Виктор Давыдович Вид: «Психотерапия шизофрении»

53

Таким образом, факторный анализ подтверждает общее соответствие инструмента общепринятой концептуальной структуре субъективной удовлетворенности больного лечением в психиатрическом стационаре.

Прежде чем приступить к изложению техники психотерапии, нам представляется целесообразным более конкретно осветить задачи психотерапии при шизофрении, ее организационные и экономические предпосылки.

Задачи психотерапии при шизофрении. Организация и финансирование психотерапевтического обслуживания

Главная из задач, ставящихся перед психотерапией шизофрении – коррекция деформированных коммуникативных структур больных. Психотерапия опосредована общением, совместной деятельностью, включение в которую улучшает социальную перцепцию {453}. Экспериментально показано, что меняя стиль общения, можно повышать эффективность совместной деятельности {454}, а за счет повышения ее согласованности – предотвращать возникновение межличностных конфликтов {455}. Собственно, эффективность психотерапии определяется степенью успешности включения диссоциированной психики больного в искусственно создаваемый, но все же социальный контекст {456}, в котором больной восстанавливает умение реагировать на социальные факторы и нормы, опираться на собственный прошлый опыт, расширять ролевые навыки {457}.

При обусловленном депривацией дефиците положительных эмоций оказывается достаточным одних изменений внешних условий содержания больных. При дефиците, обусловленном нарастанием негативной симптоматики, специальные меры психосоциальной активации открывают возможности выхода за пределы чисто средовых воздействий {458}. Точно так же изменение взаимодействия в семье больного дает действенную возможность выйти за пределы достижимого лишь при работе с самим больным {459}. В целом можно сказать, что психофармакологические средства открыли для психиатрии возможность выйти за пределы действия одних только лекарств, подобно тому, как анестезиология значительно расширила возможности хирургических вмешательств {56}. И наконец, заманчивая возможность, открывающаяся перед психотерапией, связана с тем, что базисные нарушения переработки информации при шизофрении оказываются доступными коррекции, позволяя развивать психотерапевтические стратегии научения {460}.

Новейшие данные о патоморфозе не делают потребность в психотерапии относительной. Тезис о том, что на психотерапевтических усилиях можно сэкономить, поскольку большинство случаев процесса все равно будет иметь благоприятное течение, не состоятелен. Своим шансом на относительно пристойное будущее больной шизофренией сможет воспользоваться лишь при наличии успешных социальных навыков, которых у него изначально может не быть или которые он может не сохранить в ходе заболевания даже при благоприятном его течении. Это позволяет сейчас говорить о новой парадигме социальной психиатрии, появившейся по мере того, как поблек миф о социальных утопиях неограниченных возможностей общества помогать больному – парадигме совершенствования автономных форм поведения больных, позволяющих им в большей степени опираться на собственные ресурсы при решении жизненных задач {461}.

Следует отметить, что признанию принципиальной широты возможностей психотерапии шизофрении, к сожалению, сопутствует то обстоятельство, что ее цели и задачи в основном излагаются в общей форме и не всегда в достаточной мере конкретизируются. Попытки конкретизации, как правило, не представляют собой дифференцированную типологию мишеней психотерапии, не содержат привязки к индивидуально-типическим системам клинической и психосоциальной диагностики. Обычны рекомендации: разорвать порочный круг взаимно подкрепляющей обратной связи между когнитивными дисфункциями и психосоциальными стрессорами; расширять ролевой репертуар; корригировать старые дезадаптивные ролевые рисунки {462}; проводить коррекцию личностных образований, участвующих в проявлениях болезни и фиксирующих патологические формы адаптации.

