X. Данные лабораторных исследований и их интерпретация

Приводятся результаты общеклинических, микробиологи­ческих и других исследований. Каждый анализ должен оце­ниваться обязательно с учетом срока заболевания, поэтому рядом с датой взятия анализа необходимо указать день бо­лезни. В конце данного раздела должно быть написано резю­ме, отражающее мнение куратора о характере выявленных изменений в результатах лабораторных исследований. Лабо­раторные методы имеют вспомогательное значение. Обычно они ценны в диагностике, когда получены положительные результаты, отрицательные — еще не исключают предпола­гаемого заболевания. Неоспорима роль лабораторных (микро­биологических) исследований при атипичных, стертых, суб­клинических формах инфекции. Не согласующиеся с клини­ческой картиной результаты дополнительных исследований требуют всегда повторной проверки, прежде чем придавать им решающее значение при постановке диагноза. Серологи­ческие анализы оцениваются только в динамике и с учетом сроков болезни, анамнеза. Следует помнить, что распознава­ние инфекционного заболевания должно основываться на комплексе клинических, эпидемиологических и лабораторных данных.

XI. Дифференциальный диагноз

Это наиболее существенная часть студенческой истории болезни. Он отражает эрудицию, гибкость и зрелость клини­ческого мышления куратора. Написание дифференциального диагноза по своей сути — по настоящему творческий процесс. Он проводится с теми заболеваниями, которые имеют клини­ческое сходство с заболеванием, предполагаемым у данного больного. Дифференциальный диагноз должен быть конкрет­ным и обстоятельным, т. е. должен проводиться с учетом той симптоматики, которая определяется у конкретного больного. При этом указывается, на основании каких данных подозре­вается то или иное дифференцируемое и почему оно отвер­гается, при этом учитываются эпидемиологические, анамне­стические, клинические данные и результаты лабораторных исследований, имеющиеся у больного.

XII. Окончательный диагноз и его обоснование

Вытекает из предыдущего раздела. Приводится полная формулировка диагноза с указанием клинической формы и тяжести болезни. Осложнения. Сопутствующие заболевания (если такие имеются). Дается полное обоснование каждого пункта диагноза.

XIII. ПАТОГЕНЕЗ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ

В учебной истории болезни необходимо отразить меха­низм действия возбудителя, механизм возникновения различ­ных признаков болезни, описать признаки болезни, говоря­щие за поражение организма в целом и местные процессы.

XIV. ЛЕЧЕНИЕ

В учебной истории болезни последовательно обосновываются назначения для данного больного, медикаментозные - выписываются в ви­де рецептов (полная пропись по форме), уделяя большое внимание сигнатуре. Следует помнить о необходимости тщательного выбора лекарственных средств с учетом переносимости и совместимости препаратов, принимая во внимание сопутствующие заболевания. Перегрузка лекарствами вред­на.

XV. ПРАВИЛА ВЫПИСКИ РЕКОНВАЛЕСЦЕНТА ИЗ СТАЦИОНАРА

Определяются сроки выписки реконвалесцента из стацио­нара с учетом клинического выздоровления, данных бакте­риологического исследования, профессии и бытовых условий.

XVI. ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Дается аргументированное заключение о возможных ва­риантах окончательного исхода заболевания у курируемого больного с прогнозом для жизни и трудоспособности.

XVII. ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ И ПРОФИЛАКТИКА

В первой части этого раздела намечается план конкрет­ных мероприятий, предотвращающих распространение инфек­ции от больного с момента его госпитализации до последнего дня пребывания в стационаре (заключительная дезинфекция в очаге, мероприятия в отношении контактировавших, теку­щая дезинфекция и личная гигиена в условиях стационара).

Во второй части указываются меры профилактики данной инфекционной болезни.

XVIII. ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО

В дневнике за каждый день курации отмечаются все не­обходимые сведения о больном: состояние, жалобы, сон, ап­петит, стул и т. д., состояние внутренних органов.

В записях должна отражаться динамика основных симп­томов заболевания и общего состояния больного.

К дневнику прилагается температурный лист с темпера­турной кривой со дня поступления больного в стационар (а не со дня курации).

XIX. ЭПИКРИЗ

Эпикриз – заключительная часть истории болезни. В нем в краткой форме дается характеристика данного заболевания с указанием обоснования диагноза, течения болезни, резуль­татов лечения. Приводится состояние больного перед выпис­кой или окончанием курации. Рекомендуется дальнейший ре­жим, а если нужно – и лечение. Характер и длительность последующего диспансерного наблюдения.

В учебной истории болезни этот раздел завершается спис­ком использованной при курации литературы, датой и под­писью куратора.