- •Классификация фибрилляции предсердий
- •Эпидемиология
- •Прогноз
- •Патофизиологические аспекты и механизмы фибрилляции предсердий
- •Немедикаментозные методы лечения фибрилляции предсердий
- •Операция Maze в классическом варианте "разрез-шов"
- •Модифицированная операция Maze с использованием различных способов аблации (Maze IV)
- •Техника операции с применением монополярной аблации
- •Техника операции с применением биполярной аблации
- •Показания к хирургическому лечению фибрилляции предсердий
- •Факторы, определяющие эффективность хирургического устранения фибрилляции предсердий
- •Особенности ведения послеоперационного периода
Техника операции с применением монополярной аблации
Операция проводится в условиях искусственного кровообращения с нормотермической перфузией с использованием бикавальной канюляции. Чаще используется при необходимости вскрытия предсердий для вмешательства на митральном и трикуспидальном клапанах. Левое предсердие вскрывается параллельно межпредсердной борозде, ушко левого предсердия резецируется с ушиванием его основания или проводится его электрическая изоляция с ушиванием изнутри. Левые легочные вены изолируются одним блоком с прилегающей стенкой левого предсердия и соединяются линией аблации со швом ушка левого предсердия.
Монополярная аблация в левом предсердии.
Затем проводится аблация в области левого истмуса соединением аблационной линией левой нижней легочной вены с задней полуокружностью митрального клапана. Направление аблации следует проводить с учетом типа кровоснабжения сердца при оценке коронарографии. При доминирующей огибающей ветви аблация осуществляется по направлению к сегменту Р3, при выраженном правом типе кровоснабжения по направлению к сегменту Р1, при сбалансированном – к сегменту Р2. Это необходимо учитывать для предотвращения термического повреждения огибающей ветви. Рекомендуется при проведении аблации в этой зоне проводить короткую кардиоплегию с той же целью. Короткая линия аблации проводится также вдоль коронарного синуса (до 2см). Правые легочные вены изолируются одним блоком соединением аблационной линии с разрезом левого предсердия . Изоляции левых и правых легочных вен соединяются между собой в области крыши левого предсердия, так как эта зона более безопасна в отношении пенетрации воздействия на пищевод. Правое предсердие вскрывается вертикальным разрезом от предсердно-желудочковой борозды по направлению к межпредсердной борозде. Правое предсердие не рекомендуется резецировать ввиду его участия в выработке предсердного натрийуретического гормона, играющего существенную роль в водно-электролитном гомеостазе. Проводится аблация от переднесептальной комиссуры трехстворчатого клапана к ушку правого предсердия с переходом на crista terminalis, и от заднесептальной комиссуры к атриотомному разрезу.
Монополярная аблация в правом предсердии
Продольная аблация между верхней полой веной и нижней полой веной соединяется с атриотомным разрезом и с аблацией в области межпредсердной перегородки. Рекомендуется выполнять также аблацию правого истмуса (от кольца трехстворчатого клапана до коронарного синуса и далее к месту канюляции нижней полой вены) для предотвращения трепетания предсердий, хотя это воздействие не является частью оригинальной процедуры Maze III. Осложнения мопополярной аблации возникают редко, наиболее опасны: повреждения пищевода, коронарных артерий, кровотечения. Отмечено также более частое развитие посткардиотомного синдрома.
Техника операции с применением биполярной аблации
Биполярная аблация имеет ряд преимуществ перед монополярным вариантом:
-
аблация происходит между двумя активными электродами (длина 7-10см), одна из бранш которого располагается со стороны эндокарда, вторая - со стороны эпикарда, или обе эпикардиально, что исключает нежелательное воздействие на окружающие ткани
-
быстрота (линия аблации 6-7см осуществляется за 10-15сек)
-
контроль трансмуральности по импедансу или температуре
Может применятся как при клапанных коррекциях со вскрытием предсердий, так и без вскрытия последних (протезирование аортального клапана и АКШ, или изолированно).
После вскрытия перикарда и подключения искусственного кровообращения на работающем сердце и вспомогательном кровообращении проводится аблация устьев правых легочных вен, затем сердце ротируется и выполняется аблация устьев левых легочных вен и ушка левого предсердия. Рекомендуется для достижения полного блока проведения осуществлять не менее 2-х аблационных захватов легочных вен с прилегающей стенкой левого предсердия.
Биполярная аблация в левом предсердии |
После проведения кардиоплегии проводится стандартная левая атриотомия. Выполняются соединительные аблации между площадками правых и левых легочных вен (одна при размерах левого предсердия до 55мм, две – при 55мм и более), ушком левого предсердия и задней полуокружностью митрального клапана. Ушко левого предсердия ушивается изнутри или резецируется изначально. При больших размерах левого предсердия (более 60мм) выполняется атриопластика. В правом предсердии при отсутствии необходимости коррекции трикуспидального порока проводятся аблационные воздействия свободной стенки и ушка правого предсердия. Одна из бранш биполярного устройства вводится в просвет правого предсердия через небольшой разрез внутри кисетного шва, наложенного вблизи межпредсердной борозды.