Задачи психотерапии иногда формулируют как общие стратегии, задаваемые от

Виктор Давыдович Вид: «Психотерапия шизофрении»

54

противного. Например, основная цель психотерапии – не интенсивное стремление к раскрытию мотивов поведения больного, а восстановление реальных взаимоотношений с окружающими и приспособление к условиям обыденной жизни {463}. Или: психотерапия шизофрении должна быть направлена не собственно на болезнь в ее клиническом понимании, а на социальную активацию больных, тренировку их способности к общению, повышению социальной уверенности, предотвращению изоляции, коррекцию определенных психологических структур, обусловливающих нарушения общения {131}.

Задачи психотерапии иногда подают в виде схематизированных ожидаемых результатов лечения – параметров социальной компетенции: дифференцированное восприятие собственных и чужих личностных качеств, осознание собственной включенности в социальный контекст, эффективность навыков проблемно-решающего поведения {464}; правильное восприятие социальной ситуации, контроль аффекта, правильное оперантное поведение {465}; стабилизация эмоционального равновесия, удовлетворительная самооценка, гармоничные отношения с родными и друзьями и реалистичная подготовка к неопределенному будущему

{430}.

Чрезвычайно важной представляется и еще одна задача: путем оптимизации психотерапии сократить общие расходы на лечение и содержание больных шизофренией. Потребность в решении этой задачи достаточно велика. Больные шизофренией представляют собой самый распространенный контингент хронически больных, пользующихся услугами психиатрических служб. Одна четверть из них нуждается в частых повторных госпитализациях {466}. Повторно поступающие больные с длительностью ремиссии до 6 лет составляют 68,2% от всех больных шизофренией {467}.

Существенны негативные социальные последствия болезни: ремиссия у 50-60% больных носит частичный характер, сопровождаясь снижением социального приспособления {116}; уровень инвалидизации составляет даже при благоприятном течении процесса 31,7-47,2% {383}. Все это усиливает необходимость психосоциальных мероприятий, недостаточная интенсивность которых способствует хронизации больных, являясь, по существу, одним из проявлений ятрогении {468}. Неиспользование социальных мероприятий оставляет нереализованным существенный реабилитационный потенциал больных шизофренией, возможность выхода к общественно-полезной деятельности.

В случаях приступообразных форм заболевания компенсаторные возможности в отношении получения образования достаточно высоки {469}, в связи с чем высказывают мнения о пересмотре ограничений на поступление в вузы для больных благоприятно текущей шизофренией {383}. При использовании стимулирующей психотерапии перспектива компенсации на общественном производстве открывается перед 38% пациентов лечебно-трудовых мастерских {470}. В целом резерв реабилитации составляет одну треть госпитализированных ныне больных, так как именно столько удается выписать из стационара при проведении психосоциальной реабилитации {471}. Однако полноценным образом реализовать этот потенциал можно лишь при условии дополнительного подключения психотерапевтических подходов, так как традиционные реабилитационные программы уже достигли пределов возможностей своей экономической эффективности.

Первоначально оптимистическое представление о том, что можно реабилитировать любого больного, натолкнулось на сопротивление «феномена пружины» {472}, определяющего границы возможностей реабилитации, за пределами которых достижение успеха требует такой интенсивности усилий, при которой реабилитация перестает быть экономически рентабельной.

Сама по себе выписка из стационара еще не равнозначна успеху реабилитации. Отрезвляющий опыт конца 70-х годов прошлого века показал, что выписка из стационара с медикаментозной поддержкой не может быть самоцелью {473}. Пациентов можно выписать, но они оказываются не готовыми к жизни вне больницы, что означает дополнительные расходы на развитие сети внебольничных учреждений, лишь при достаточной развитости которых можно пойти на сокращение больничных коек {474}.

Неподготовленная выписка больных означает лишь ускорение движения психиатрической

«вращающейся двери». Болезнь продолжает			рецидивировать и вне госпитализаций –
амбулаторные	обострения	составляют	61,8%	от	всех	обострений	при

Виктор Давыдович Вид: «Психотерапия шизофрении»

55

перемежающе-поступательной шизофрении {475}. В этом отношении для больных небольшое реабилитационное общежитие в целом лучше, чем враждебно относящаяся семья или полное одиночество {476}. Однако достаточного противорецидивного эффекта такие учреждения, по сравнению с больницами для хроников, могут добиться лишь при дополнении традиционных реабилитационных мероприятий психотерапевтическими {477, 478}.

