инъекций на тыльных поверхностях плечей и предплечий; интеллект – соответствует физиологическому возрасту или нет;

-расстройство памяти – гипомнезии, парамнезии;

-расстройство моторики – гиперкинезы, тики, логоневроз и т.д.;

-нарушения поведения – антидисциплинарные, антиобщественные, делинквентнтые (асоциальные, криминальные), аутоагрессивные.

При наличии отклонений даже в одной сфере показана консультация психотерапевта (психиатра).

Диагностика нарушений нервно-психического здоровья при проведении профилактических осмотров

Оценка нервно-психического статуса ребенка и подростка осуществляется путем выделение нозологических форм, состояний, реакций, их выраженности.

Традиционно под патологией пограничного круга в психиатрии понимают различного типа нарушения невротического круга и расстройства личности. Каждый из этих видов расстройств включает в себя «предболезненные состояния» (реакции) и клинически очерченные синдромы, что отражено в представленной в виде таблице рабочей систематике, приводимой ниже.

23

Таблица

Рабочая систематика пограничных психических расстройств и их отнесение к группам здоровья1

Расстройства невротического круга

Невротические реакции
астенического типа	II гр.
обсессивно-фобического
типа	II гр.
депрессивного типа	II гр.
прочие	II гр.

Расстройства личности

Патохарактерологические

реакции

истероидного типа	II гр.
эпилептоидного типа	II гр.
психастенического типа	II гр.
шизоидного типа	II гр.
специфические подростковые
реакции	II-III гр.
прочие типы	II гр.

Неврозы
астенический синдром	III-IV гр.
обсессивно-фобический III-IV гр.
депрессивный	III-IV гр.
истерический	III-IV гр.
прочие	III-IV гр.

Психопатии
истероидного типа	III-IV гр.
эпилептоидного типа	III-IV гр.
психастенического типа III-IV гр.
шизоидного типа	III-IV гр.
прочие	III -IV гр.

Неврозоподобные состояния		Психопатоподобные состояния
астенический синдром	III-IV гр.	истероидного типа	III-IV гр.
обсессивно-фобический III-IV гр.		эпилептоидного типа	III-IV гр.
депрессивный	III-IV гр.	психастенического тип	III-IV гр.
истерический	III-IV гр.	шизоидного типа	III-IV гр.
прочие	III-IV гр.	прочие	III-IV гр.

1. Расстройства невротического круга

1 В.В.Чубаровский (1987, 2005), М.М.Смирнов (1995), С.А.Нурмагомбетова (1989)

24

Данный вид расстройств разделяется на невротические реакции, неврозы и неврозоподобные состояния. (Приложение 20. Клинические примеры). В основе такого разделения лежит выраженность, количественная представленность, стойкость проявления симптомов и сопровождение их явлениями социальной дезадаптации. Неврозоподобные состояния развиваются на фоне органического поражения ЦНС или соматической патологии.

Предболезненные, субклинические состояния – невротические реакции диагностируются в тех случаях, когда они представлены единичными преходящими симптомами и не достигают степени выраженности синдромально очерченных состояний (С.Б.Семичов).

Неврозы и неврозоподобные состояния представляют собой комплексы выраженных стойких симптомов, объединенных общим патогенезом, – клинические синдромы.

Отличие неврозоподобных состояний от неврозов состоит в том, что они проявляются на фоне хронических соматических заболеваний, наличия в анамнезе перинатальной патологии, черепно-мозговых травм, нейроинфекции, т.е. их возникновение связано с воздействием экзогенно-органических факторов, и может сопровождаться наличием слабовыраженных признаков очаговой симптоматики (легкое опущение угла рта, преходящие тики, легкий нистагм и другие признаки минимальной мозговой дисфункции).

Под неврозами традиционно понимают непсихотические расстройства, нередко связанные с длительными, тяжело переживаемыми конфликтными ситуациями. Эти расстройства носят функциональный (неорганический) характер, обычно сопровождаются нарушениями в соматовегетативной сфере, при этом больные сохраняют критику, понимают болезненный характер имеющихся симптомов, стремятся избавиться от них. С развитием нозологического направления в психиатрии этот термин все чаше употребляется для обозначения группы психогенных функциональных, благоприятно протекающих заболеваний с мягкой симптоматикой. В этом смысле от понятия «невроз» следует отличать термин «невротический уровень расстройств», указывающий на мягкие проявления болезни вне зависимости от ее природы. Проявления их у детей отличаются большим своеобразием. Незавершенность, рудиментарность симптоматики,

25

преобладание соматовегетативных и двигательных расстройств, отсутствие личностного переживания, связанного с их наличием, возникновение их в виде непосредственной реакции без глубокой внутренней переработки — все эти особенности объясняют преобладание невротических реакций «моносимптомного» характера и относительную редкость очерченных форм общих неврозов («психоневрозов») в детском возрасте. Последние практически встречаются лишь начиная с 10—12-летнего возраста. В то же время в пубертатном возрасте общие неврозы становятся преобладающими формами психогенных заболеваний, нередко приобретают тенденцию к затяжному течению и к переходу в невротическое формирование (развитие) личности.