Биполярная аблация в правом предсердии
Миниинвазивные методики хирургического лечения фибрилляции предсердий
Для хирургического лечения изолированной фибрилляции предсердий при отсутствии структурной патологии сердца предложены следующие методы:
Монополярная эпикардиальная аблация из правосторонней миниторакотомии с видеоподдержкой или полностью торакоскопическая
Выполняется по методике “box lesion”, что означает изоляцию легочных вен единым блоком.
Методика “box lesion”
Аблацирующее устройство позиционируется на заднюю стенку левого предсердия с применением специальных проводников через поперечный и косой синусы сердца.
Виды устройств
-
неорошаемая радиочастотная аблация с внутренним охлаждением (используется устройство с встроенным многополюсным электродом и вакуумным подключением для лучшего позиционирования и контакта с эпикардом.)
Устройство для эпикардиальной монополярной РЧА
-
микроволновая аблация (многополюсная гибкая антенна)
-
ультразвуковая аблация на основе высокоинтенсивного фокусированного УЗ (многополюсной орошаемый циркулярный электрод)
Устройство для эпикардиальной ультразвуковой аблации
Выполняется с использованием гибких биполярных электродов-зажимов по “вертикальной” методике (раздельная изоляция правых и левых легочных вен) или по “латеральной” методике, напоминающей “box lesion”.
Биполярный электрод-зажим для миниинвазивной РЧА
Вертикальная методика эпикардиальной РЧА
Латеральная методика эпикардиальной РЧА
Операция предполагает также пересечение биполярной коагуляцией связки Маршалла, удаление ушка левого предсердия или его клипирование, а также выполнение эпикардиального мэппинга для определения полноты создания блока проведения (высокочастотная стимуляция легочных вен 800 имп/мин с определением замедления сердечного ритма и снятием предсердной электрограммы до и после аблации).
Сравнительная характеристика моно- и биполярной аблации на работающем сердце из минидоступов |
|
Биполярная аблация |
Moнополярная аблация |
Ткань миокарда равномерно распределяется между браншами и воздействие происходит только между ними, исключая распространение энергии на окружающие органы и ткани |
Воздействие производится эпикардиально на фоне циркуляции крови в предсердии (“heat sinking effect” обусловлен эндокардиальной и миокардиальной циркуляцией крови), что требует большей температуры и длительности воздействия |
Миниинвазивное вмешательство проходит под полным двухсторонним визуальным контролем, предотвращаются такие осложнения, как перфорация или стриктура пищевода, повреждение огибающей ветви левой коронарной артерии, коронарного синуса |
Вмешательство проходит под односторонним контролем, а расположение электрода по отношению к левым легочным венам не контролируется (интерпозиция ушка, наличие эпикардиального жира) |
Возможна более точная препаровка левых легочных вен, в т.ч. связки Маршалла, а также аблация и клипирование ушка левого предсердия (повышает эффективность на 10-12% и устраняет угрозу тромбоэмболических осложнений) |
Визуализация ушка, препаровка левых легочных вен невозможна. Эпикардиальный жир, как ткань с небольшим содержанием воды, выступает в роли иэолятора и лимитирует пенетрацию радиочастотной энергии. Создать непрерывное однородное трансмуральное проникновение проблематично. |
Существует контроль трансмуральности воздействия по анализу импеданса ткани между браншами, что автоматически блокирует излишнее перегревание ткани и риск ее повреждения |
Отсутствует контроль трансмуральности воздействия, имеется контроль температуры воздействия |
Препаровка поперечного синуса проходит более безопасно ретроградным способом с использованием специального навигатора, что практически исключает повреждение правой ветви легочной артерии или полых вен |
Препаровка антеградная, то есть “от себя”, что не исключает травмы магистральных сосудов |
Возможно проведение эпикардиальной стимуляции со стороны правых и левых легочных вен для выявления неполного блока проведения |
Возможно проведение стимуляции только общей площадки или правых легочных вен |
Длительнее, требует поочередного выключения обоих легких |
Быстрее, требует раздельной интубации для выключения только правого легкого |
Требует двухстороннего доступа |
Односторонний доступ |
Преимущества миниинвазивной хирургии фибрилляции предсердий
-
отсутствие лучевой нагрузки в отличие от эндоваскулярных методик
-
аблация анатомическая, под визуальным контролем
-
возможность удаления ушка левого предсердия для снижения риска тромбоэмболий
-
возможность эффективного воздействия на ганглионарные плексусы.