Без применения психотерапии результативность обслуживания больных остается невысокой, даже при достаточном развитии сети внебольничных учреждений. При использовании лишь традиционной реабилитации простое расширение приема больных в дневные стационары приводит к возрастанию длительности пребывания в них, что стирает экономические преимущества перед круглосуточными стационарами {479}.

Одной из основных причин недостаточности противорецидивного эффекта полустационаров является узость ролевого тренинга проблемно-решающего поведения, предлагаемого в них больным {480}, что нередко способствует формированию так называемого «нового госпитализма» {481}. Высказывают даже мнения о том, что внебольничное ведение больных в том виде, в котором оно сейчас находится (то есть без психотерапии и с низким комплайенсом), в отношении противорецидивного эффекта достоверно не отличается от полного отсутствия медицинского наблюдения {482}.

Невысоки в этом отношении и результаты стационарного лечения, если оно ориентировано лишь на медикаментозное купирование продуктивной симптоматики, иногда являясь, по существу, скрытым средством избавления от проблем отношений больного с родственниками {483}. Благодаря успехам психофармакотерапии, средний срок пребывания в «остром» отделении в среднем составляет 1-3 нед, но установлено, что чем больше больной проводит в целом времени в стационаре (за длительный период наблюдения), тем чаще он ре госпитализируется, и тем короче пребывание при каждом повторном поступлении {158}.

Психотерапия способствует ускорению выздоровления и сокращению общей стоимости лечения даже в соматической клинике, где она является сугубо вспомогательным приемом {484}. Разумеется, психотерапия в состоянии решать задачи повышения экономической эффективности и в психиатрической клинике, где она приобретает патогенетическую значимость. Включение психотерапии в общий комплекс биологических и реабилитационных методов снижает затраты на лечение на 40-55% {485}. Стоимость обслуживания больных, прошедших психотерапию, за 2 года катамнеза составляла в 1985 г. в среднем 2220 долларов США на пациента, тогда как в контрольной группе больных, не проходивших психотерапию, она равна 5167 долларам {286}. Экономический эффект обусловлен в первую очередь снижением использования дорогостоящего лечения в «острых» отделениях психиатрических больниц, потребности в коечном фонде в целом и (в меньшей степени) прибылью от вовлечения больных в производство.

Казалось бы, эти обстоятельства создают предпосылки для широчайшего внедрения психотерапии в психиатрическую практику. Однако этого не происходит прежде всего потому, что психотерапия, в принципе способная сократить расходы на лечение по другим статьям, сложна для освоения и проведения и вследствие этого по-прежнему остается относительно малодоступной. Ее внедрение в повседневную практику психиатрических учреждений возможно лишь при соответствующем стартовом финансировании, связанном с обучением специалистов, оплатой их труда и пересмотром норм обслуживания. Лишь после этого психотерапия начинает становиться экономически выгодной.

Такие начальные затраты готовы выдержать пока не все структуры здравоохранения и страховые компании развитых стран. Во всех остальных случаях психотерапия психозов осуществляется лишь теми, кто в состоянии позволить себе ее делать и лишь по отношению к тем больным, которые в состоянии позволить себе ее получить. Это – причина широкого распространения психотерапии в частной практике. При опросе методом случайной выборки каждого шестого частнопрактикующего врача в Австралии выяснилось, что практически все они применяют в дополнение к медикаментозным и психотерапевтические подходы при лечении больных шизофренией, исходя из очевидной для них результативности такого сочетания {486}. И хотя очевидная результативность психотерапии столь велика, что, по мнению некоторых авторов, «трудно защитить адекватность существования психиатрического

Виктор Давыдович Вид: «Психотерапия шизофрении»

56

отделения, пытающегося функционировать без психотерапевтических программ» {487}, тем не менее, на сегодняшний день использование психотерапии в психиатрических учреждениях определяется прежде всего их финансовыми возможностями {488}.