Единой классификации неврозов не существует. В МКБ-10 деление основано на указании ведущего симптома: фобии [F40], приступов страха, паники [F41],

навязчивостей [F42], тоски, подавленности [F43.2], конверсионных психических и неврологических расстройств [F44], ипохондрии и дисморфофобии [F45.2], соматовегетативной дисфункции [F45.3], боли [F45.4], астении [F48.0], деперсонализации [F48.1].

Неврастения (астенический невроз, невроз истощения) [F48.0] (Приложение 20. Клинический пример.) проявляется в первую очередь астеническим синдромом. Важнейшим проявлением этого синдрома бывает сочетание раздражительности с повышенной утомляемостью и истощаемостью. Больные чрезвычайно чувствительны к внешним воздействиям и ощущениям со стороны внутренних органов: плохо переносят громкие звуки и яркий свет, перепады температуры; жалуются на то, что они «чувствуют, как бьется сердце», «работает кишечник». Их часто беспокоят головные боли, сопровождающиеся чувством напряжения, пульсации, шумом в ушах. Больные по ничтожному поводу расстраиваются до слез, обидчивы. Сами сожалеют о том, что не могут сдерживать своих реакций. Резко снижается работоспособность, больные жалуются на снижение памяти, интеллектуальную несостоятельность. Важным симптомом является расстройство сна: наблюдаются трудности при засыпании, поверхностный сон с множеством сновидений, утром больные испытывают сонливость, сон не приносит отдыха. Усталость в утренние часы может сменяться хаотичным стремлением наверстать упущенное днем, что в свою очередь приводит

26

к быстрому утомлению. Нетерпимость, раздражительность больных становится причиной конфликтов с родными и близкими, ухудшающих самочувствие пациентов. При объективном обследовании могут быть выявлены колебания АД, экстрасистолии, что часто приводит к постановке диагноза «вегето-сосудистая дистония», «диэнцефальный синдром».

В случаях, когда астенический синдром диагностируется на фоне хронических соматических заболеваний, в анамнезе отмечается перинатальная патология, черепно-мозговые травмы, нейроинфекции состояние квалифицируется как «астеноподобное». Пациенты относятся ко II группе при обратимом, и к III группе здоровья – при затяжном течении.

Невроз навязчивости (обсессивно-фобический невроз) объединяет ряд невротических состояний, при которых у больных возникают навязчивые мысли, действия, страхи, воспоминания, воспринимаемые ими как болезненные, чуждые, неприятные, от которых пациенты, однако, не могут самостоятельно освободиться. В возникновении неврозов навязчивостей у детей школьного возраста и подростков основная роль принадлежит длительно действующим, нередко хроническим психотравмирующим ситуациям, связанным с конфликтом между желанием и чувством долга, эмоциональным напряжением, обусловленным сознанием ответственности, повышенными требованиями к ребенку со стороны родителей и т. п.

У детей дошкольного и отчасти младшего школьного возраста, а также при наличии психического инфантилизма, интеллектуальной недостаточности невротические навязчивости могут возникать под влиянием острых психических травм, сопровождающихся испугом. В этом случае первым этапом заболевания является невротическая реакция в форме так называемого «невроза испуга» (Г. Е. Сухарева, 1959) со страхами сверхценного содержания, которые в дальнейшем приобретают характер навязчивых страхов. Основными видами навязчивостей у детей и подростков являются навязчивые страхи (фобии) и навязчивые движения и действия (обсессии). В зависимости от преобладания тех или других условно могут быть выделены две разновидности невроза — невроз навязчивых страхов (фобический невроз) и невроз навязчивых действий

27

(обсессивный невроз). Однако часто встречаются навязчивые состояния смешанного характера.

При неврозе навязчивых страхов (Приложение 19) содержание фобий

зависит от возраста ребенка. У детей более младшего возраста преобладают навязчивые страхи заражения и загрязнения, острых предметов (особенно иголок), закрытых помещений. У детей старшего возраста и подростков доминируют страхи, связанные с сознанием своего физического «Я», например, навязчивые страхи болезни и смерти (от удушья, от остановки сердца и т.п.), страх подавиться при еде, страх покраснеть (эрейтофобия), навязчивый страх речи у заикающихся (логофобия). Страх за свое здоровье нередко переносится на близких и выступает в форме страха за здоровье родителей. В возникновении неврозов навязчивостей* у детей школьного возраста и подростков основная роль принадлежит длительно действующим, нередко хроническим психотравмирующим ситуациям, связанным с конфликтом между желанием и чувством долга, эмоциональным напряжением, обусловленным сознанием ответственности, повышенными требованиями к ребенку со стороны родителей и т. п.

Симптоматика другой основной формы невроза навязчивости - невроза навязчивых действий у детей и подростков выражается преимущественно в виде разнообразных навязчивых движений и действий.