Решение вопроса о расширении использования психотерапии в лечении шизофрении требует, по-видимому, существенных изменений в политике финансирования охраны психического здоровья с учетом удельного веса расходов по этому заболеванию. Больные шизофренией составляют в США менее 5% от всех лиц с психическими расстройствами в популяции, включая алкоголизм и наркомании, но на их лечение в 1983 г. ушло 30% от всех затрат на терапию психической патологии {489}. Основная часть расходов пришлась не на долгосрочную глубинную психотерапию, как принято было думать, а на краткосрочные интенсивные ее модели, пользующиеся значительным спросом и финансируемые вне рамок частной практики {490}. Именно здесь должны прилагаться основные усилия по удешевлению общего комплекса лечения.

Установлено, что шизофрения поражает вдвое меньше людей, чем инфаркт миокарда, однако лечение ее обходится вдвое дороже {491}, что делает оправданным призыв к большей паритетности финансирования исследований по этим видам патологии. С этим, к сожалению, психиатрия испытывает большие трудности во всем мире. Эти трудности объективны. Законы гуманности требуют разговора с больным, но не предписывают бесконечного удлинения разговора при его удорожании. Психотерапия предполагает человеческое участие, которое объективно стоит денег. И поэтому любые попытки экономить на расходах на здравоохранение означают угрозу, нависающую прежде всего над политически наименее значимой частью населения – душевнобольными {492}.

Тем не менее, магистральное направление развития политики здравоохранения во всем мире находится в русле требований руководствоваться в оценке деятельности психиатрических учреждений не формальными количественными показателями, а качественными, учитывающими противорецидивный эффект, качество и длительность достигнутой социальной адаптации. В некоторых странах, как, например, в Швейцарии, оценки реабилитационного потенциала и качества жизни важных нозологических контингентов уже являются действующими критериями деятельности психиатрических служб {493}. Можно лишь согласиться с требованиями более широко информировать врачей и население о лечебных возможностях, достигаемых с помощью психотерапии {494}.

Непсиходинамически опосредованные модели психотерапии

Непсиходинамические модели играют подчиненную роль в мировой практике психотерапии шизофрении, однако их иногда используют в общем комплексе как дополнение к психодинамически ориентированным моделям.

Несмотря на единичные упоминания об успешности применения гипносуггестивных методов и аутогенной тренировки в целях способствования наступлению седативного эффекта и редукции неглубоких сенестопатических расстройств у больных шизофренией {495}, эти методы в мировой практике лечения шизофрении практически не используют ввиду их очевидной малоэффективности. Отсутствие эффекта рассматривается некоторыми авторами как дифференциально-диагностический признак, отличающий псевдо-невротические синдромы в рамках шизофрении от истинно невротических состояний {496}. Высказывают мнения и о том, что аутогенная тренировка противопоказана при шизофрении {497}.

На недостаточность внушения для формирования автономного поведения как противорецидивного средства указывал еще основоположник метода так называемой рациональной психотерапии P. Dubois, который вообще был не склонен считать суггестию психотерапией. Он придавал большое значение проникновению в механизм формирования нарушений для достижения устойчивого реконструктивного результата: «Я не стараюсь уверить больного, что у него прошел этот симптом... Я, напротив, хочу изучить своего больного, исследовать,... какими сознательными или подсознательными внушениями вызывает он у себя ощущение боли» {498}.

Разработанный им метод, именуемый в России рациональной психотерапией, а в мировой

Виктор Давыдович Вид: «Психотерапия шизофрении»

57

литературе убеждением или психотерапией здравого смысла, хотя и представляет собой основу так называемого неспецифического психотерапевтического общения с больным, однако самостоятельно в работе с психозами не используется (в качестве компонента он входит в модель суппортивной психотерапии, о чем будет сказано при описании этой модели). Причина та же – неадекватность задачам психотерапевтической коррекции у больных шизофренией.

Шире применяют поведенческие методы психотерапии. Наиболее часто их используют для тренировки самоутверждающего (ассертивного) поведения. Основные цели тренинга здесь

– обучение спонтанному выражению возникающих эмоций (мимически и вербально), воздержанию от неискреннего согласия с окружающими, принятию похвалы окружающих, умению отказывать им, выражать свои желания и требования, активно вступать в разговор и прекращать его. В ряде программ ассертивного тренинга предлагают освоение ступенчато возрастающих по своей сложности стереотипов социального поведения, на ранних этапах обучения с полностью расписанными ролями, на последующих – с неизвестным исходом коммуникации, что предполагает максимальное использование больным освоенных навыков.

Ассертивный тренинг проводят чаще отдельными курсами. Однако универсальность законов теории обучения, лежащих в основе поведенческой терапии, делает неизбежным широкое проникновение приемов последней в рамки других разговорных психотерапевтических моделей, прежде всего, имеющих целью коммуникативную активацию.

Основные приемы, используемые при этом, – формирование у больного желательного поведения с помощью положительного подкрепления или его лишения при появлении нежелательных форм поведения; установление определенных границ и правил, создающих условия для общения; демонстрация образцов успешного коммуникативного поведения с их последующим воспроизведением больными. Также важно постоянное использование в качестве обратной связи информации от больного о том, каким видит он себя в общении, какой представляет себе реакцию окружающих, что он при этом думает и чувствует. Важным элементом являются так называемые домашние задания, предоставляющие больным возможность использования полученных навыков во внетерапевтической среде. Связь с другими моделями видна также и в том, что поведенческие методы расширяют показания к вербальным психотерапевтическим подходам за счет привлечения больных с трудностями вербализации, преимущественно ипохондризированных {499} или мутичных {92}.

Тем не менее, в лечении больных шизофренией собственно поведенческие методы используют лишь на определенных, в основном, заключительных этапах терапии и как дополнение к другим разговорным методам. Отношение большинства психиатров к изолированному применению поведенческих методов остается скептическим. Врачи расценивают их не как медицинские, а как психологические вмешательства, имеющие целью манипулятивное, поверхностное устранение психопатологических симптомов, а не базисных нарушений личности {500-503}.

Виноваты в этом отчасти сторонники поведенческих методов, восстановившие против себя коллег-психиатров безапелляционным отверганием других подходов, недооценкой роли отношений врача и больного в деле лечения, подменой терапии «технологией поведения», «контролем симптомов», отнимающим у больных мотивацию к пониманию себя. Но прежде всего причина этого – очевидно недостаточная результативность поведенческих методов при их изолированном применении, невозможность в достаточной степени распространить освоенные навыки поведения за пределы психотерапевтической ситуации.

Поведенческую терапию обедняет исключительная ориентировка на собственно коммуникацию с отказом от перехода на метакоммуникативный уровень и проработкой информации о коммуникации. Тренировка навыков общения, ограничивающая себя достижением так называемой топографической динамики поведения (контакта взглядов, громкости голоса, быстроты ответов, использования определенных жестов и поз), не сопровождается распространением эффекта на все поведение больных. Не происходит увязки с общими когнитивными схемами, координирующими поведение, включая правильное распознавание значения отдельных его элементов в социальном контексте, взаимодействие с другими элементами, учет их роли в достижении цели общения. Эмпирические исследования подтверждают, что эффект метода систематической десенситизации опосредован когнитивным

Виктор Давыдович Вид: «Психотерапия шизофрении»

58

реструктурированием {504}.