Характер навязчивых тиков весьма разнообразен, чаще всего это мигания, наморщивание лба или носа, подергивания плечами, респираторные тики («шмыганье» носом, «хмыканье», покашливание и т.п.). Внешне сходные непроизвольные движения (так называемые неврозоподобные тики) часто наблюдаются у детей младшего возраста в структуре неврозоподобных состояний соматического, резидуально-органического и процессуального происхождения (в рабочей систематике они отнесены к «неврозоподобным расстройствам» (Приложение 19). Данная категория пациентов относится к III группе, а при затяжном течении IV группе здоровья.

Истерический невроз. (Приложение 19.) Термином «истерический невроз» в отечественной психиатрии обозначают психогенное заболевание, характеризующееся разнообразными (соматовегетативными, моторными, сенсорными, аффективными) расстройствами, в возникновении и клинических

28

проявлениях которых ведущая роль принадлежит психогенетическому механизму «условной приятности или желательности» данных расстройств для больного.

Двигательные расстройства [F44.4] включают параличи, парезы, чувство слабости в конечностях, атаксию (нарушение координации движений), астазиюабазию (тяжелое нарушение статики и походки), тремор, гиперкинезы, блефароспазм, апраксию (нарушение сложных целенаправленных движений), афонию, дизартрию, дискинезии вплоть до акинезии. В прошлом нередко наблюдались судороги [F44.5].

Сенсорные нарушения [F44.6] проявляются разнообразными расстройствами чувствительности в виде анестезии, гипестезии, гиперестезии и парестезии (зуд, жжение), болями [F45.4], потерей слуха изрения. Нарушения чувствительности часто не соответствуют зонам иннервации. Истерические боли очень яркие, необычные, в различных частях тела (например, чувство сдавления головы обручем, внезапная боль в спине, ломота в суставах). Боли нередко становятся причиной ошибочных хирургическихдиагнозовидажеполостныхопераций(синдром Мюнхгаузена [F68.1]).

Соматовегетативные нарушения [F45] могут относится к любой из систем организма. Желудочно-кишечные расстройства – нарушения глотания, чувство комка в горле, тошнота, рвота, отсутствие аппетита (анорексия), метеоризм, запор, понос. Нарушения со стороны сердца и легких – одышка, чувство нехватки воздуха, боли в области сердца, сердцебиение, аритмия. Урогенитальная сфера – рези при мочеиспускании, чувство переполнения мочевого пузыря, сексуальные расстройства (вагинизм), мнимая беременность, викарные кровотечения.

Психические расстройства проявляются психогенной амнезией [F44.0], истерическими иллюзиями и галлюцинациями, эмоциональной лабильностью, сопровождающейся рыданием, криком, громкими причитаниями.

У детей дошкольного и младшего школьного возраста истерические расстройства могут возникать непосредственно в ответ на то или иное психотравмирующее воздействие наказание, замечание, высказанное в резком тоне, категорический отказ выполнить какую-либо просьбу, разлуку с матерью и т.п. В этих случаях внутриличностная переработка психотравмирующей ситуации минимальна, а расстройства представляют собой проявление непосредственной истерической реакции. Истерические расстройства у детей младшего возраста

29

могут возникать также в результате патологической фиксации отдельных проявлений аффективно-шоковой реакции, связанной с острым испугом. Фиксированные по механизму «условной желательности» головные боли, приступы удушья, напоминающие астматические, и другие соматовегетативные нарушения могут служить «защитой» от тягостных переживаний, связанных со школьной неуспеваемостью, поскольку, делая ребенка или подростка больным, они оправдывают его отставание в учебе, а нередко и избавляют от необходимости ходить в школу. Истерические симптомы связаны отчасти с выявлением древних, примитивных защитных реакций нервной системы (реакций «мнимой смерти», «двигательной бури» и др.), а с другой стороны, обусловлены механизмами безусловно-рефлекторного «привыкания» и «произвольного усиления рефлекса», действующими при наличии более низкого (гипобулического или «гипнотического») уровня сознания.

Среди истерических расстройств в детском возрасте преобладают моторные и соматовегетативные нарушения. У детей почти не встречаются развернутые истерические психомоторные припадки классического типа. Более оформленные истерические неврозы, как правило, наблюдаются лишь у подростков. В этом возрасте они часто склонны к затяжному течению, а нередко к переходу в истерический вариант невротического развития личности (Е. Е. Сканави, 1962). При текущих и резидуальных органических заболеваниях головного мозга истероформные расстройства относительно просты, монотонны, сочетаются с проявлениями психоорганического синдрома и различными неврологическими нарушениями. Пациенты относятся ко II группе при регредиентном и к III группе здоровья – при затяжном течении.

Следует отметить, что значительная группа истероформных психосоматических нарушений рассматривается в МКБ-10 в рамках, так называемых, диссициативных (соматоформных) расстройств.

Депрессивный невроз – как любое психогенное расстройство диагностируется при наличии трёх критериев К.Ясперса: 1) возникает вследствие острой или хронической психотравмы; 2) в клинической картине и самосознании пациента отражается характер психотравмирующей ситуации; 3) при разрешении ситуации или удалении психогении психопатологическая симптоматика

30