Относительно клиент-центрированной психотерапии по Rogers также можно сказать,

что ее основа (параметры поведения психотерапевта) вошла во все другие вербальные модели. Универсальная ценность соблюдения врачом этих переменных для успеха лечения подтверждена эмпирически. При установлении благодаря им оптимальных взаимоотношений врача и больного автоматически запускается процесс, в котором, опираясь на врача и видя в нем дружественное зеркало, больной перестает бояться реальности, отсекать ее и начинает воспринимать разницу между ней и своим видением ее и себя. Этому способствует правильное видение врачом больного и точная вербализация его когнитивного мира, безусловное принятие больного таким, какой он есть. Важны собственная искренность и естественность поведения врача, но в еще большей степени – акцент на самоэксплорацию больного, вербализацию только предсознательных его переживаний и только в те моменты, когда больной может прочувствовать, понять и согласиться с этим.

Эти приемы, направленные на снятие страха больного перед болезненным для него проникновением в его переживания, без сомнения, в какой-то мере достигают своей цели. Однако они не в состоянии убрать страх полностью, эффект усилий врача остается зависимым от него и уровня мотивации больного к лечению. Последней же далеко не всегда удается достигнуть врачу даже при искусном выполнении параметров С. Rogers, о чем свидетельствует его собственный клинический опыт. Это обстоятельство резко сужает показания к изолированному использованию метода до круга высокомотивированных и хорошо вербализующих пациентов.

Сторонники концепции Rogers настаивают на достаточности для успеха терапии соблюдения параметров психотерапевта при условии, если они будут использоваться в полном наборе, с полным объемом выполнения каждого, постоянно, гибко, и чтобы больной это с гарантией адекватно воспринимал. Доказать существование границ возможностей клиент-центрированной модели можно лишь показав, что все эти требования врачом были выполнены, что в принципе невозможно. Таким образом, в реальной клинической практике набора параметров поведения психотерапевта, предложенного Rogers, оказывается недостаточно прежде всего потому, что в нем отсутствуют приемы, дающие возможность более активного доступа к когнитивному реструктурированию психики пациента.

Приемы реструктурирования когниций составляют основу модели когнитивной терапии. Общие рекомендации врачу – с учетом когнитивных особенностей больного использовать приемы, облегчающие усвоение им информации: стремиться к отсутствию отвлекающих факторов, к интенсивной, отчетливой подаче небольшой по объему информации {505, 506}; упрощать, конкретизировать, структурировать высказывания, повышать их наглядность, по возможности повторять и уточнять их, избегая абстрактных формулировок. Разработано много методик целенаправленного воздействия на отдельные когнитивные функции больных – запоминание, апперцепция (от лат. perceptio – восприятие), выделение сути, целенаправленность внимания и др.

Однако о когнитивной терапии как о модели стало возможным говорить лишь после появления работ A. Beck и его школы. Первоначально модель ориентировалась на терапию депрессивных состояний, но в последнее время появились модификации, адаптированные к задачам терапии шизофрении. Заслугой A. Beck является привлечение внимания к тому, что когнитивные нарушения определяются не дефицитом отдельных разрозненных когнитивных функций, а содержанием их устойчивого влияния друг на друга.

В ходе заболевания в ответ на действие социальных стрессоров формируются индивидуальные когнитивные реакции на них – мысли, которые при повторных действиях стрессоров автоматизируются, ложатся в основу устойчивых когнитивных структур – дисфункциональных схем, искажающих такие существенные функции, как самооценка, социальная перцепция и др., и отрицательно воздействующих на эмоциональное реагирование. Повторные действия стрессоров приводят, таким образом, не к появлению какой-то одной мысли, а к активированию комплексных когнитивных схем, взаимоувязанных с важнейшими личностными характеристиками, не всегда прямо содержательно связанных с действующим стрессором и адекватных ему, не всегда осознаваемых больным, но всегда ведущих к

Виктор Давыдович Вид: «Психотерапия шизофрении»

59

ухудшению его эмоционального самочувствия и сенсибилизирующих к последующим действиям стрессора.

В рамках когнитивной модели систематически используют приемы, имеющие целью разорвать этот порочный круг. Больного обучают навыку своевременного распознавания действия стрессоров, индикатором которого служит возникающая негативная эмоция. Больному предлагают письменно фиксировать автоматическую мысль, предшествовавшую возникшей эмоции. Последнее не всегда удается сразу, поскольку дисфункциональные мысли больным не всегда осознаются. Дальнейшим этапом является анализ содержания автоматических мыслей в их соотнесении с ситуацией действительности, цель которого – выявить типичные когнитивные ошибки, искажающие восприятие реальности или оценку ее и дать рациональный, нормативный ответ.

Восстановление объективного видения пациентом действительности, как правило, сопровождается положительными изменениями эмоционального состояния. Больному предлагают фиксировать его видение действительности в так называемом графике субъективного дискомфорта. Дискомфорт больной оценивает в субъективных условных единицах от 0 до 100 и фиксирует графически для каждого эпизода в трех точках – до действия стрессора, на максимуме выраженности негативной эмоции и после идентификации когнитивной ошибки, способствовавшей появлению эмоциональной реакции. Такой график позволяет больному увидеть, что дискомфорт имеет связь с социальными стрессорами и очерчен во времени, то есть доступен контролю извне.

Освоение больным навыка идентификации стрессора, генерируемых им автоматических мыслей и заключенных в них когнитивных ошибок рассматривают как существенный успех терапии, так как систематическое выявление таких ошибок post factum снижает вероятность последующего их возникновения, способствуя деавтоматизации дисфункциональных мыслей.

Дальнейшее общее направление терапии: от частных и внешних проявлений – к обобщенным схемам, от конкретных ситуаций и отдельных мыслей – к выявлению стержневых когнитивных дефектов, к которым они приводят, к анализу нарушений самооценки и т. д. и, наконец, к формулированию обобщенных рекомендаций по устранению этих нарушений. Общая позиция врача в этом случае: охватывая хаотичную когнитивную структуру больного и объясняя механизмы ее функционирования, предоставлять ему образцы адекватного когнитивного функционирования, которыми тот сможет в дальнейшем пользоваться самостоятельно. Тактика врача должна гибко адаптироваться к особенностям коррекции специфических вариантов когнитивных нарушений.

Так, например, при неправомерной экстернализации или интернализации вины используют технику так называемой реатрибуции вины, целью которой является не освободить больного полностью от всякой ответственности и, тем более, не обвинить его самого во всем случившемся, а помочь увидеть все множество внешних и внутренних факторов, соучаствующих в формировании данной дисфункциональной схемы. Обычная последовательность приемов при этом: 1) проверка субъективных аргументов обвинения; 2) введение социальных нормативов атрибуции вины; 3) демонстрация неправомерности 100% атрибуции вины одному фактору.

Другой пример – коррекция завышенного уровня притязаний. Оптимальная последовательность приемов в этой ситуации: 1) вербализация притязаний (желаемое поведение свое и окружающих, его интенсивность, количество ситуаций и т. д.), коррекция элементов нереалистичности, несоответствия социальным нормативам; 2) визуализация субъективно угрожающих последствий неудовлетворения притязаний; 3) воспроизведение в реальной обстановке ситуации с неудовлетворением притязаний, демонстрация субъективно завышенного восприятия угрозы; 4) ревизия предсказаний последствий неудовлетворения притязаний на основе результатов проведенного эксперимента.

Целостное видение больного – главная предпосылка успеха когнитивной терапии. Сомнительна практическая ценность изолированной коррекции единичных, так называемых молекулярных когнитивных параметров вне видения общего поля психосоциальных расстройств, ведение больного с использованием «рецептурного справочника» {507} отдельных приемов когнитивной терапии. Успех ее еще более зависит от точности диагностики природы